癌癥患者疼痛的管理

關(guān)于癌癥患者疼痛的管理

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)的或潛在的組織損傷。是人類最常見的痛苦之一，是癌癥患者最難忍受的癥狀之一。疼痛的定義第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛分類

根據(jù)疼痛的發(fā)生和延續(xù)時間分為：急性痛：有明確開始時間，持續(xù)時間短，易控制慢性痛：指疼痛大于3個月，臨床較難控制；突發(fā)疼痛：發(fā)生突然而且間斷發(fā)作。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛分類根據(jù)疼痛的生理機(jī)制可分為：軀體痛：部位明確，刺酸痛；內(nèi)臟痛：定位不確，為積壓痛、牽拉痛；神經(jīng)痛：為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性疼痛。第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛的概念

癌癥疼痛（簡稱“癌痛”）是由癌癥本身或與癌癥治療（包括手術(shù)、放療、化療等）有關(guān)的以及精神、心理和社會等原因所致的疼痛。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

癌痛現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織預(yù)計，到2020年，全球每年還將新增2000萬癌癥患者癌癥的死亡率占總死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌癥發(fā)病率還在不斷上升。晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個世界性的普遍問題。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天共識2002年第十屆國際疼痛大會上將疼痛列為繼呼吸、血壓、脈搏、體溫之后的五大生命指征WHO已將癌痛作為癌癥綜合防治的4個重點(diǎn)之一第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天人類對疼痛治療觀念轉(zhuǎn)變劉端祺等.中國藥物依賴性雜志.2008;17(4):252-254.疼痛是“天經(jīng)地義”的，痛則給藥，不痛則不給藥緩解疼痛是基本人權(quán)，合理使用藥物控制癌痛讓癌痛患者臨床獲益，生活質(zhì)量有了極大的改善第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷患肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%便秘、褥瘡等社會－心理因素第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛對癌癥患者的影響

癌痛多為慢性疼痛，嚴(yán)重干擾患者生活質(zhì)量癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應(yīng)對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低最大限度地提高生活質(zhì)量第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn)藥物治療是癌痛治療的主要方法第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天以“WHO三階梯止痛原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥

選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、消炎痛第二階梯代表藥為可待因第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’（劑量用到頭，再增亦無用，徒增副作用）以嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無天花板效應(yīng)”（沒有劑量極限性，副反應(yīng)也不增加）

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天口服給藥是主要的、首選無創(chuàng)給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，保證疼痛持續(xù)緩解第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天個體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天樹立正確觀念是成功推行WHO三階梯止痛原則的關(guān)鍵過去(錯誤的)現(xiàn)在（正確的）對待晚期癌癥病人的態(tài)度基本上是放棄的態(tài)度

無任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無益

道德觀念上的錯誤應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高生活質(zhì)量（QOL）

應(yīng)提高道德觀念和精神文明對癌痛的認(rèn)識

認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用對病人疼痛主訴的態(tài)度

醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)對嗎啡的一些看法易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛用嗎啡治療癌痛成癮者罕見

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物非阿片類藥物：阿司匹林、對乙酰氨基酚、保施泰TM（對乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、環(huán)氧合酶-2抑制劑：塞來昔布阿片類藥物：嗎啡、芬太尼、美施康定（控釋技術(shù)與硫酸嗎啡活性成分相結(jié)合的產(chǎn)物，是公認(rèn)的有效的長效嗎啡制劑）、奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片，具有獨(dú)特的雙相吸收模式，38%即釋成分，62%控釋成分，使其能在1小時內(nèi)快速起效果，持續(xù)12小時）第二步：加用輔助藥物抗癲癇藥：用于治療神經(jīng)病理性疼痛苯妥英鈉、加巴噴丁等抗抑郁藥：用于治療由緊張及焦慮等精神、心理因素導(dǎo)致的疼痛氟西汀、賽樂特、阿米替林等催眠鎮(zhèn)靜藥：地西泮等第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

鎮(zhèn)靜：開始使用嗎啡時，一般持續(xù)2-5天，比較輕微，少數(shù)發(fā)生嗜睡和精神錯亂鼓勵家屬多與患者交流并協(xié)助生活護(hù)理。惡心嘔吐：一般一周內(nèi)都能耐受

輕度癥狀用：胃復(fù)安，氯丙嗪。重度癥狀用：恩丹西酮，格拉司瓊便秘：所有的阿片類藥物都有這個特點(diǎn)，且不能耐受，緩解便秘有助于減輕病人的惡心嘔吐癥狀。

多飲水，多食含纖維素的食物。用緩瀉劑，如番瀉葉泡服。第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

阿片類藥物的副作用處理

藥物過量，呼吸抑制（口服嗎啡一般不會出現(xiàn)呼吸抑制）

解救方法：建立通暢呼吸道呼吸復(fù)蘇：使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg.尿潴留：尿潴留的發(fā)生率一般低于5%治療方法：流水誘導(dǎo)法，會陰部沖灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩誘導(dǎo)法。督促定時排尿，必要時導(dǎo)尿。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天止痛藥臨床應(yīng)用中的具體問題------

度冷丁問題度冷丁的缺點(diǎn)是易蓄積造成中樞激惹性中毒，會產(chǎn)生幻覺，易成癮。止痛作用弱，為嗎啡的1/3~1/4。止痛作用短暫,可維持2.5~3.5h。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期長（3~18h)，毒性很大。肌注不符合三階梯止痛原則WHO是以嗎啡的醫(yī)用量來衡量一個國家的癌痛改善狀況。中國衛(wèi)生部也即將頒布文件，對“麻卡”病人禁用度冷丁?？诜岱炔攀侨A梯療法中的首選。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)一：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)二：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)三：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥1、在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時停藥2、減量時，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動癥狀，如果疼痛評分>3-4時，應(yīng)緩慢減量第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

藥物治療的注意事項1基本原則是采用個體化治療方案。2止痛藥最好的給藥途徑是口服。3對于持續(xù)性癌痛藥物的治療。以定時給藥為基礎(chǔ)，輔以“必要時”增加劑量。4接受阿片激動劑治療的患者，不應(yīng)服用激動拮抗劑混合型的藥物，以促發(fā)戒斷綜合癥。5長期使用阿片類藥物可能會產(chǎn)生耐藥性及生理依賴性，但注意和成癮相混淆。7不要采用安慰劑治療癌癥疼痛。8應(yīng)給患者書面的止疼方案。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的非藥物治療

創(chuàng)傷性非藥物治療姑息手術(shù)治療法麻醉方法外科方法

抗腫瘤治療放射治療化學(xué)治療

物理療法皮膚刺激按摩鍛煉改變體位抗刺激社會心理干預(yù)轉(zhuǎn)移或分散注意力放松和思想心理治療支持組織患者教育第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估的原則相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌痛評估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評估疼痛程度的分級法（1）簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

無痛最痛

第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛12345678910

0第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥患者疼痛評估的要求：入院時，在常規(guī)作入院評估時、手術(shù)后6小時內(nèi)，患者主訴疼痛時完成首次評估；首次評估后，每天評估4次，連續(xù)3d，分值≥4分為重點(diǎn)評估患者，每天4次，連續(xù)3d，分值＜4分，每天1次;第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天癌癥疼痛的護(hù)理目標(biāo)

以往書寫疼痛的目標(biāo)多用“疼痛緩解”或“患者不感到疼痛”描述，沒有體現(xiàn)個體化的原則，而且常常不能完全達(dá)到目標(biāo)。目前提出疼痛護(hù)理應(yīng)以保持患者的功能或舒適為準(zhǔn)，例如胸部手術(shù)后患者主訴容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，這時的疼