醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄科室：年度：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅愛華護(hù)士長、董粉英副主任醫(yī)師質(zhì)控員：陳紹鋒主任（兼）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。董粉英副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。羅愛華護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2012年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)〈特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實(shí)情況；2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o(hù)理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：病歷書寫二月份：三級查房制度落實(shí)三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實(shí)五月份：查對制度的落實(shí)六月份：會診制度的落實(shí)七月份：知情談話制度的落實(shí)八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護(hù)理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報(bào)告十一月份；醫(yī)院感染報(bào)告十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理檢查日期2012、1、30檢查人員 陳紹鋒、主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：關(guān)春紅2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：馬志遠(yuǎn)5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)6、上級醫(yī)生查房記錄過簡責(zé)任人：關(guān)春紅7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠(yuǎn)改進(jìn)措施1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2012 年1月30日科主任簽字陳國光 2012 年1月30日

檢查日期2012、2、28,檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容三級查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：陳國光2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：陳國光3、主任查房記錄過簡 責(zé)任人：關(guān)春紅4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名責(zé)任人：陳國光改進(jìn)措施主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年2月30日科主任簽字陳國光 2009 年2月30日檢查日期2009、3、31檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：陳國光、馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年3月31日科主任簽字陳國光 2009 年3月31日

檢查日期2009、4、29,檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存1問題（包2、者姓3、醫(yī)生號、責(zé)任人:存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）、醫(yī)生有時(shí)未做到床邊交接班。在醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。括患E交接班記錄不夠具體。名、住院馬志遠(yuǎn)、關(guān)春紅改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年4月30日科主任簽字陳國光 2009 年4月30日

檢查日期2009、5、31,檢查人員陳國光、馬志遠(yuǎn)、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存1題（包2、因者姓3、病人號、責(zé)任人;存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問加床多，床號混亂，影響查對。括患、老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院簡愛華護(hù)長、護(hù)士改進(jìn)措施1、取消科室擺藥。2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日科主任簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加強(qiáng)標(biāo)識的使用，特別是碗帶。4、加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字陳國光 2009 年5月31日華主要檢查內(nèi)查對制度的落實(shí)容醫(yī)療質(zhì)量存1、科室擺藥有時(shí)未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響查對。括患者姓3、病人老、認(rèn)知功能差影響查對。名、住院號、責(zé)任人；簡愛華護(hù)長、護(hù)士存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、取消科室擺藥。改進(jìn)措施2、整理床號。3、加