2015年醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)

PAGE門(mén)診醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計(jì)劃、有措施、制度落實(shí)。10差一項(xiàng)扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚、操作流程規(guī)范。5差一項(xiàng)扣1分3.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，規(guī)范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，檢查治療病人前后要洗手或手消毒。5差一項(xiàng)扣1分4.嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，各室每天清潔，地面物表有污染時(shí)，及時(shí)清理消毒；治療室、換藥室、抽血室，應(yīng)每日紫外線消毒半小時(shí)，各室拖把、抹布分開(kāi)使用，用后0.05%“84”液浸泡消毒，洗凈、涼7一項(xiàng)做不到扣1分5.體溫計(jì)、壓舌板一人一用一消毒；聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒定期擦拭消毒。診脈枕血壓計(jì)袖帶一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。6一項(xiàng)做不到扣5分6.嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范》，凡進(jìn)入人體組織，無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。7發(fā)現(xiàn)一次不規(guī)范扣1分7.腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診，除按普通門(mén)診管理外、還應(yīng)每天對(duì)桌、椅、床、門(mén)把手等用0.1%“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“846一項(xiàng)（次）做不到扣1分8.內(nèi)、兒科門(mén)診應(yīng)重點(diǎn)做好傳染病的防控管理，消毒、隔離工作。6差一項(xiàng)扣1分9.發(fā)現(xiàn)法定傳染病人應(yīng)立即采取隔離措施、并按《傳染病防治法》的規(guī)定做好登記、填卡和上報(bào)工作，同時(shí)做好終末消毒。8差一項(xiàng)扣1分10.對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手、消毒劑、滅菌劑監(jiān)測(cè)合格。8一項(xiàng)不合格扣一分11.消毒劑、滅菌劑必須注明名稱、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一項(xiàng)扣1分12.加強(qiáng)自我防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)按“職業(yè)暴露管理制度”執(zhí)行。5差一項(xiàng)扣0.5分13.醫(yī)療廢物應(yīng)做到消毒、毀形、分類包裝、交接雙簽字、無(wú)害化處理。5不合格、差一項(xiàng)扣1分14.做好門(mén)診日志、消毒、監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)記錄。6差一項(xiàng)扣0.5分15.合理使用抗菌藥物，百?gòu)執(zhí)幏娇咕幬锸褂寐什怀^(guò)20%。6一項(xiàng)達(dá)不到扣2分16.每月一次醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄、掌握相關(guān)知識(shí)、考核合格5一人次不合格扣0.5分檢查人科室年月日臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計(jì)劃、有措施、制度落實(shí)。10差一項(xiàng)扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚，各項(xiàng)操作流程規(guī)范。5差一項(xiàng)扣1分3.按照工作性質(zhì)和醫(yī)院感染控制要求的不同，分別做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范穿戴工作衣、帽、口罩，特殊情況應(yīng)戴眼罩或面罩。檢查治療病人前后，洗手或手消毒。5差一項(xiàng)扣0.5分4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病人、法定傳染病人、死亡病例應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)診斷，準(zhǔn)確填卡、登記、及時(shí)上報(bào)。4一次不正確扣1分5.強(qiáng)化無(wú)菌觀念意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范》。4一次不規(guī)范扣1分6.完善科室清潔、消毒、隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》凡進(jìn)入人體組織器官的醫(yī)療器械，器具、物品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具、物品必須達(dá)到消毒水平。耐藥菌感染病人，特殊感染病人應(yīng)做好相應(yīng)隔離。7一次不符合要求扣0.5分7.對(duì)空氣物體表面，醫(yī)務(wù)人員的手、消毒劑、滅菌劑的監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。5一項(xiàng)不合格扣1分8.醫(yī)院感染率<8%，醫(yī)院感染漏報(bào)率為0.4超一例扣2分9.無(wú)菌切口感染率<0.5%，發(fā)生原因與本科室有關(guān)者。4一項(xiàng)扣1分10.合理使用抗菌藥物，有制度落實(shí)，抗菌藥物使用率住院病人不超過(guò)60%，Ⅰ類切口預(yù)防不超過(guò)30%，門(mén)（急）診百?gòu)執(zhí)幏娇咕幬锊怀^(guò)20%。6一項(xiàng)扣1分11.隔離病人應(yīng)有隔離措施特殊感染病人及其物品的流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)有標(biāo)注。4一項(xiàng)扣1分12.購(gòu)入消毒產(chǎn)品及一次性醫(yī)療用品必須索取產(chǎn)品合格證和有關(guān)證明（三證）。4差一項(xiàng)扣1分13.消毒液的配制必須達(dá)標(biāo)，并標(biāo)注名稱、濃度、配制日期、使用時(shí)限和失效期。5差一項(xiàng)扣1分14.醫(yī)療廢物消毒、毀形、分類、包裝、收集、交接雙簽字、登記、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、處置規(guī)范合格。5差一項(xiàng)扣0.5分15.加強(qiáng)自我防護(hù)，發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)按職業(yè)暴露管理制度執(zhí)行。4發(fā)生一例扣0.5分16.本底資料有內(nèi)容①紫外線消毒登記本②使用中消毒液監(jiān)測(cè)登記本③空氣物表體溫監(jiān)測(cè)登記本④終未消毒登記本⑤醫(yī)療廢物登記本⑥職業(yè)暴露登記本⑦醫(yī)院感染病例登記本⑧科內(nèi)院感知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、會(huì)議記錄本⑨考試考核檔案⑩職業(yè)健康體檢檔案。10差一本（卡、冊(cè)、檔）扣1分17.按時(shí)完成上級(jí)交辦的指令性或臨時(shí)性各項(xiàng)工作任務(wù)。5一次未做到位扣1分18.科內(nèi)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，當(dāng)場(chǎng)考核。5一人次不合格扣0.5分19.有呼吸道、泌尿系統(tǒng)、手術(shù)部位感染、血液感染的預(yù)防控制措施。4差一項(xiàng)扣1分20.住院科室的治療室、換藥室、病房、常規(guī)醫(yī)療用品等消毒、滅菌、隔離、和操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，依據(jù)護(hù)理部考核為準(zhǔn)。檢查人科室年月日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：檢驗(yàn)科年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組、責(zé)任明確、有計(jì)劃、有措施、制度落實(shí)。10差一項(xiàng)扣2分2.醫(yī)院感染控制基本設(shè)施到位，“三區(qū)”劃分清楚、各項(xiàng)工作流程規(guī)范。5差一項(xiàng)（處）扣1分3.工作人員應(yīng)做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，根據(jù)不同的防護(hù)措施、穿戴工作衣帽口罩。操作前后洗手或手消毒。5一項(xiàng)（次）不到位扣1分4.強(qiáng)化無(wú)菌觀念意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范》，嚴(yán)防自身感染和刺傷。6一次不規(guī)范扣1分5.完善科室清洗、消毒、隔離制度，常規(guī)器械，醫(yī)療用品消毒無(wú)菌達(dá)100%。8一次不符合要求扣1分6.各室空氣物表，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、消毒液、滅菌劑監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)。5一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分7.檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)消毒后發(fā)出。4發(fā)現(xiàn)一次未消毒扣1分8.儲(chǔ)血冰箱的清潔消毒符合要求，箱內(nèi)壁生物監(jiān)測(cè)合格。6不合格扣1分9.認(rèn)真做好醫(yī)院感染環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、病原微生物監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)工作。10一項(xiàng)不到位扣1分10.發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性傳染病報(bào)告，應(yīng)及時(shí)做好登記和反饋。6一次不記錄不反饋扣2分11.對(duì)購(gòu)入消毒用品及一次性醫(yī)療用品必須索取合格證和相關(guān)證明（三證）。4差一項(xiàng)扣2分12.做好醫(yī)療廢物消毒、毀行、分類、包裝、交接雙簽字和登記工作。6不規(guī)范扣2分13.嚴(yán)格管理菌種、毒種、處理時(shí)必須滅菌后方可按醫(yī)療廢物處理。5差一項(xiàng)扣2分14.本底資料有內(nèi)容：①紫外線消毒登記本。②消毒液監(jiān)測(cè)登記本。③空氣物表監(jiān)測(cè)登記本。④職業(yè)暴露登記本⑤醫(yī)療廢物登記本（卡）。⑥傳染病陽(yáng)性報(bào)告分類登記本。⑦院內(nèi)感染會(huì)議記錄本。⑧科內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本。⑨考試考核檔案。⑩工作人員健康體檢檔案。10差一本（卡、檔）扣1分15.按時(shí)完成上級(jí)交辦的指令性或臨時(shí)性各項(xiàng)工作任務(wù)。5一次不到位扣1分16.科內(nèi)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)、考核合格。5一次不合格扣1分檢查人科室年月日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：口腔科年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.健全口腔科感染管理制度并落實(shí)、有措施10差一項(xiàng)扣1分2.基礎(chǔ)設(shè)施到位，“三區(qū)”劃分清楚，工作流程準(zhǔn)確。10差一項(xiàng)扣1分3.防護(hù)用品齊全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防到位，必要時(shí)戴防護(hù)面罩或防護(hù)眼鏡。10差一項(xiàng)扣1分4.診療和手術(shù)登記齊全、內(nèi)容完整。6差一項(xiàng)扣1分5.做好消毒劑、無(wú)菌劑效果監(jiān)測(cè)。6一次未做扣1分6.手機(jī)、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械等數(shù)量應(yīng)與病人相適應(yīng)。10一樣（次）不符合扣1分7.嚴(yán)格執(zhí)行“一人一用一消毒或滅菌”的要求，器械消毒、滅菌操作流程符合規(guī)范，具體操作方法按《口腔科消毒質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行10一項(xiàng)（次）未做到扣1分8.工作人員對(duì)每位病人診療前必須洗手或手消毒戴手套。6一次未做到扣1分9.對(duì)每位病人治療后的臺(tái)面、燈炳等物品應(yīng)進(jìn)行消毒。6一項(xiàng)不合格扣1分10.每日進(jìn)行一次室內(nèi)空氣、地面物表消毒、周末徹底消毒。6差一項(xiàng)扣1分11.本底資料：①紫外線消毒登記本②使用中的消毒液監(jiān)測(cè)登記本③空氣物表監(jiān)測(cè)記錄本④醫(yī)療廢物管理卡⑤科內(nèi)院感知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄本。10差一項(xiàng)扣1分12.做好病人血液、體液等消毒處理。5差一項(xiàng)扣2分13.科內(nèi)工作人員掌握相關(guān)院感知識(shí)考核合格。5一人次不合格扣1分檢查人科室年月日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：供應(yīng)室年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組，責(zé)任明確、有計(jì)劃、有措施有制度落實(shí)。10差一項(xiàng)扣2分2.基礎(chǔ)設(shè)施到位，“三區(qū)”劃分清楚，工作流程正確。進(jìn)入無(wú)菌室前要洗手，戴口罩，更衣?lián)Q鞋嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。10差一項(xiàng)扣2分3.一般物品消毒流程，應(yīng)按回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放的基本程序執(zhí)行，各環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。發(fā)放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)檢查無(wú)菌包標(biāo)記是否完整，包布是否干燥，指示膠帶是否達(dá)到滅菌效果等。10一項(xiàng)不規(guī)范扣1分4.高壓滅菌器操作人員持證上崗，掌握滅菌操作方法。10差一項(xiàng)扣2分5.高壓滅菌物品，B-D試驗(yàn)、工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)，每鍋、每包進(jìn)行并做好記錄。12差一項(xiàng)扣1分6.滅菌包外貼信息卡、包括包的名稱、滅菌日期、失效期、打包人姓名、消毒鍋號(hào)、鍋次、各類標(biāo)識(shí)清楚、符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)置鋼板等應(yīng)登計(jì)產(chǎn)品編號(hào)。10一項(xiàng)不符合扣1分7.高壓滅菌物品、室內(nèi)空氣，物體表面每月生物監(jiān)測(cè)一次并合格。6差一項(xiàng)扣2分8.保證清洗、消毒、滅菌工作質(zhì)量，有效提供臨床診療病人用醫(yī)療用品的安全。每天用消毒液擦拭各個(gè)工作區(qū)內(nèi)物體表面，地面用消毒液拖地。5感染病例與本室有關(guān)者一例扣1分9.認(rèn)真做好清洗、消毒、隔離工作，嚴(yán)防工作人員自我感染如防刺傷，防濺污，掌握?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，最大限度降低職業(yè)暴露。7未做到位扣0.5分10.本底資料齊全：①紫外線消毒登記本②空氣物表監(jiān)測(cè)記錄本③院感知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、會(huì)議記錄本④院感知識(shí)考核檔案⑤年工作人員健康體檢檔案⑥各類監(jiān)測(cè)記錄10差一項(xiàng)扣1分11.掌握相關(guān)知識(shí)，考核合格。5不合格扣0.5分12.按時(shí)完成上級(jí)指令性或臨時(shí)性工作。5未完成扣1分檢查人科室年月日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：手術(shù)室年月份總分扣分實(shí)得分考核標(biāo)準(zhǔn)及檢查內(nèi)容分值扣分辦法扣分1.科內(nèi)有醫(yī)院感染管理小組，責(zé)任明確、有計(jì)劃、有措施、制度落實(shí)。10差一項(xiàng)扣1分2.基礎(chǔ)設(shè)施到位“三區(qū)”劃分清楚，各項(xiàng)流程規(guī)范準(zhǔn)確。10差一項(xiàng)扣1分3.工作人員或臨時(shí)進(jìn)入手術(shù)室人員，遵守手術(shù)室工作制度，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。8不規(guī)范扣0.5分4.無(wú)菌物品專室、專柜（架）存放各類包符合要求，包外標(biāo)示齊全，無(wú)過(guò)期物品。6差一項(xiàng)扣1分5.嚴(yán)格劃分無(wú)菌、一般、隔離手術(shù)間、分別實(shí)行無(wú)菌和感染性病人手術(shù)。6不規(guī)范扣1分6.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，嚴(yán)防無(wú)菌手術(shù)病人發(fā)生院內(nèi)感染。8不規(guī)范扣1分7.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，按步驟要求洗手和手消毒。6不規(guī)范扣1分8.各類設(shè)備、物品整潔衛(wèi)生，空氣，物表體表、消滅劑、消毒劑，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)合格。6一項(xiàng)不合格扣1分9.感染性醫(yī)療廢物處理符合標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好取出植入人體材料的消毒、登記、保管和集中處理。5差一項(xiàng)不標(biāo)準(zhǔn)扣1分10.常用麻醉器材，如呼吸機(jī)、麻醉機(jī)的螺紋管、麻醉面罩、氧氣濕化瓶、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、手電筒等消毒符合要求；內(nèi)鏡的滅菌符合要求。10不符合要求扣1分11.各類消毒，監(jiān)測(cè)記錄齊全。5不全扣0.5分12.一月一次科內(nèi)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)培訓(xùn)會(huì)議記錄，工作人員業(yè)務(wù)考核檔案，工作人員健康檔案，醫(yī)療廢物管理登記冊(cè)（卡）。5差一項(xiàng)扣1分13.掌握各類消毒藥械的管理和使用，清潔工具專管專用，用后消毒。5一項(xiàng)未做到扣0.5分14.掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，考核合格。5不合格扣0.5分15.按時(shí)完成上級(jí)指令性或臨時(shí)性工作任務(wù)。5未完成扣1分檢查人科室年月日醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核細(xì)則科室：醫(yī)技科年月份