腎上腺占位切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

關(guān)于腎上腺占位切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃查房目的了解腹腔鏡左腎上腺占位切除術(shù)術(shù)術(shù)前術(shù)后的護(hù)理要求，引流管的護(hù)理，并發(fā)癥的護(hù)理及觀察。使護(hù)理措施落實(shí)到位，讓患者得到有效的護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

概述

腎上腺腫瘤腎上腺是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官，因?yàn)槠湮恢门c腎臟關(guān)系密切，手術(shù)處理在傳統(tǒng)上有泌尿外科負(fù)責(zé)。腎上腺腫瘤主要分為功能性和非功能性兩大類，前者系指瘤體具有內(nèi)分泌功能。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，會(huì)引起內(nèi)分泌功能變異者稱為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤。第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

解剖位置

人體腎上腺左、右各一，位于腹膜后，其下外側(cè)則與兩側(cè)腎的上內(nèi)側(cè)緊密貼近。腎上腺與腎均被包裹在兩側(cè)腎周圍筋膜內(nèi)。腎上腺的形狀大小乍看起來酷似成年人微屈的末指，其頭、體、尾三部也如末指從批根到指指尖般模樣，但若仔細(xì)解部分辨，則右腎上腺為三角形，左腎上腺為半月形，前者跨騎在右腎上極內(nèi)側(cè)，后者則懸垂在左腎上極內(nèi)側(cè)，其長(zhǎng)、寬、厚分別為4.0厘米~6.0厘米,2.0厘米~3.0厘米和0.3厘米~0.6厘米。正常腎上腺重量約4.0~5.0克。第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腎上腺本身體積雖然很小，但它生長(zhǎng)的腫瘤體積則差別很大，通常將直徑3cm以下者稱為小瘤，最小的不到1cm，大者可達(dá)十余到30厘米。腫瘤的形狀可如豆粒、桃李、蘋果、哈密瓜、兒枕等。腫瘤的分類方面可按其性質(zhì)分為良性腫瘤或惡性腫瘤；非功能性腫瘤或工功能性腫瘤；皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)腫瘤、間質(zhì)瘤或轉(zhuǎn)移瘤等，并按瘤細(xì)胞的特點(diǎn)將腫瘤命名。第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

原發(fā)性醛固酮增多癥血壓逐漸升高，降壓效果不佳，并有低血鉀和堿中毒表現(xiàn)（肌肉無力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痙攣等）。第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病因和病理

醛固酮瘤最多見，多為一側(cè)腺瘤直徑1－2CM，患者血漿醛固酮濃度與ACTH的晝夜節(jié)律平行，而對(duì)血漿腎素的變化五明顯反應(yīng)。少數(shù)對(duì)站立位所致腎素升高呈醛固酮增高，稱為腎素反應(yīng)性腺瘤第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病理生理

儲(chǔ)鈉、排鉀，細(xì)胞外液擴(kuò)張，血容量增多血管對(duì)NE的反應(yīng)性增強(qiáng)排鈉系統(tǒng)激活，近曲小管鈉重吸收減少，心鈉肽分泌增多——鹽皮質(zhì)激素的“脫逸”現(xiàn)象大量失鉀引起神精、肌肉、心臟、腎臟功能障礙低鉀堿中毒，游離鈣減少，尿鎂排出增多，可出現(xiàn)肢端麻木，手足搐搦第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)

高血壓神精、肌肉功能障礙

肌無力、周期性癱瘓

肢端麻木，手足搐搦腎臟

濃縮功能減退，多尿，夜尿多，口渴多飲

易并發(fā)尿路感染

尿蛋白增多，少數(shù)發(fā)生腎衰竭心臟表現(xiàn)ECG低鉀表現(xiàn)

心律失常第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療手術(shù)治療為醛固酮瘤的根治方法第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病人的基本情況姓名：江秀芳籍貫：江蘇海安性別：女入院時(shí)間2013-06-28年齡：44歲病史陳述者：本人婚姻狀況：已婚可靠程度：可靠與07-17號(hào)轉(zhuǎn)入我科第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

主訴：反復(fù)頭痛，頭暈四年加重惡心三天?，F(xiàn)病史：患者四年開始反復(fù)出現(xiàn)頭痛，頭暈癥狀，多于疲勞或情緒緊張時(shí)出現(xiàn)，休息后緩解已多次測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓升高最高270/150，間斷服用北京降壓0號(hào)，未定期測(cè)血壓。既往史：既往有慢性胃炎病史，否認(rèn)肝炎、傷寒、結(jié)核等急慢性傳染病，無心臟病、高血壓，糖尿病病史，無手術(shù)外傷、輸血史。家族史：家族中無類似疾病，否認(rèn)有傳染病及遺傳病史過敏史：無食物及藥物過敏史第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.飲食：食欲可2.睡眠：睡眠可3.排泄：每天大便一次，排尿正常4.自理與保?。荷钭岳恚匠o預(yù)防保健措施第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體格檢查體溫：36.2℃脈搏68次/分呼吸：18次/分血壓：270/160mmHg第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

入科后治療及護(hù)理

一級(jí)

低鹽低脂飲食

自備藥可樂定75毫克美托洛爾6.25毫克螺內(nèi)酯40毫克

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?？茩z查心電圖示左心室肥厚及勞損。腎功能尿素87,4肌酐159.7血電解質(zhì)血鉀2.14CT左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，左側(cè)腦室旁缺血性改變心包積液尿常規(guī)尿蛋白3+，隱血弱陽(yáng)性第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

LOGO術(shù)后基本資料2013-07-1713:30在全麻下行腹腔鏡左腎上腺占位切除術(shù)，于15:50返回病房，術(shù)后予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧尿管留置，負(fù)壓球引流，心電監(jiān)護(hù)等處理第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者病情----------制定護(hù)理計(jì)劃第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)前護(hù)理診斷1.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后及環(huán)境改變有關(guān)2.術(shù)前知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)疾病及手術(shù)前護(hù)理知識(shí)3.有受傷的危險(xiǎn)與高血壓低鉀有關(guān)第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理措施第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

焦慮

1向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生護(hù)士，消除患者的陌生感，增強(qiáng)患者信任和安全感。

2耐心傾聽患者主訴，及時(shí)解答疑惑，盡量滿足患者的合理需要。減輕患者緊張恐懼的心理。

3耐心的向患者做疾病的健康指導(dǎo)。

4記錄和觀察患者尿液的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。

5指導(dǎo)患者家屬陪伴左右，提供有效的家庭支持，

6向患者講解同種疾病成功的例子，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

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術(shù)前知識(shí)缺乏1向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、麻醉方式、手術(shù)部位、手術(shù)方式及配合方法。

2術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。

3講解備皮、術(shù)前晚灌腸的重要意義及配合方式，讓其理解并配合。

4指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒，保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠。

5練習(xí)床上排便，深呼吸及有效咳嗽。6術(shù)前低鈉飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備，待血鉀正常，血壓下降后手術(shù)。

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有受傷的危險(xiǎn)

1、給病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。

2、囑病人臥床休息，抬高床位，避免勞累、情緒激動(dòng)。

3、改變體位時(shí)要緩慢，從臥位至站立前先坐一會(huì)兒。

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓、治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)。5、囑病人頭暈，視物模糊時(shí)立即就地休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴。6、預(yù)防直立性低血壓：告知病人避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，改變體位宜緩慢，避免用過熱的水洗澡。7高蛋白低鈉高鉀的飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鉀片。8如出現(xiàn)呼吸道不適感的，警惕是否有呼吸肌無力麻痹;觀察大小便，記錄好出入量第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

術(shù)后護(hù)理診斷1舒適的改變與術(shù)后強(qiáng)迫體位及留置各管道有關(guān)

2潛在并發(fā)癥：

感染腎上腺危象3術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏

第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理措施第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

舒適度的改變1向患者講解各種引流管留置的目的、注意事項(xiàng)、放置期間不適的感受，使其自覺配合。2經(jīng)常巡視病房，及時(shí)傾聽患者的主訴，如不適時(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥物的應(yīng)用，并觀察藥效及副作用，做好護(hù)理記錄。3.妥善固定各種引流管，避免受壓、脫落，及時(shí)擠捏。4.向患者及家屬講解吸氧，心電監(jiān)護(hù)的注意事項(xiàng)及重要性。定時(shí)測(cè)量血壓，及時(shí)匯報(bào)必要時(shí)遵醫(yī)囑與硝酸甘油應(yīng)用，注意觀察穿刺部位皮膚并向其講解輸液埲的注意事項(xiàng)。5.提供安靜舒適的環(huán)境，以利于患者休息。第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天

潛在并發(fā)癥

1麻醉未清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)密觀察神志面色，生命體征特別是血壓的變化，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，有異常及時(shí)匯報(bào)。2輸液管保持通暢，深靜脈留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚3每日認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理保持床單元清潔、干燥；遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用抗生素；4觀察切口敷料滲血滲液情況，發(fā)現(xiàn)潮濕及時(shí)更換準(zhǔn)確記錄尿量及尿液的色、澤、性狀

5定時(shí)為患者翻身拍背協(xié)助排痰，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。6觀察患者有無腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀必要時(shí)遵醫(yī)囑適量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

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術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏

1指導(dǎo)患者注意安全，減少障礙物，防止跌倒，切記遠(yuǎn)行，家屬應(yīng)多關(guān)心照顧患者，以防意外發(fā)生，特別是心理支持尤為重要。

2如出現(xiàn)頭痛頭暈心慌惡心等癥狀應(yīng)尊醫(yī)囑用藥，必要時(shí)到醫(yī)院就診。

3肛門排氣后，開始進(jìn)食易消化，富含維生素營(yíng)養(yǎng)均勻的飲食。

4術(shù)后定期隨訪復(fù)查B超，血醛固酮，腎功能情況以觀察其病情變化。

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腎上腺腫瘤影像診斷新進(jìn)展

腎上腺腫瘤比較復(fù)雜，可發(fā)生在皮質(zhì)及髓質(zhì)。由于原發(fā)部位不同，部分病人有內(nèi)分泌異常，其臨床表現(xiàn)多種多樣。既往傳統(tǒng)X線診斷對(duì)個(gè)別病例可發(fā)現(xiàn)腫瘤，但定性有困難。CT、MRI問世以來，發(fā)現(xiàn)率增高，有的可以定性。由于腎上腺腺瘤組織細(xì)胞胞漿內(nèi)富于類脂質(zhì)（lipid），近年平掃CT值的測(cè)定對(duì)本病的診斷價(jià)值取得成效，對(duì)鑒別腺瘤及非腺瘤獲得進(jìn)展。對(duì)CT定性診斷有困難的病例用MR化學(xué)位移反相位成像進(jìn)行診斷也逐步使用。因意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺腫瘤，所謂腎上腺意外瘤（adrenalincidentaloma）的定性診斷是很重要的。如為較小的無功能腺瘤可采用臨床觀察不必進(jìn)行手術(shù)，因冒手術(shù)危險(xiǎn)勉強(qiáng)手術(shù)，有時(shí)會(huì)得不償失。如能確診為腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，可避免對(duì)其原發(fā)腫瘤進(jìn)行不必要的手術(shù)。對(duì)較大的腫瘤，如系腎上腺惡性腫瘤或腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。CT、MR在我國(guó)已逐步普及，及時(shí)提高、推廣腎上腺腫瘤診斷水平很是必要。第33頁(yè),共35頁(yè)，202