斜視檢查與操作

關(guān)于關(guān)于斜視檢查與操作病史家族史發(fā)病年齡與弱視的關(guān)系發(fā)生的類型是否有進(jìn)行性改變偏斜的類型是否有非共同性可否交替注視相關(guān)的治療，戴鏡或手術(shù)第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

家族史部分患者的父母或兄弟姐妹也患有斜視，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是多基因遺傳，國(guó)內(nèi)報(bào)道的遺傳率為6-9%。可能的誘因

產(chǎn)傷、外傷史，斜視發(fā)生前驚嚇、高熱抽搐史。（嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)和大腦皮層反射發(fā)育尚不健全）第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀與體征1.眼位偏斜：雙眼視軸呈分離狀態(tài)。部分病人有時(shí)正位，注意力不集中時(shí)眼斜或凝視時(shí)斜2.復(fù)視與視混淆：發(fā)生眼位偏斜，兩眼的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分對(duì)應(yīng)。外界同一物像落在雙眼視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，被視中樞感知為兩個(gè)物像—復(fù)視外界不同物像落在雙眼視網(wǎng)膜的對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，視中樞來(lái)不及處理這種變化，感知為兩個(gè)不同物像重疊在一起的影像—視混淆（常見(jiàn)于非共同性斜視及急性共同性斜視）第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.視力模糊：斜視與屈光不正關(guān)系密切散瞳驗(yàn)光4.眩暈、步態(tài)不穩(wěn)：由于復(fù)視、視混淆而分不清真假物像后天性5.代償頭位：為回避麻痹肌作用方向，消除復(fù)視或視混淆6.戴鏡情況：正式驗(yàn)光？戴鏡后眼位改變？第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天斜視的一般檢查

假性眼位偏斜

假性內(nèi)斜視：內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、負(fù)Kappa角、瞳孔間距小于55mm。假性外斜視：眼間距過(guò)寬、正Kappa角、瞳孔間距大于70mm。假性上斜視：面部不對(duì)稱、下瞼退縮。第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常Kappa角Kappa角的意義：是視軸（連結(jié)注視的結(jié)點(diǎn)與黃斑的線）和瞳孔軸（通過(guò)瞳孔中心垂直于角膜的線）的夾角。臨床上根據(jù)瞳孔中心來(lái)測(cè)定。50以內(nèi)為生理性。正Kappa角假性外斜負(fù)Kappa角假性內(nèi)斜第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天斜視的定性檢查1.交替遮蓋試驗(yàn)

迅速交替遮蓋，破壞融合，包括隱斜與顯斜2.單眼遮蓋與不遮蓋試驗(yàn)

鑒別隱斜與顯斜視第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查目的顯斜O(jiān)R隱斜第一斜角=？第二斜角何眼為注視眼?第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果判斷隱斜：擋板撤離，迅速回正位顯斜：擋板撤離，停留、緩慢歸位共同性？二眼相同顯斜O(jiān)R不同斜視眼：擋板撤離，該眼停留在斜位，另一眼仍注視注視眼：擋板撤離，迅速回正位，另一眼滑向斜位第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天斜視的定量檢查1.角膜映光法（Hirschberg法）2.三棱鏡加角膜映光法(Krimskytest)150300450注視眼斜視眼不能注視嬰幼兒第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.三棱鏡加遮蓋試驗(yàn)方法：將三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板交替遮蓋，打破雙眼融合，增減棱鏡度數(shù)至眼位不動(dòng)。目的：為他覺(jué)的斜視度定量檢查。向上250及向下250注視的斜角1510

對(duì)麻痹性斜視查9個(gè)診斷眼位的斜視角第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼球運(yùn)動(dòng)狀態(tài)檢查一、單眼運(yùn)動(dòng)1.內(nèi)轉(zhuǎn):瞳孔內(nèi)緣達(dá)上下淚小點(diǎn)連線。2.外轉(zhuǎn):角膜外緣達(dá)外眥角。3.上轉(zhuǎn):角膜下緣達(dá)內(nèi)外眥連線。4.下轉(zhuǎn):角膜上緣達(dá)內(nèi)外眥連線。第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、雙眼運(yùn)動(dòng)檢查雙眼同向運(yùn)動(dòng)：6個(gè)方位，協(xié)調(diào)一致雙眼異向運(yùn)動(dòng)：集合運(yùn)動(dòng)，雙眼內(nèi)直肌進(jìn)行輻輳運(yùn)動(dòng)

分散運(yùn)動(dòng)，雙眼外直肌進(jìn)行分散運(yùn)動(dòng)

雙眼內(nèi)旋，雙眼外旋集合近點(diǎn)：雙眼注視33mm處光源，光點(diǎn)漸向鼻根部移

近，當(dāng)一眼偏向外方，光源----鼻根距離

正常值：6-8cm，<5cm者集合過(guò)強(qiáng)，>10cm者

集合不足第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天A.V運(yùn)動(dòng)

檢查目的：通過(guò)大角度上下運(yùn)動(dòng)，可考慮同名肌功能的狀況。

檢查方法：檢查時(shí)上下轉(zhuǎn)可超過(guò)25o運(yùn)動(dòng)，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)上下不同的斜度差距。

結(jié)果判斷：當(dāng)雙上直肌不足或雙下斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)“V”癥，當(dāng)雙下直肌不足或雙上斜肌過(guò)強(qiáng)時(shí)，可出現(xiàn)“A”癥。第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天同視機(jī)法右左客觀角：交替熄滅一眼的注視畫(huà)片，至眼球不動(dòng)主觀斜視角重合點(diǎn)同視機(jī)畫(huà)片經(jīng)機(jī)臂的反光鏡反射于目鏡上（目鏡一般為+6.5-7.00D)光線近乎平行狀態(tài),故應(yīng)為視遠(yuǎn)的斜視角，但病人的心理作用，常常有調(diào)節(jié)的存在第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天同視機(jī)診斷眼位檢查檢查目的：判斷麻痹肌、過(guò)強(qiáng)??；斜視度定性、定量

檢查方法：在第一眼位及各個(gè)診斷眼位上斜度變化，將水平、垂直、旋轉(zhuǎn)斜度清楚顯示出來(lái)第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)果判斷：眼位偏斜度數(shù)最大的方位即為麻痹肌所在處，或?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)受限明顯處。水平肌的功能狀態(tài)可在左右注視位上表現(xiàn)出來(lái)，垂直度或旋轉(zhuǎn)度可在左上、左下、右上、右下位置上表現(xiàn)出來(lái)第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天眼底照相檢查

正常黃斑中心窩位于視盤(pán)顳側(cè)緣外2.5PD視盤(pán)下1/3處，向下移位過(guò)多說(shuō)明有外旋，向上移位則說(shuō)明有內(nèi)旋第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天歪頭試驗(yàn)（Bieschowskytest)原理：當(dāng)頭位傾斜時(shí)，正常人會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)反射，使兩眼的垂直軸始終保持垂直地面主要用于鑒別上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹第20頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天若右眼上斜肌麻痹：當(dāng)頭向右肩傾

使之內(nèi)旋的肌肉為右眼上斜肌和上直肌，若右眼上斜肌麻痹，則右眼上直肌作用加強(qiáng)，右眼上斜肌的下轉(zhuǎn)作用不足以對(duì)抗右眼的上直肌的上轉(zhuǎn)作用，使得此時(shí)右眼明顯上斜第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天若左眼上直肌麻痹

當(dāng)頭向右肩傾，左眼外旋，左眼下斜肌起作用，下斜肌的次要上轉(zhuǎn)作用與左眼下直肌平衡拮抗，回避了麻痹的左上直肌的作用。當(dāng)頭向左肩傾，左眼內(nèi)旋，左上直肌不敵左眼上斜肌的下轉(zhuǎn)作用，左眼下斜加重第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天代償頭位

檢查目的：發(fā)現(xiàn)頭位傾斜的類型，協(xié)助麻痹性斜視的診斷。

檢查方法：囑患者保持正常的視物習(xí)慣，由檢查者直觀望診。

結(jié)果判斷：

①面向左右轉(zhuǎn)：為代償水平肌功能不足。

②下頦內(nèi)收或上抬：為代償垂直斜度的某垂直肌功能不足。

③頭向某肩傾：為代償旋轉(zhuǎn)斜視而出現(xiàn)頭位向某肩傾斜。第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天被動(dòng)牽拉試驗(yàn)?zāi)康模海保簩⒀矍驙坷琳粫r(shí)，有無(wú)復(fù)視２：鑒別偏斜的原因是肌肉麻痹還是

機(jī)械牽制因素，或兼而有之方法：表麻下用鑷子夾住角鞏緣牽拉眼球于

所需判別的方向（若欲檢查鼻側(cè)有無(wú)

牽制，應(yīng)囑其向顳側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。）第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)果判斷

主動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)，并對(duì)抗受累肌的收縮力量，如收縮力不足，說(shuō)明肌肉麻痹明顯

被動(dòng)牽拉試驗(yàn)：夾住受限側(cè)角膜緣，并向受累肌方向運(yùn)動(dòng)，如有張力出現(xiàn)，說(shuō)明對(duì)抗肌攣縮或有機(jī)械性限制第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷①.上直肌麻痹與眶底骨折

②.上斜肌肌鞘綜合征與下斜肌麻痹

③.眼球后退綜合征時(shí)，內(nèi)轉(zhuǎn)受限，可推斷外直肌纖維化。

④.下直肌的甲狀腺相關(guān)病（肌源性）和上轉(zhuǎn)肌麻痹上轉(zhuǎn)受限時(shí)為下直肌的甲狀腺病，不受限時(shí)為上轉(zhuǎn)肌的功能不足。第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天遮閉試驗(yàn)

檢查目的：

眼性斜頸還是非眼性斜頸

隱斜狀態(tài)的麻痹性斜視

懷疑嬰幼兒外展是否受限第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

檢查方法：用遮蔽物將一眼蓋住

結(jié)果判斷：遮蓋后頭位變正，說(shuō)明為眼性斜頸

遮蓋一眼后，一眼視物反而清楚，說(shuō)明有隱斜。遮蓋后眼位變正，并可外轉(zhuǎn)者，說(shuō)明外轉(zhuǎn)肌肉功能尚好

第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天新斯的明試驗(yàn)

檢查目的：鑒別眼肌麻痹還是重癥肌無(wú)力

檢查方法：皮下或肌肉注射新斯的明0.5-1mg，10分鐘之后觀察眼外肌狀況一次，連續(xù)觀察半小時(shí)第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它相關(guān)檢查

肌電圖（EMG）

眼電圖（EOG）

病理學(xué)方面的檢查：通過(guò)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查找出局部或全身因素所致麻痹性斜視影像學(xué)檢查

①CT，②MRI，③頸A造影（CAG），④椎A(chǔ)造影（VGA）實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、尿糖；內(nèi)分泌方面檢查；神經(jīng)學(xué)及全身其他檢查等第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙眼視功能檢查定義：它是外界物體的像，分別落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上，主要是黃斑布神經(jīng)興奮沿視覺(jué)知覺(jué)系統(tǒng)傳入大腦，在視覺(jué)中樞將來(lái)自兩眼的視覺(jué)信號(hào)綜合、分析為一個(gè)完整的有立體感知覺(jué)的過(guò)程。又稱雙眼單視功能。臨床分級(jí)：１.同時(shí)視：兩眼能同時(shí)看到一個(gè)物體，但不必完全重合。２.融合：在視覺(jué)中樞綜合來(lái)自兩眼的相同物像，并在知覺(jué)水平形成一個(gè)完整印象的能力。３.立體視：雙眼由一定的視差，在上述二級(jí)的基礎(chǔ)上形成的三度空間知覺(jué)，是雙眼視覺(jué)的高級(jí)部分。

第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用方法Ｗo(hù)rth四孔燈主眼抑制：左眼——3綠燈右眼——2紅燈復(fù)視：5個(gè)燈第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天同視機(jī)法１.同時(shí)視：客觀斜視角主觀斜視角（重合點(diǎn)）正常值：3~+3o第33頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常的集合范圍：２５o～３０o，分開(kāi)范圍：４o～６o，垂直分開(kāi)范圍：３o～６o，旋轉(zhuǎn)融合范圍１２o～２０o２.融合第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天３.立體視其它立體視檢查方法Ｔitmus偏振光立體圖：60”隨機(jī)點(diǎn)立體視覺(jué)檢查圖：40”第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)視的檢查復(fù)視有兩種，生理性和病理性，前者是人們建立深度覺(jué)、立體視覺(jué)的基礎(chǔ)。

后者見(jiàn)于各種病變１.神經(jīng)源性：支配眼外肌的顱神經(jīng)受損，如外傷。２.肌源性：如Ｇrave病。３.機(jī)械性：如挫傷引起眼外肌水腫。

第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天判斷原則：

一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔。?、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)性復(fù)視；而內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌、上、下直?。┞楸詴r(shí)產(chǎn)生交叉性復(fù)視，水平肌產(chǎn)生水平復(fù)視，垂直肌產(chǎn)生垂直復(fù)視。根據(jù)復(fù)像的上述三點(diǎn)，判斷出哪一眼哪條肌麻痹。上轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位低、物像高；下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)患眼眼位高、而所見(jiàn)物像低。這是由于視網(wǎng)膜成分具有向空間投射的方向性，外界物體的影像落在視網(wǎng)膜上，視網(wǎng)膜成分將照它自己固有的方向性向空間投射，這種功能由高級(jí)視覺(jué)中樞的結(jié)構(gòu)所決定。第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天左右右眼下斜肌麻痹右眼下直肌麻痹一、紅玻璃試驗(yàn)條件：半暗室，光源距被檢者０.5～１ｍ，一眼前置紅玻璃片，保持頭部不動(dòng)。詢問(wèn)：１

.復(fù)視像是水平或垂直，交叉或同側(cè)。２

.復(fù)視分離最大距離方向。３.周邊物像恒屬于麻痹眼屬于哪眼（向右轉(zhuǎn)時(shí)，右側(cè)的物像；向上轉(zhuǎn)時(shí)，轉(zhuǎn)高的物像）。第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天復(fù)視像的診斷

周邊物像恒定是麻痹眼向右轉(zhuǎn)，右側(cè)物像；向上轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)高的物像。一般外轉(zhuǎn)?。ㄍ庵奔?，上、下斜?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視；一般內(nèi)轉(zhuǎn)?。▋?nèi)直肌，上、下直?。┞楸詴r(shí)，產(chǎn)生交叉復(fù)視眼交叉，影不交叉；眼不交叉，影交叉。第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天左左右右眼上斜肌麻痹右右眼上直肌麻痹右眼外直肌麻痹右眼內(nèi)直肌麻痹第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天右顳側(cè)右眼上直肌麻痹左鼻側(cè)右眼上直肌麻痹右眼下轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)、外旋右眼像上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋視網(wǎng)膜異向投射第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、Hess屏檢查三、同視機(jī)九眼位150第42頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天Hess屏檢查

檢查目的：眼球運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)的定性、定量檢查

檢查方法：利用紅綠互補(bǔ)的原理，患者戴一紅綠眼鏡注視眼前棋盤(pán)格狀黑色幕布，黑色幕布中央每距15o設(shè)紅色注視目標(biāo)，共9個(gè)結(jié)點(diǎn)，代表九個(gè)診斷眼位方向第43頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)果判斷：在圖形上較原標(biāo)

志向內(nèi)收，表示肌肉功能

不足，向外擴(kuò)張，功能亢進(jìn)

整個(gè)圖形面積縮小表示麻痹眼IRL