腦血管疾病課件

腦血管疾病2021/10/10星期日1【學(xué)習(xí)目標(biāo)及重點(diǎn)】了解腦血管疾病的定義和分類，腦血管病的危險(xiǎn)因素及一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施了解腦血管的解剖特點(diǎn)和腦部的血液供應(yīng)情況了解腔隙性腦梗死的診斷依據(jù)掌握短暫性腦缺血發(fā)作的臨床特點(diǎn)和治療原則掌握動(dòng)脈血栓性腦梗死、腦栓塞的臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則2021/10/10星期日2第一節(jié)概述2021/10/10星期日3概念Cerebrovasculardisease,CVD

由于各種腦血管病變所引起的腦功能障礙。Stroke

指急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀至少持續(xù)24h。2021/10/10星期日4一、腦血管疾病的分類2021/10/10星期日5腦血管疾病缺血性CVD出血性CVDTIA腦梗死腦出血SAH腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死腦分水嶺梗死2021/10/10星期日6我國(guó)腦血管疾病分類（簡(jiǎn)表）

（1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議）短暫性缺血發(fā)作頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)

其他原因未明椎-基底動(dòng)脈供血不足腦卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死出血性梗死無(wú)癥狀性梗死腦血管性癡呆高血壓腦病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)血管畸形腦動(dòng)脈炎其他動(dòng)脈疾病顱內(nèi)靜脈、靜脈竇血栓形成顱外段動(dòng)靜脈疾病2021/10/10星期日7二、腦血管的解剖特點(diǎn)腦動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)與人體其他部位的血管不同。它的動(dòng)脈壁內(nèi)膜層厚，有較發(fā)達(dá)的彈力膜，中層和外層壁較薄，沒(méi)有彈力膜，因此，腦動(dòng)脈幾乎沒(méi)有搏動(dòng)，這樣可避免因血管搏動(dòng)影響腦功能；腦動(dòng)脈不像其他部位的血管那樣有靜脈同行。腦靜脈與頸靜脈之間有靜脈竇形成，它是顱內(nèi)所特有的結(jié)構(gòu)，這就構(gòu)成了腦血管病癥狀表現(xiàn)比較復(fù)雜多樣。腦動(dòng)脈細(xì)、長(zhǎng)、彎曲度大，缺乏彈性搏動(dòng)，所以它不易推動(dòng)和排除隨血液而來(lái)的栓子，易發(fā)生腦栓塞；腦血管內(nèi)膜厚、無(wú)搏動(dòng)，易導(dǎo)致膽固醇、甘油三脂等脂類物質(zhì)沉積，使血管硬化，管腔狹窄，導(dǎo)致腦血栓形成；腦動(dòng)脈壁較薄，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，容易破裂出血。如支配基底節(jié)、內(nèi)囊部位的大腦中動(dòng)脈的分支——豆紋動(dòng)脈破裂，引起的腦出血約占55%，故人稱“出血?jiǎng)用}”。2021/10/10星期日8三、腦的血液循環(huán)2021/10/10星期日9主要血管心臟：血泵主動(dòng)脈升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓降主動(dòng)脈胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈骼動(dòng)脈2021/10/10星期日10腦動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓的3條主血管：無(wú)名動(dòng)脈（頭臂干）、左頸總動(dòng)脈（CCA）、左鎖骨下動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈頭臂干左頸總動(dòng)脈2021/10/10星期日11基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈2021/10/10星期日12腦血管系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈×2前循環(huán)左頸總動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓右頸總動(dòng)脈起于頭臂干椎動(dòng)脈×2后循環(huán)起于兩側(cè)的鎖骨下動(dòng)脈2021/10/10星期日13腦血管系統(tǒng)前循環(huán)：A后循環(huán)：P下循環(huán)：I上循環(huán)：S前循環(huán)和后循環(huán)通過(guò)Willis環(huán)連接2021/10/10星期日14腦血管系統(tǒng)前循環(huán)

首先經(jīng)由頸部到達(dá)后循環(huán)

隨后經(jīng)由頸部并通過(guò)脊柱椎管到達(dá)Willis環(huán)基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸總動(dòng)脈主動(dòng)脈弓大腦中動(dòng)脈2021/10/10星期日15眼部、大腦前3/5部分腦組織包括：額、顳、頂、基底節(jié)頸內(nèi)動(dòng)脈分支:

（1）眼動(dòng)脈（2）后交通動(dòng)脈（3）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（4）大腦前A

（5）大腦中A頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈眼動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈2021/10/10星期日16大腦前動(dòng)脈皮層支2021/10/10星期日17大腦中動(dòng)脈皮層支2021/10/10星期日18大腦中動(dòng)脈深穿支2021/10/10星期日19大腦半球后2/5、丘腦、腦干和小腦包括：枕葉、顳葉的基底面、

丘腦、小腦、腦干

椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)：2021/10/10星期日20后循環(huán)：椎動(dòng)脈通過(guò)枕骨大孔入顱分出：脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈PICA（小腦后下動(dòng)脈）匯合成基底動(dòng)脈2021/10/10星期日21后循環(huán)：基底動(dòng)脈于腦橋下緣由兩側(cè)椎動(dòng)脈形成分支小腦前下動(dòng)脈（AICA）小腦上動(dòng)脈（SCA）腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈（PCA）2021/10/10星期日22變體存在多種變異2021/10/10星期日23Willis動(dòng)脈環(huán)連接前、后循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）大腦前動(dòng)脈（ACA）前交通動(dòng)脈（ACoA）后交通動(dòng)脈（PCom/PCoA）大腦后動(dòng)脈（PCA）使通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入的血液分配到大腦兩個(gè)半球的各個(gè)地方。Willis動(dòng)脈環(huán)前后額葉顳葉小腦腦的下側(cè)視圖Willis動(dòng)脈環(huán)*

1.前交通動(dòng)脈*

2.大腦前動(dòng)脈*

3.頸內(nèi)動(dòng)脈

4.后交通動(dòng)脈*

5.大腦后動(dòng)脈*

6.基底動(dòng)脈

7.椎動(dòng)脈2021/10/10星期日24Willis動(dòng)脈環(huán)2021/10/10星期日25腦血流量的調(diào)節(jié)占總重量2-3%占每分輸出量20%無(wú)糖及氧儲(chǔ)備腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)2021/10/10星期日26流行病學(xué)：全球三大致死性疾病之一我國(guó)城市年發(fā)病率：219/10萬(wàn)年死亡率：116/10萬(wàn)致殘率：75%特點(diǎn)：地理性北高南低，東高西低季節(jié)性寒冷多發(fā)性別男＞女

第二節(jié)

腦血管疾病的流行病學(xué)及預(yù)防2021/10/10星期日27腦血管病的危險(xiǎn)因素可干預(yù)因素高血壓心臟病糖尿病血脂異常高同型半胱氨酸血癥短暫性腦缺血發(fā)作吸煙酗酒肥胖頸動(dòng)脈狹窄情緒應(yīng)激口服避孕藥物抗凝治療

不可干預(yù)的因素

年齡性別種族遺傳2021/10/10星期日28腦血管病的預(yù)防

一級(jí)預(yù)防防治高血壓防治心臟病防治糖尿病防治血脂異常控制體重戒煙限酒治療頸動(dòng)脈狹窄防治高同型半胱氨酸血癥降低血纖維蛋白原適當(dāng)活動(dòng)及合理膳食二級(jí)預(yù)防病因預(yù)防抗血小板聚集藥物抗凝治療干預(yù)TIA2021/10/10星期日29第三節(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作(TransientIschemicAttack,TIA)2021/10/10星期日30一、概念

是由顱內(nèi)血管病變引起的一過(guò)性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)10~15分鐘，通常在1h內(nèi)恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損。影像學(xué)檢查無(wú)責(zé)任病灶。2021/10/10星期日31二、病因、發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈狹窄和血液動(dòng)力學(xué)改變；微栓塞；血液成分改變；其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。2021/10/10星期日32三、臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：

1.好發(fā)年齡：50-70歲，男＞女；

2.突然發(fā)作，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，歷時(shí)5-20分鐘；

3.不遺留神經(jīng)功能缺損；

4.反復(fù)發(fā)作，符合血管分布；

5.常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。（常見(jiàn)的腦血管病危險(xiǎn)因素）2021/10/10星期日33（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA表現(xiàn)

（1）常見(jiàn)癥狀：一過(guò)性黒矇、發(fā)作性偏癱、單癱、輕癱、發(fā)作性單肢或半身感覺(jué)障礙。（2）特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱

Horner征交叉癱②失語(yǔ)（3）可能出現(xiàn)的癥狀：同向性偏盲2021/10/10星期日34（二）椎—基底功能系統(tǒng)TIA表現(xiàn)：

1.常見(jiàn)癥狀：眩暈，平衡失調(diào)

2.特征性癥狀：①跌倒發(fā)作②短暫性全面性遺忘癥（TGA），發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書寫和計(jì)算能力保持；③雙眼視力障礙發(fā)作

3.可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清②共濟(jì)失調(diào)③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮?、芤粋?cè)或雙側(cè)面、口周麻木④交叉性感覺(jué)障礙⑤眼外肌麻痹和復(fù)視⑥顱神經(jīng)交叉性癱瘓。2021/10/10星期日35四、輔助檢查頭顱CT或MRI檢查大多正常，部分病例可見(jiàn)腦內(nèi)有小的梗死灶或缺血灶。DSA/MRA、CTA或彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑，TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIA病人。2021/10/10星期日36病例1：患者，男，56歲，3天來(lái)反復(fù)發(fā)作左眼失明，每次持續(xù)5分鐘，嚴(yán)重時(shí)伴有語(yǔ)言表達(dá)障礙，右側(cè)肢體無(wú)力。既往有高血壓病史，來(lái)院就診時(shí)無(wú)不適癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性示位體征。診斷？2021/10/10星期日37五、診斷癥狀：＜24小時(shí)，反復(fù)發(fā)作

體征：發(fā)作期有局部性神經(jīng)缺損表現(xiàn)，過(guò)后消失，符合腦血管支配區(qū)域查病因：頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈狹窄，有栓子來(lái)源疾病。

鑒別診斷：部分性癲癇梅尼埃病心臟疾病其他2021/10/10星期日38五、治療1.病因治療2.預(yù)防性藥物：（1）抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡格雷（玻立維）、潘生丁、奧扎格雷（2）抗凝藥物：肝素、華法林（3）降解纖維蛋白原治療：巴曲酶、降纖酶

3.手術(shù)治療2021/10/10星期日393、手術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)血管成型術(shù)血管內(nèi)支架置入2021/10/10星期日40

六、預(yù)后1/3發(fā)展為梗塞1/3TIA反復(fù)發(fā)作1/3緩解2021/10/10星期日41第四節(jié)腦梗死2021/10/10星期日42【概念】

腦梗死（CerebralInfarction,CI）又稱缺血性腦卒中(CerebralIschemicStroke,CIS)。是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。2021/10/10星期日43【分類】根據(jù)供血特點(diǎn)（牛津郡社區(qū)卒中計(jì)劃）：全前循環(huán)梗死部分前循環(huán)梗死后循環(huán)梗死腔隙性梗死根據(jù)發(fā)病機(jī)制：動(dòng)脈血栓性腦梗死腦栓塞腔隙性腦梗死分水嶺梗死根據(jù)起病形式:完全型進(jìn)展型結(jié)構(gòu)性影像分型：大，中，小，腔隙。2021/10/10星期日44一、動(dòng)脈血栓性腦梗死

又稱腦血栓形成（CerebralThrombosis,CT），是腦梗死中最常見(jiàn)的類型，通常指在動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2021/10/10星期日45【病因】動(dòng)脈粥樣硬化斑導(dǎo)致是最常見(jiàn)病因，以動(dòng)脈分叉處或轉(zhuǎn)彎處多見(jiàn)；各種病因（如結(jié)締組織病和感染等）所致的動(dòng)脈炎和藥源性動(dòng)脈炎；血液系統(tǒng)疾?。黄渌耗X淀粉樣血管病、Moyamoya病等。2021/10/10星期日46【發(fā)病機(jī)制】

缺血缺血性級(jí)聯(lián)反應(yīng)血管阻塞興奮性氨基酸鈣超載大量自由基產(chǎn)生細(xì)胞凋亡炎性介質(zhì)2021/10/10星期日47【病理】4/5發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)1/5發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦缺血性病變的病理分期是：①超早期（1~6小時(shí)）：細(xì)胞水腫變性②急性期（6~24小時(shí)）：明顯缺血表現(xiàn)③壞死期（24~48小時(shí)）：細(xì)胞壞死④軟化期（3天~3周）：病變區(qū)液化變軟⑤恢復(fù)期（3~4周后）：瘢痕形成2021/10/10星期日48【病理生理】再灌注時(shí)間窗與再灌注損傷（reperfusiondamage）中心壞死區(qū)Ischemicpenumbra急性腦梗死病灶腦細(xì)胞死亡損傷可逆、保護(hù)這些神經(jīng)元是治療成功的關(guān)鍵2021/10/10星期日49【臨床表現(xiàn)】1一般特點(diǎn)（1）動(dòng)脈粥樣硬化——中、老年動(dòng)脈炎——中、青年；（2）常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；（3）病前可有肢體無(wú)力及麻木、眩暈等TIA前驅(qū)癥狀；（4）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀多在發(fā)病后10余小時(shí)或1~2天內(nèi)達(dá)到高峰；（5）除腦干梗死和大面積梗死外，大多數(shù)病人意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙。2021/10/10星期日50頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成大腦中動(dòng)脈血栓形成大腦前動(dòng)脈血栓形成2021/10/10星期日51頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成：病灶側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙，偶可為永久性視力障礙，或病灶側(cè)Horner征；主側(cè)半球受累可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球受累可出現(xiàn)體象障礙；對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲等；頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，眼或頸部血管雜音。2021/10/10星期日52大腦中動(dòng)脈血栓形成：主干閉塞：①三偏癥狀；②不同程度意識(shí)障礙；③主側(cè)半球可有失語(yǔ)癥，非主側(cè)半球可有體象障礙。2021/10/10星期日53皮層支閉塞

病灶對(duì)側(cè)面部、手及上肢輕偏癱和感覺(jué)缺失，下肢、足受累輕，優(yōu)勢(shì)半球受累伴失語(yǔ)，意識(shí)不受影響。2021/10/10星期日54深穿支閉塞對(duì)側(cè)中樞性均等性偏癱，可伴面舌癱；對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙；可伴對(duì)側(cè)同向性偏盲；優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)（皮層下）失語(yǔ)。2021/10/10星期日55大腦前動(dòng)脈血栓形成：對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，以面、舌癱及下肢癱為重，可伴輕度感覺(jué)障礙；尿潴留或尿急；精神障礙；主側(cè)半球病變可見(jiàn)上肢失用，亦可有Broca失語(yǔ)。2021/10/10星期日56椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死大腦后動(dòng)脈血栓形成椎動(dòng)脈血栓形成基底動(dòng)脈血栓形成2021/10/10星期日57大腦后動(dòng)脈血栓形成：主干閉塞：對(duì)側(cè)三偏，丘腦綜合征，主側(cè)可有失讀。皮層支閉塞：①對(duì)側(cè)同向性偏盲或象限盲，而黃斑視力保存（黃斑回避）；兩側(cè)病變可有皮質(zhì)盲；②視覺(jué)失認(rèn)及顏色失認(rèn)；③頂枕動(dòng)脈：對(duì)側(cè)偏盲，可有不定型的光幻覺(jué)癇性發(fā)作，主側(cè)病損可有命名性失語(yǔ)；距狀動(dòng)脈：對(duì)側(cè)偏盲或象限盲。2021/10/10星期日58椎動(dòng)脈血栓形成：2021/10/10星期日59延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合征：

小腦后下動(dòng)脈閉塞2021/10/10星期日60主要表現(xiàn)：①眩暈、嘔吐、眼球震顫；②交叉性感覺(jué)障礙；③同側(cè)Horner征；④吞咽困難和聲音嘶??；⑤同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。2021/10/10星期日61主干閉塞：引起腦干廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、肺水腫、消化道出血、昏迷、高熱等，常因病情危重死亡?；讋?dòng)脈血栓形成：2021/10/10星期日62基底動(dòng)脈尖綜合征：分支供應(yīng)中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)及枕葉。臨床表現(xiàn)：①眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔異常；②意識(shí)障礙；③對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲；④嚴(yán)重記憶障礙。中腦支閉塞：Weber綜合征腦橋支閉塞：Millard-Gubler、Foville綜合征閉鎖綜合征：locked-insyndrome)基底動(dòng)脈分支所導(dǎo)致常見(jiàn)臨床綜合征2021/10/10星期日63中腦支閉塞：Weber綜合征2021/10/10星期日64Millard-Gubler綜合征：腦橋腹外側(cè)綜合征2021/10/10星期日65閉鎖綜合征（locked-insyndrome):雙側(cè)腦橋基底部梗死，意識(shí)清楚，四肢癱瘓，不能講話和吞咽，僅能以目示意。2021/10/10星期日66

小腦梗死：由小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈等閉塞所致，常有眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、站立不穩(wěn)和肌張力降低等，可有腦干受壓及顱內(nèi)壓增高癥狀。2021/10/10星期日67【輔助檢查】顱腦CT：低密度梗死灶；如梗死灶體積較大，則可有占位效應(yīng)；出血性腦梗死，呈混雜密度改變。2021/10/10星期日68MRI

腦梗死數(shù)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)即有MR信號(hào)改變，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。血管造影

DSA或MRA可發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞的部位，可顯示動(dòng)脈炎、Moyamoya病、動(dòng)脈瘤和血管畸形等。2021/10/10星期日69CSF檢查通常CSF壓力、常規(guī)及生化檢查正常，大面積腦梗死壓力可增高，出血性腦梗死CSF可見(jiàn)紅細(xì)胞。其他

SPECT能早期顯示腦梗死的部位、程度和局部腦血流改變，PET能顯示腦梗死灶的局部腦血流、氧代謝及葡萄糖代謝，并監(jiān)測(cè)缺血半暗帶及對(duì)遠(yuǎn)隔部位代謝的影響，但由于費(fèi)用昂貴，難以在腦梗死診斷中廣泛應(yīng)用。2021/10/10星期日70【診斷及鑒別診斷】

1.診斷①突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上；②具有腦梗死的一般特點(diǎn)；③神經(jīng)癥狀和體征與某一動(dòng)脈閉塞范圍相符；④腦CT/MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等。2021/10/10星期日712.鑒別診斷（1）腦出血（2）腦栓塞（3）顱內(nèi)占位性病變2021/10/10星期日72治療急性期的治療原則

①超早期治療：溶栓治療，綜合保護(hù)治療，降低腦代謝，控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶；

②要采取個(gè)體化治療原則；

③防治并發(fā)癥；

④整體化治療。目的：挽救生命、降低病殘及預(yù)防復(fù)發(fā)。2021/10/10星期日73溶栓治療目的：溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：①尿激酶（UK）：靜脈滴注或DSA監(jiān)視下超選擇性介入動(dòng)脈溶栓；②rt-PA：選擇性纖維蛋白溶解劑，安全有效，宜在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。2021/10/10星期日74溶栓治療適應(yīng)證：①急性缺血性卒中，無(wú)昏迷；②發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí)；③年齡18~75歲；④CT未顯示低密度病灶，已排除顱內(nèi)出血;⑤腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h且比較嚴(yán)重；

患者本人或家屬同意。2021/10/10星期日75溶栓治療禁忌癥：①既往顱內(nèi)出血、3個(gè)月內(nèi)頭部外傷、3周內(nèi)消化道及泌尿系出血、1周內(nèi)動(dòng)脈穿刺；②3個(gè)月內(nèi)腦卒中、心肌梗死；③BP>180/100mmHg;④嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??；⑤活動(dòng)性出血、骨折；⑥正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療；⑦病史有血液疾病、出血素質(zhì)、凝血障礙或使用抗凝藥物史（PT>15s,APTT>40s,INR>1.4,血小板計(jì)數(shù)<100×109/L)；⑧妊娠；⑨不合作。2021/10/10星期日76溶栓并發(fā)癥：①梗死灶繼發(fā)出血；②致命的再灌注損傷和腦組織水腫；③再閉塞：溶栓再閉塞率可達(dá)10%~20%，機(jī)制不清。2021/10/10星期日77腦保護(hù)治療可采用鈣離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。降纖治療通過(guò)降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成。藥物有：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。2021/10/10星期日78抗血小板聚集治療發(fā)病后48h內(nèi)對(duì)無(wú)選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100~300mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時(shí)不要同時(shí)應(yīng)用，以免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。其他抗血小板聚集劑如氯吡格雷等也可應(yīng)用。卒中單元：在有條件的醫(yī)院組建由多科醫(yī)師參與的腦卒中病房康復(fù)治療預(yù)防性治療對(duì)已確定的腦卒中危險(xiǎn)因素應(yīng)盡早給予干預(yù)治療。外科治療2021/10/10星期日79預(yù)后病死率5%-15%致殘率50%存活者50%復(fù)發(fā)致殘包括偏癱、失語(yǔ)、癡呆、癲癇等2021/10/10星期日80三、腦栓塞

CerebralEmbolism

是指各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。由于栓塞造成的腦梗死也稱為栓塞性腦梗死，約占腦梗死的15%。2021/10/10星期日81病因腦栓塞根據(jù)栓子來(lái)源不同，可分為：①心源性：最常見(jiàn)，約75%；②非心源性；③來(lái)源不明。2021/10/10星期日82臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)；2.多在活動(dòng)中突然發(fā)??；3.局限性神經(jīng)缺失癥狀多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰。4.大多數(shù)病人意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊，大面積腦栓塞基底動(dòng)脈主干栓塞昏迷、有死亡危險(xiǎn)5.大多數(shù)病人有栓子來(lái)源的原發(fā)疾病。2021/10/10星期日83實(shí)驗(yàn)室檢查1.頭顱CT及MRI可顯示缺血性梗死或出血性梗死的改變，出現(xiàn)出血性更支持腦栓塞的診斷。2.腦脊液壓力正常，大面積栓塞性腦梗死可增高；出血性梗死者CSF可呈血性或鏡下可見(jiàn)紅細(xì)胞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性腦栓塞CSF白細(xì)胞增高，一般可達(dá)200×106/L，偶可更高，早期以中性粒細(xì)胞為主，晚期淋巴細(xì)胞為主；脂肪栓塞者CSF可見(jiàn)脂肪球。2021/10/10星期日843.心電圖檢查應(yīng)作為常規(guī)，可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風(fēng)心病、心律失常、冠狀動(dòng)脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。超聲心動(dòng)圖檢查可證實(shí)心源性栓子的存在。頸動(dòng)脈超聲檢查可評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈管腔狹窄、血流及頸動(dòng)脈斑塊，對(duì)頸動(dòng)脈源性腦栓塞有提示意義。2021