醫(yī)療質(zhì)量整改措施

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7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況通報(bào)及整改措施

今日，汪有強(qiáng)副院長，醫(yī)務(wù)科陳碧瓊科長，門診部主任董維芳及內(nèi)科、外科、婦科主任一行對全院近期醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，此次檢查的重點(diǎn)內(nèi)容有以下幾點(diǎn)：

一、核心制度的落實(shí)狀況

1.首診負(fù)責(zé)制各科執(zhí)行較好，無因首診不負(fù)責(zé)或推諉病人現(xiàn)象發(fā)生，無病員投訴。

2.三級(jí)醫(yī)師查房狀況，對內(nèi)外婦科每位醫(yī)生隨即抽查2份住院運(yùn)行病歷檢查，認(rèn)為均根據(jù)規(guī)定時(shí)間進(jìn)行了三級(jí)醫(yī)師查房，并且有上級(jí)醫(yī)師的審核，修正及簽名。

3.疑難病例爭論：檢查各科內(nèi)入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)覺可能導(dǎo)致診療方案的重大轉(zhuǎn)變；病情簡單疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)覺的罕見疾病，病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必需爭論的病例都進(jìn)行了爭論，會(huì)診記錄較完善。

4.危重病人搶救制度：各科執(zhí)行較好，搶救準(zhǔn)時(shí)有效、記錄完善。

5.會(huì)診制度：科室會(huì)診，科間會(huì)診，主題明確、到位、準(zhǔn)時(shí)，記錄完善。

6.術(shù)前爭論：擇期手術(shù)，特別手術(shù)都進(jìn)行了術(shù)前爭論，麻醉醫(yī)師親自對病人術(shù)前評估檢查，各項(xiàng)記錄完善。

7.每例手術(shù)病人，在實(shí)施麻醉前，隨臺(tái)手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三者共同逐項(xiàng)進(jìn)行手術(shù)前平安核查，核查記錄真實(shí)、無缺項(xiàng)并保存病歷中。

8.各級(jí)醫(yī)師都能根據(jù)本院手術(shù)申請審批，手術(shù)分級(jí)管理、分級(jí)授權(quán)履職。

9.分級(jí)護(hù)理符合規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑精確?????準(zhǔn)時(shí)。

10.各科有交接班記錄本，做到新入院病人、危重病人、手術(shù)病人、老年病人均床旁交接班。

11.臨床用血指征把握合理，輸血相關(guān)資料保存完善，送檢交叉配血、取血、各個(gè)環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。

12.每月對門、急診病歷抽查及內(nèi)外婦科每位住院醫(yī)生隨機(jī)抽查兩份住院運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控評分，甲級(jí)病歷達(dá)90%以上。

二、本月醫(yī)療質(zhì)量診療指標(biāo)完成狀況：

1.該月門診總?cè)舜?726人（其中外科350人，五官科90人，男科170人，肛腸科30人，內(nèi)科440人，風(fēng)濕科60人，肝病科150人，婦科852人，人流科339人，不孕科170人，急診科400人，乳腺科92人）

2.住院患者出院狀況：該月共出院279人，平均住院天數(shù)16.6人，（內(nèi)科50人，外科11人，婦科140人，五官科18人，康復(fù)科59人，肛腸科14人，泌尿外科23人）

3.診斷符合率：門診診斷與住院診斷符合率96.2%，入院與出院診斷符合率99.2%。

手術(shù)臺(tái)數(shù)：手術(shù)前和手術(shù)后診斷符合率100%，住院三日確診率99%，院感染率0.36，死亡數(shù)2例，占0.68%。

4.病歷回歸：各科72小時(shí)住院病歷回歸率70%，病案終末質(zhì)控。住院病

歷首頁信息填寫正確率達(dá)98%以上。

5.本月無嚴(yán)峻差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛發(fā)生。

三、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：

1.對“非方案再手術(shù)”的監(jiān)控工作，本月全院無1例非方案再次手術(shù)患者。

2.本月超過30天住院患者共9例報(bào)醫(yī)務(wù)科，并依據(jù)其緣由進(jìn)行分析、評價(jià)、匯總。

如：病案號(hào)2979，Ⅱ型糖尿病、腦梗塞、冠心病、住院118天。

病案號(hào)2983，升結(jié)腸惡性腫瘤、失血貧血、冠心病、住院225天。病案號(hào)2985，肝硬化、乙型肝炎、原發(fā)性肝癌、住院71天。

病案號(hào)2988，肝昏迷、乙肝、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、住院48天。病案號(hào)2989，慢性肺源性心臟病、Ⅱ型糖尿病、住院79天。

病案號(hào)2991，慢性支氣管急性發(fā)作、慢性胃炎急性發(fā)作、住院33天。病案號(hào)2999，焦慮癥、腦萎縮、腦梗塞、住院101天。

病案號(hào)3006，原發(fā)性肝癌、二型糖尿病、甲亢、腦梗塞、住院34天。病案號(hào)3007，腦梗塞、慢性胃炎急性發(fā)作、住院39天。

經(jīng)過分析評價(jià)：認(rèn)為超30天住院日的主要緣由為重?；颊吣挲g較大，平均年齡為65歲，病情反復(fù)，且合并多個(gè)重要器官，多功能疾病、治療顯效較慢，加之患者年老體衰、免疫功能下降、故治療時(shí)間長，不存在過度診療現(xiàn)象。

四、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查狀況：

1.對檢驗(yàn)科、特檢科、放射科、進(jìn)行檢查，認(rèn)為危險(xiǎn)值報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、精確?????、記錄完善。

2.開展的輔檢項(xiàng)目，基本能滿意臨床工作診治需求，輔檢報(bào)告結(jié)果，能給臨床醫(yī)生供應(yīng)肯定的參考數(shù)據(jù)和診斷依據(jù)。

3.保證臨床用血的平安、準(zhǔn)時(shí)、配血精確?????率達(dá)100%。

4.藥劑科能夠較好的為臨床用藥供應(yīng)服務(wù)滿意需求。

五、存在的問題

（一）門診病歷質(zhì)量問題：

1.門診病歷書寫存在的問題，體格檢查填寫不全，個(gè)別創(chuàng)傷性操作手術(shù)記錄填寫不完整，如：人工流產(chǎn)手術(shù)，吸管選擇的大小，負(fù)壓吸引多少mmHg，無記錄，觀看病人醫(yī)囑中藥品用縮寫的字母代替。如：克林霉素、替硝唑。

2.門診留觀患者，病程記錄不規(guī)范，輔檢報(bào)告收集不全，個(gè)別病歷未按時(shí)歸檔。

3.急診病歷管理各項(xiàng)登記有待完善、急診處方、個(gè)別醫(yī)生書寫潦草，字跡不易辨認(rèn)。

4.該月未按要求進(jìn)行三基考試。

（二）住院病歷質(zhì)量問題

1.抽查內(nèi)、外、婦科病歷數(shù)份，共性問題病程記錄成流水賬、簡潔、患者消失發(fā)熱、特別狀況未作記錄，也未作緣由分析，如：病案號(hào)13810，該患者

以冠心病、高血壓入院，患者心臟安放支架，查體檢查記錄中，無心臟特別狀況記錄，病案號(hào)14588，查體檢查記錄前后沖突，病案號(hào)14795，重要檢查結(jié)果病歷上無記錄，執(zhí)行醫(yī)囑未簽名。病案號(hào)14775，化驗(yàn)單涂改，欠干凈。

2.少數(shù)醫(yī)師對激素藥物，分級(jí)管理制度，以及血液制品使用不夠規(guī)范，不熟識(shí)，使用指征把握過寬。

3.抗菌素使用率達(dá)70%左右，合理選擇用藥有待加強(qiáng)。

整改措施：

1.加強(qiáng)三基理論學(xué)問學(xué)習(xí)，針對工作中的薄弱環(huán)節(jié)，院部和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行不定期的培訓(xùn)指導(dǎo)，如：抗生素的合理應(yīng)用，激素藥物的使用分類管理，使用指征、留意事項(xiàng)等。

2.堅(jiān)持對住院運(yùn)行病歷質(zhì)量的檢查、指導(dǎo)、對患者的檢查治療用藥進(jìn)行三合理的評價(jià)，加強(qiáng)與科主任的溝通，對存在問題以書面形式反饋科室，科主任、做出相應(yīng)的整改意見