糖尿病酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)前言2008年的世界糖尿病日主題“兒童與青少年糖尿病”。兒童糖尿病以1型糖尿病為主,我國(guó)是世界上1型糖尿病發(fā)病率低的國(guó)家,但由于人口基數(shù)大,故1型糖尿病的病人的絕對(duì)數(shù)并不少,全國(guó)約100萬(wàn)患者,糖尿病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界公共衛(wèi)生問(wèn)題.第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1型糖尿病有自發(fā)DKA(酮癥酸中毒)的傾向,而且經(jīng)常以首診.西方國(guó)家1995年有流行病學(xué)資料表明每1000個(gè)糖尿病入院患者中有4.6-8例第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒定義由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行資料每年1-DM的DKA發(fā)病率約3-4%大于64歲的患者，死亡率達(dá)20%發(fā)達(dá)國(guó)家總體死亡率約2-10%年輕人的死亡率約2-4%第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸↑+＜病理生理＞

受抑制第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的嚴(yán)重程度酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度PH＜7.3或碳酸氫根＜15mmol/L；中度PH＜7.2或碳酸氫根<10mmol/L；重度PH＜7.1或碳酸氫根＜5mmol/L，后者很易進(jìn)入昏迷狀態(tài)。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的誘因急性感染胃腸疾病（嘔吐，腹瀉等）創(chuàng)傷，手術(shù)胰島素不適當(dāng)?shù)臏p量或者突然中斷治療CSII使用不當(dāng)或發(fā)生故障精神應(yīng)激有時(shí)可無(wú)明顯誘因第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的發(fā)病機(jī)理激素異常胰島素水平降低（絕對(duì)或者相對(duì)）拮抗激素增加（絕對(duì)或者相對(duì)）代謝紊亂嚴(yán)重脫水電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒多臟器病變第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床癥狀三多一少癥狀加重糖尿病癥狀加重?zé)┛?、尿量增多、疲倦乏力等。?1頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸改變呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時(shí)呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天神志改變神志狀態(tài)有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天脫水癥狀脫水量超過(guò)體重5％時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天特殊表現(xiàn)

廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥。可因脫水而出現(xiàn)屈光不正第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高：多數(shù)在16.7～27.8mmol／l，有時(shí)高達(dá)33．3～55．5mmol／l以上，可伴有高滲性昏迷。血常規(guī)：白細(xì)胞高。血?dú)夥治觯貉狿H值＜7.35，嚴(yán)重者血PH值＜7.0；CO2結(jié)合力常＜13.38mmol／l（30容積％），嚴(yán)重者可＜898mmol／l（20容積％）；剩余堿（BE）及實(shí)際重碳酸鹽（AB）降低。尿常規(guī)：尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性。當(dāng)合并腎功障礙時(shí)，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。血酮體定性強(qiáng)陽(yáng)性。血酮測(cè)定多采用硝普鹽法，目前比較公認(rèn)的是血酮＜0.6mmol/L為正常，血酮＞5mmol/L有診斷意義。電解質(zhì)紊亂：血鈉大多＜135mmol／l，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150mmol／l，應(yīng)疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正常或偏低；當(dāng)少尿、無(wú)尿和嚴(yán)重酸中毒時(shí)，血鉀＞55mmol／l，而發(fā)生高鉀血癥；小于3mmol／l，而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀。

第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的診斷根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)，不難及時(shí)做出正確診斷。第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷注意事項(xiàng)一、血糖：未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過(guò)33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。

二、酮體：發(fā)生臨床酮癥時(shí)血酮體升高均在5－10倍以上。尿酮體測(cè)定方法簡(jiǎn)單，除嚴(yán)重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。

三、動(dòng)脈血PH值：酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及堿剩余明顯下降。如果氫離子濃度的增加超過(guò)了機(jī)體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應(yīng)堿貯備情況，不能直接反映血PH值。

第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天以上三項(xiàng)檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意。酮癥時(shí)腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過(guò)性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機(jī)體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無(wú)感染白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞也可明顯增高。第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天DKA的治療一、補(bǔ)液診斷明確后應(yīng)盡早有效的糾正脫水，在1－2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補(bǔ)液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對(duì)合并心臟病者適當(dāng)減少補(bǔ)液量和速度。開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L時(shí)可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過(guò)多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過(guò)速。

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二、胰島素對(duì)嚴(yán)重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4－6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復(fù)三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)。劑量過(guò)大，超過(guò)受體限度則不會(huì)取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過(guò)快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導(dǎo)致死亡）外，并無(wú)優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長(zhǎng)效胰島素。

第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時(shí)開始，約4~6u/小時(shí)，血糖下降速度70~110mg/小時(shí)為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、糾正電解紊亂雖然入院時(shí)血鉀多正?；蚱?，但在開始治療1－4小時(shí)后逐漸下降，應(yīng)及時(shí)在補(bǔ)液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測(cè)定和心電圖檢查監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補(bǔ)鉀（少量見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）。并應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。

血糖>13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測(cè)血鈉。血糖<13.9mmol/L時(shí)：可過(guò)渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、糾正酸堿平衡失調(diào)一般可不使用藥物，因?yàn)棰偻w為有機(jī)酸，可以經(jīng)代謝而消失。②由于二氧化碳比碳酸氫根易于通過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，故輸入碳酸氫鈉后，細(xì)胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進(jìn)一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對(duì)氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動(dòng)脈血PH＜7.1時(shí)，即酸中毒直接危及生命時(shí)，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應(yīng)停止。禁用乳酸鈉。

第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、抗生素：感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。

六、對(duì)癥處理及消除誘因。

七、其他

如血漿置換、血液透析等，僅限于嚴(yán)重病人，尤其伴較嚴(yán)重腎功衰竭者。第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

（1）心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥。

（2）腦水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率頗高，必須隨時(shí)警惕。

（3）急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。

第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（4）嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后。

（5）彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：由于敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等，以致并發(fā)

本癥。

（6）糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮癥酸中，毒可伴發(fā)此二癥。

（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。

第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒經(jīng)治療后可能出現(xiàn)的問(wèn)題

（1）糖尿病團(tuán)癥酸中毒患者經(jīng)治療后可出現(xiàn)持續(xù)酮尿，一般在24小時(shí)內(nèi)尿酮可消除。但在數(shù)日內(nèi)仍常間歇有少量至中等量的尿酮體出現(xiàn)，夜間比白天更多見(jiàn)。在睡覺(jué)前加用小量胰島素，并加用高蛋白、低糖飲食數(shù)日后，酮尿即可消失。

（2）有的患者經(jīng)治療后，全身酸中毒雖然減輕，但發(fā)生輕度呼吸性堿中毒，出現(xiàn)持續(xù)過(guò)

度呼吸癥狀，一般不需處理，可自行好轉(zhuǎn)。

第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（3）偶有患者在治療后1個(gè)月左右，每日需要300單位以上的胰島素方能控制病情，表現(xiàn)

為對(duì)胰島素抵抗（該類患者可能先有胰島素抵抗，而后發(fā)生酸中毒）。

（4）偶有患者治療后出現(xiàn)肝臟腫大、肝區(qū)壓痛，甚至門脈壓增高而發(fā)生腹水，可能與肝

糖原貯積量大、肝細(xì)胞擬脹有關(guān)。這種情況是自限性的，幾周后即可恢復(fù)正常。

（5）由于晶體的改變，出現(xiàn)遠(yuǎn)視或近視，使視力在1～2周內(nèi)視物不清。

第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（6）仍有患者在治療后1周左右踝部水腫，這可能是由于失水、失鈉后，在恢復(fù)過(guò)程中

過(guò)多地補(bǔ)充而致水、鈉儲(chǔ)留的結(jié)果。

（7）糖尿病酮癥酸中毒治療后周圍神經(jīng)炎和自主神經(jīng)炎可出現(xiàn)或加重。第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)后

平均死亡率約為1－15％，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括①年齡：超過(guò)50歲者預(yù)后差。②昏迷較深，時(shí)間長(zhǎng)的預(yù)后差。③血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者預(yù)后不良。④有嚴(yán)重低血壓者死亡率高。⑤伴有其其嚴(yán)重合并癥如感、心肌梗塞、腦血管病者預(yù)后不良。

第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血糖高滲狀態(tài)

是由于應(yīng)激情況性體內(nèi)胰島素相對(duì)不足，而胰島素反調(diào)節(jié)激素增加及肝糖釋放導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。見(jiàn)于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率較高。第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因本病多見(jiàn)于老年人，有輕型糖尿病或糖耐量減低者，在下列因素存在時(shí)易誘發(fā)：嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)如急性感染、急性心梗、腦血管病、急性胰腺炎、尿毒癥、燒傷、顱腦手術(shù)等。噻嗪類藥物、甘露醇、山梨醇、高滲糖及含鈉液以及腹膜透析等可能加重高滲狀態(tài)。糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑，苯妥英鈉，二氮嗪，西咪替丁等可能導(dǎo)致胰島素抵抗而誘發(fā)。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘因各種急性感染、劇烈嘔吐及腹瀉、急性心肌梗死、腦血管病、急性胰腺炎、腦外傷、燒傷、顱腦手術(shù)以及利尿劑、腹膜透析及輸入過(guò)多葡萄糖液。第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

起病緩慢漸進(jìn)：早期口渴、多尿、乏力，食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。

高滲脫水癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無(wú)尿。

神經(jīng)精神癥狀：有不同程度的意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺(jué)，失語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀?？捎猩现执笳痤?、局限性癲癇發(fā)作、一過(guò)性偏癱、膝反射亢進(jìn)或消失，錐體束征可呈陽(yáng)性反應(yīng)。第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.血糖常>33.6mmol/L（600mm/dl），尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。2.血酮體正?；蜉p度升高，尿酮陰性或弱陽(yáng)性。3.電解質(zhì)血鈉>150mmol/L，血鉀：正?；蚪档?。4.血漿滲透壓>330mO