腸息肉切除術(shù)護(hù)理常規(guī)及記錄表

腸息肉切除術(shù)護(hù)理常規(guī)一、護(hù)理評(píng)估【術(shù)前】1、評(píng)估患者的生命體征，詢問病史，了解有無過敏史，女性患者了解月經(jīng)史。2、評(píng)估患者的心理狀況。3、患者的心肺功能，檢測血常規(guī)、出凝血時(shí)間、乙肝表面抗原和抗丙肝抗體，了解有無手術(shù)禁忌癥，能否進(jìn)入臨床路徑。4、觀察患者的胃腸道反應(yīng)，評(píng)估患者的肛門情況及腸道清潔度?！拘g(shù)后】1、嚴(yán)密觀察患者的生命體征。2、評(píng)估患者生理舒適度。3、及時(shí)評(píng)估患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。（1）出血患者有無黑便、便血等癥狀，有無生命體征的變化。（2）穿孔注意腹痛、腹部體征、生命體征和患者神志的變化。二、護(hù)理措施【術(shù)前】（1）向患者解釋治療的目的、方法、注意事項(xiàng)及并發(fā)癥，做好心理護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得配合，核實(shí)患者或家屬是否簽署內(nèi)鏡治療同意書。（2）完善血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、心電圖檢查等常規(guī)檢查。（3）術(shù)前兩天進(jìn)少渣半流質(zhì)，術(shù)前—天進(jìn)流食，手術(shù)當(dāng)日禁食。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。根據(jù)預(yù)約單上腸鏡檢查的時(shí)間，指導(dǎo)患者按時(shí)間正確服用瀉藥。上午檢查者服用瀉藥的時(shí)間為：前一日19:00、當(dāng)日5：00;下午檢查者服用瀉藥時(shí)間為當(dāng)日5:00、8:00?？诜?0%甘露醇500毫升（腸道治療者禁用）或口服合爽（復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散劑）1000毫升，并注意觀察患者的排便情況，根據(jù)大便的情況評(píng)估患者的腸道清潔度，如效果不滿意，及時(shí)行清潔灌腸，直至排出的大便為清水樣。（5）合爽（復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散劑）的配制及服用方法：將合爽（復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散劑）一包放入專用紙杯中，加溫水至1000毫升刻度，充分溶解，一小時(shí)內(nèi)服完?！拘g(shù)后】1、禁食24小時(shí)。2、臥床休息24小時(shí)，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止術(shù)后出血。3、保持大便通暢，觀察大便的顏色、性狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。4、密切觀察患者的生命體征、腹部體征，聽取患者的主訴，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。三、健康指導(dǎo)要點(diǎn)1、指導(dǎo)術(shù)前禁食12小時(shí)，術(shù)后常規(guī)臥床休息、禁食水24小時(shí)，若無異常，可從流食逐步過渡到營養(yǎng)豐富、易消化的少渣飲食。2、若患者腹脹明顯，可用熱水袋熱敷或按摩腹部，促進(jìn)腸道氣體排出。保持大便通暢。3、指導(dǎo)3個(gè)月后復(fù)查腸鏡。四、注意事項(xiàng)1、禁用甘露醇作腸道準(zhǔn)備工作，服用合爽時(shí)，指導(dǎo)患者來回走動(dòng)并輕揉腹部，以縮短排泄時(shí)間，減輕腹脹。2、術(shù)后2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。3、術(shù)后如患者出現(xiàn)心慌、氣短、面色蒼白、血壓下降、脈搏加快時(shí)，應(yīng)考慮有出血、穿孔情況。如發(fā)生腸穿孔，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療。五、護(hù)理記錄單記錄書寫規(guī)范1）病重（病危）患者護(hù)理記錄至少每天記錄一次，病情變化以及護(hù)理措施和效果變化隨時(shí)記錄，病情應(yīng)為護(hù)理所能觀察的癥狀、體征的動(dòng)態(tài)變化。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2）非病重（病危）患者護(hù)理記錄按要求書寫，項(xiàng)目包含日期、時(shí)間、觀察記錄內(nèi)容、護(hù)士簽名，分列顯示?？蓪?duì)護(hù)理所能觀察的癥狀、體征、護(hù)理措施和效果記錄，要求簡潔、規(guī)范。3）護(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)。①監(jiān)護(hù)室病重（病危）患者護(hù)理記錄表格內(nèi)容至少包含監(jiān)測指標(biāo)、出入量、用藥執(zhí)行、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施和效果。監(jiān)測指標(biāo)至少包含生命體征、瞳孔、意識(shí)、儀器參數(shù)；出入量應(yīng)包含每個(gè)入出途徑的詳細(xì)記錄；用藥執(zhí)行寫明藥物名稱、劑量。②手術(shù)患者要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，包括患者麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病區(qū)時(shí)間，傷口出血情況、各種管路情況及引流液的性質(zhì)量等。手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后按要求書寫交接記錄，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。③已有壓力性損傷的患者應(yīng)記錄損傷部位、分期及大?。ㄩL×寬×深）、滲出液情況、處理措施及轉(zhuǎn)歸。④執(zhí)行輸血醫(yī)囑后記錄輸血過程、輸血種類、數(shù)量以及有無輸血反應(yīng)。⑤因疾病或治療而出現(xiàn)某種癥狀時(shí)，記錄患者主訴、臨床表現(xiàn)、處置及護(hù)理措施，觀察效果并記錄。4）搶救患者隨時(shí)記錄病情變化，因搶救未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5）及時(shí)打印重病護(hù)理記錄并簽名。護(hù)理查房記錄時(shí)間地點(diǎn)主持人查房類型業(yè)務(wù)□管理□教學(xué)□主題主查人患者姓名