消化道出血 病例討論

關(guān)于消化道出血病例討論病例摘要患者，男性，25歲，因“反復(fù)嘔血、黑便5年，再發(fā)2小時(shí)”為主訴入院。5年前患者飲酒后出現(xiàn)“嘔血、黑便”，入住當(dāng)?shù)叵?，入院后予以輸血、補(bǔ)液、抑酸等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)，但予以胃鏡、腸鏡等檢查，均未見明顯異常，患者由于經(jīng)濟(jì)原因要求出院。后反復(fù)多次因相同癥狀住院，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。2小時(shí)前，患者少量飲酒后再次出現(xiàn)嘔血，為鮮血，量約100ml，含少量食物殘?jiān)?，并解柏油樣大便約1000ml。訴輕度腹脹，無明顯腹痛。伴頭昏、口干。第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天病例摘要入院查體：貧血貌。皮膚、結(jié)膜蒼白。無肝病面容，全身無瘀斑及出血點(diǎn)，心率115次/分，律齊，血壓90/50mmHg。肺部聽診無異常。腹平軟，無明顯壓痛，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音8次/分。既往史：平素體質(zhì)一般。否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、嚴(yán)重腦血管病及腎臟病。有青霉素過敏史，具體不詳。偶爾吸煙飲酒。無相關(guān)家族史。入院后急查：血常規(guī)：WBC：12.5*10^9/L，N77%，HB65g/L，PLT110*10^9/L。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天問題：1.目前考慮診斷有哪些？出血部位？2.哪些進(jìn)一步檢查可明確診斷？第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天不明原因消化道出血(obscuregastrointestinal

bleeding，OGIB)OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。可分為不明原因的隱性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的3％～5％。第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天不明原因消化道出血診治推薦流程

(2012年3月，上海)第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（病史和體格檢查）

對OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等）詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（內(nèi)鏡檢查）常規(guī)內(nèi)鏡：包括普通胃腸鏡，易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、息肉、Cameron糜爛和位于視野盲區(qū)的病變等；膠囊內(nèi)鏡：對OGIB的診斷率約為62％，重復(fù)檢查能提高診斷率，對于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者；小腸鏡：對于OGIB的診斷率約為43％～75％，且對顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（CT/MRI）1、CT小腸灌腸/CT小腸造影

2、MRI小腸灌腸/MRI小腸造影

CT／MRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬Χ痰臅r(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來完成對整個(gè)小腸的評價(jià)，觀察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對費(fèi)時(shí)，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前0GIB的小腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（血管造影）

對活動(dòng)性出血的敏感度較高，對OGIB的敏感度約為45％一47％。血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動(dòng)性出血(出血速率≥0.1ml／min)患者，對OGIB的診斷率約為40％。血管造影的優(yōu)點(diǎn)在于能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率較高。缺點(diǎn)為其屬有創(chuàng)性檢查及存在輻射暴露，同時(shí)有腎功能衰竭、缺血性腸炎等并發(fā)癥發(fā)生的可能。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（核素掃描）

核素掃描僅對活動(dòng)性出血(出血速率≥0．1～0．5ml／min)有診斷價(jià)值。可采用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描，前者更為常用。通過核素掃描可發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血，但有一定的假陽性率，需鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（小腸鋇劑檢查）

小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。全小腸鋇劑造影對OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高。小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后導(dǎo)入鋇劑，對小腸進(jìn)行攝片和透視的方法。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天診斷方法（外科手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡檢查）

外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進(jìn)行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對OGIB的診斷率約為70％～100％。研究表明，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50％～100％。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天患者后續(xù)檢查及治療

入院后經(jīng)積極內(nèi)科治療，輸血、補(bǔ)液、止血等對癥支持治療，生命體征相對平穩(wěn)，第二天上午立即急診胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛；下午灌腸后腸鏡：全結(jié)腸腔可見暗紅色血液殘留，考慮小腸出血可能性大。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

消化道ECT檢查提示結(jié)腸脾曲核素濃染，考慮結(jié)腸脾曲出血可能性大，當(dāng)時(shí)沒有膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡，故未能檢查?；颊呷朐汉笪丛賴I血，但仍有暗紅色血便，血色素不穩(wěn)定，呈持續(xù)性下降，請介入科會(huì)診后行介入治療，但仍有活動(dòng)性出血。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

再次胃鏡、腸鏡檢查，仍未發(fā)現(xiàn)異常，決定剖腹探查，并行術(shù)中胃腸鏡檢查。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果空腸上段距屈氏韌帶約5cm可見大小約3.0*3.0cm血管瘤。予以手術(shù)切除，術(shù)后病理：海綿狀血管瘤。隨訪3年，未再出血。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血管瘤小腸長度占全消化道總長的70％～75％，小腸腫瘤占消化道腫瘤的1%～6%，小腸腫瘤多發(fā)生干50—70歲老年人，男女發(fā)病率大致相等。原發(fā)性小腸腫瘤分為小腸良性腫瘤和小腸惡性腫瘤，小腸良性腫瘤較少見，好發(fā)于回腸，空腸次之，十二指腸最少見，良性腫瘤根據(jù)組織來源，分為間葉性腫瘤和上皮性腫瘤，前者包括間質(zhì)瘤、脂肪瘤、血管瘤、纖維瘤等，上皮性腫瘤主要是腺瘤；小腸惡性腫瘤占胃腸道全部惡性腫瘤的2%~3%，包括腺癌、類癌、惡性淋巴瘤和間質(zhì)肉瘤，其中以癌腫居多，癌瘤好發(fā)部位是十二指腸壺腹部周圍。小腸血管瘤為臨床罕見疾病。其發(fā)生率為小腸良性腫瘤的7%~10%，胃腸道腫瘤的0.2%左右，其主要臨床表現(xiàn)為出血和（或）梗阻，但由于其解剖部位隱蔽及診斷手段的局限性等，臨床誤診率較高。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

小腸血管瘤目前該病病因不明，多數(shù)人認(rèn)為與先天性血管發(fā)育畸形有關(guān)，由黏膜及黏膜下層靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張而形成斑點(diǎn)狀的血管瘤，一般分為毛細(xì)血管型血管瘤（由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成）、海綿狀血管瘤（由擴(kuò)張血竇形成）、混合性血管瘤3種：毛細(xì)血管型血管瘤多為可壓縮性紅色結(jié)節(jié)，由無數(shù)的無包裹邊界清晰的黏膜下毛細(xì)血管組成，多位于小腸、闌尾或肛緣；海綿狀血管瘤多為藍(lán)色或紫色可壓縮性結(jié)節(jié)，由黏膜下的畸形動(dòng)脈血管或靜脈血管構(gòu)成了有或沒有邊界充滿血液的竇，竇內(nèi)血栓可呈透明質(zhì)變或鈣化，多位于直腸，但通常也多發(fā)或彌散；混合性血管瘤可孤立的見于胃、小腸和闌尾，有時(shí)伴有其他臟器的病損。小腸血管瘤可發(fā)生于整個(gè)小腸，空腸是其最易好發(fā)部位，病變多位于黏膜下層血管叢，小腸血管瘤可以單發(fā)也可以是多發(fā)，肉眼觀通常為直徑1~2cm左右息肉樣腫物，無包膜，呈浸潤性生長，暗紅色或紫紅色，觸之質(zhì)地較軟。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

小腸血管瘤可發(fā)生于任何年齡段患者，以30歲左右的年輕人發(fā)病相對較多，男女發(fā)病率相當(dāng)，其主要臨床表現(xiàn)是下消化道出血以及腸梗阻，80%以上小腸血管瘤患者有此表現(xiàn)，出血的形式可以是長期隱匿性出血（大便隱血+~+++）伴慢性缺鐵性貧血，亦可表現(xiàn)為突發(fā)性大量出血（嘔血、黑便），甚至發(fā)生低血容量性休克，危及生命，梗阻多由息肉樣腫塊形成腸套疊所致，多表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性脹痛，惡心、嘔吐和腹脹等，可發(fā)生腸穿孔、腸腔狹窄等并發(fā)癥。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

小腸血管瘤的診斷非常困難，因病變多位于空腸，上消化道鋇餐、電子胃鏡和結(jié)腸鏡很難發(fā)現(xiàn)病灶，腸系膜上動(dòng)脈造影可見密度增高的腫塊影，有一定的診斷價(jià)值，但臨床應(yīng)用較少，近年來應(yīng)用小腸CT/MRI及小腸鏡（經(jīng)口小腸鏡和經(jīng)肛小腸鏡）對小腸血管瘤的診斷有所幫助。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藍(lán)色橡皮大疤痣綜合征(bluerubber一blebnevus，BRBN)1958年首先由Bean描述，同時(shí)存在于皮膚和胃腸道的血管瘤，由于皮膚血管瘤呈橡皮奶頭狀，故將之命名為藍(lán)色橡皮大疙痣綜合征。BRBN由海綿狀血管瘤構(gòu)成，顯著臨床特征為皮膚與消化道同時(shí)存在血管瘤，并伴消化道出血及貧血。消化道血管瘤主要位于小腸，偶爾也在胃和結(jié)腸的粘膜下層。該血管瘤不能自行萎縮，數(shù)目由單個(gè)至數(shù)百個(gè)不等。大多數(shù)病例為散發(fā)，個(gè)別有家族史，為常染色體顯性遺傳，最近的研究發(fā)現(xiàn)該基因定位于第9號(hào)染色體,為常染色體顯性遺傳性疾病。血管瘤出生時(shí)或生后早期即可發(fā)現(xiàn)，其數(shù)目及大小可逐漸增加。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天藍(lán)色橡皮大疤痣綜合征

病理改變于皮膚或消化道有3種情況：

1.大的海綿狀血管瘤取代了正常組織，影響重要生命器官并阻塞管狀結(jié)構(gòu)如腸道、氣管等。

2.血囊為一復(fù)蓋于薄層皮膚的藍(lán)色橡皮樣乳頭。

3.不規(guī)則藍(lán)色斑，有時(shí)呈點(diǎn)狀，侵犯周圍正常皮膚，因而由藍(lán)黑色、藍(lán)色、淡藍(lán)色而向正常皮膚顏色侵犯的各種色素變化。組織學(xué)檢查為毛細(xì)血管或海綿狀血管瘤，管壁之間有平滑肌纖維，血管附近有多數(shù)汗腺。

診斷時(shí)，凡有特殊皮膚表現(xiàn)如藍(lán)色斑及消化道出血者均應(yīng)想到本病。

第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn):臨床上患者常有嘔血、便血及直腸出