醫(yī)院在改革中的重點工作

DRGs實施中醫(yī)院的工作重點北京市DRGs-PPS項目組.支付制度改革的趨勢.目前北京市醫(yī)療保險支付方式采用項目付費，服務(wù)價格十五年沒有調(diào)整，造成價值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險繳費規(guī)定，在職繳費，退休不繳費，而退休人員的醫(yī)療費用占醫(yī)療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎.北京與澳大利亞住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)比較北京澳大利亞.不同支付制度的比較

項目付費制預(yù)定額付費制總額預(yù)付制計費單元服務(wù)項目住院1日或1次住院服務(wù)量（總?cè)舜?費用）組織科室醫(yī)院集團成本會計成本機會成本預(yù)算激勵規(guī)模效率壟斷優(yōu)點適合制定醫(yī)療技術(shù)科室預(yù)算，滿足病人要求；促進技術(shù)發(fā)展適合制定年度預(yù)算；優(yōu)化臨床服務(wù)過程；降低治療成本；可以評估臨床治療結(jié)果適合長期計劃；提倡預(yù)防為主；提高衛(wèi)生資源的使用效率；可以評估衛(wèi)生服務(wù)整體工作缺點醫(yī)療總成本難控制抑制某些技術(shù)發(fā)展某些嚴重病例得不到及時治療監(jiān)管目標費用流程結(jié)構(gòu)適用范圍防風(fēng)險防醫(yī)療資源濫用防過度的醫(yī)療實施難點核心項目價格調(diào)整困難技術(shù)標準要求較高對服務(wù)提供部門管理者能力要求高.利益相關(guān)者的權(quán)利與利益利益權(quán)利高低高核心利益相關(guān)者保持滿意低提供信息最少的努力.利益相關(guān)者的權(quán)利與動力動力權(quán)利高低高問題少不可預(yù)測但可管理低影響大，但可預(yù)測最大的危險和機會.利益相關(guān)者的權(quán)利與行為行為權(quán)利高低高權(quán)力高，立場堅定權(quán)力高，左右搖擺

低地位低但死心蹋地地位低，左右搖擺.支付方式改革中各利益相關(guān)者的

利益、價值和權(quán)力相關(guān)者利益價值權(quán)力政府財政負擔尋求社會穩(wěn)定決定支付制度改革保險機構(gòu)收支平衡追求效益最大化設(shè)計支付制度改革醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)費用構(gòu)成比追求收益最大化參與支付制度改革醫(yī)務(wù)人員人員工資增長率追求發(fā)展參與支付制度改革患者個人現(xiàn)金支付比率追求效用最大化呼吁降低個人負擔供應(yīng)商藥品和耗材費用比追求利潤最大化反對支付制度改革雇主醫(yī)療保險基金繳費比例追求利潤最大化建議降低保費.各利益相關(guān)者在三種支付制度中的

行為表現(xiàn)相關(guān)者按服務(wù)項目支付按診斷相關(guān)組定額預(yù)付總額預(yù)付政府平衡各方利益平衡各方利益平衡各方利益保險機構(gòu)重點管理費用，核心價格調(diào)整滯后重點管理質(zhì)量，與預(yù)算掛鉤嚴格預(yù)算管理，兼顧管理質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)激勵機制、收入導(dǎo)向提高效率、調(diào)整結(jié)構(gòu)、招標采購，縮短平均住院日，使用臨床路徑，病例難度升級控制成本，加強健康管理，減少供給醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費重視應(yīng)用研究，參與管理，引進新技術(shù)，適宜使用高值藥品和耗材，病例難度升級費用支出前松后緊，推諉患者患者要求降低個人負擔、要求使用貴重藥品和耗材要求使用貴重藥品和耗材要求醫(yī)療機構(gòu)提供更好的服務(wù)，使用貴重藥品和耗材供應(yīng)商技術(shù)改造，推動藥品耗材占總費用比例技術(shù)創(chuàng)新，提供核心技術(shù)產(chǎn)品公司兼并，形成壟斷企業(yè)兼并，形成壟斷雇主反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用反對提高醫(yī)療保險費用.DRGs-PPS的影響及評價

鄰域政策目標預(yù)期與非預(yù)期數(shù)據(jù)來源結(jié)局指標便利性結(jié)算方便依從性提高部分仍按項目結(jié)算病歷首頁按病種結(jié)算率醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理水平提高臨床路徑使用增加，下降病歷首頁遵從臨床路徑的病例數(shù)比率患者可負擔性患者負擔減輕自付額減少自付額增加結(jié)算清單自付比例變化率提供方可負擔性獲益增加獲益增加獲益減少結(jié)算清單病歷首頁費用結(jié)構(gòu)變化率保方可負擔性基金支付平衡支付不變或下降支付增加結(jié)算清單基金支出變化率醫(yī)療結(jié)局效用最大化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)和量增加，品質(zhì)下降病歷首頁權(quán)重值、二次住院率、低風(fēng)險組死亡率.DRGs—PPS的詞頻分析詞匯詞性2010DRGs總計UP范圍n77141.960P<0.05卡n11112.010P<0.05病歷n12122.099P<0.05章n13132.185P<0.05不予v13132.185P<0.05違反v14142.268P<0.05乙類n222.336P<0.05制度n222.336P<0.05規(guī)定n222.336P<0.05測算v222.336P<0.05高于v222.336P<0.05區(qū)分v222.336P<0.05預(yù)付v222.336P<0.05沖突v222.336P<0.05給付v222.336P<0.05處方n17172.500P<0.05開展v2572.665P<0.01定額n1452.685P<0.01填寫v1452.685P<0.01審核v1452.685P<0.01規(guī)定n455502.697P<0.01內(nèi)容n3692.700P<0.01耗材n332.862P<0.01試行v332.862P<0.01考核v332.862P<0.01醫(yī)v37103.084P<0.01基金n48123.119P<0.01部分n443.305P<0.01確定v443.305P<0.01報銷v1673.519P<0.01病例n664.048P<0.01試點n994.959P<0.01組n10105.228P<0.01病n1134457.407P<0.01種v325287.478P<0.01付費v123247.647P<0.01DRGsx22227.762P<0.01分組v23237.937P<0.01總計430515785883.詞頻分析2011年北京市醫(yī)療保險非營利性醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書分成4305個詞，北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書成1578個詞，兩文共分成5883個詞，使用詞匯1040個。差異有顯著性的詞匯37個（如表1）。名詞：DRGs協(xié)議中有病、病例、組、種、DRG等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議有規(guī)定、處方等詞使用較多。動詞：DRGs協(xié)議中付費、分組等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議中違反、不予等詞使用較多。.醫(yī)療保險按項目付費對提供者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制總額支付對保方更有利，對有實力的提供方有抑制作用定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意DRGs是醫(yī)保患三方能夠共識的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具選擇DRG-PPS成為支付方式改革的必然趨勢.引進DRG進行醫(yī)院績效管理.2003年我院受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市DRGs-PPS項目組開展研究2005年醫(yī)院進一步縮短平均住院日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用DRGs對住院服務(wù)工作進行相對客觀的評價，調(diào)整了科室工作計劃2009年應(yīng)用病理綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標和激勵依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。.17家三甲醫(yī)院的治療疾病范圍和技術(shù)難度分布（2010年）CMIDRGs組數(shù).2010

年十七家醫(yī)院單位（執(zhí)業(yè)醫(yī)生）產(chǎn)出（權(quán)重）.2010年17家醫(yī)院時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)時間消耗指數(shù)費用消耗指數(shù).2010年十七家醫(yī)院低風(fēng)險組死亡率.2010年十七家醫(yī)院中低風(fēng)險組死亡率.2010年17家醫(yī)院績效指標值匯總醫(yī)院名稱病例組合指數(shù)DRG組數(shù)費用效率指數(shù)時間效率指數(shù)低風(fēng)險死亡率中低風(fēng)險死亡率信息可靠性北京大學(xué)第三醫(yī)院1.0125530.9420.7260.01%0.09%99.06協(xié)和醫(yī)院1.0045530.9940.7940.03%0.33%81.25積水潭醫(yī)院1.2714861.2770.9780.03%0.28%94.35同仁醫(yī)院0.8885331.0361.0350.01%0.29%94.47北大一院0.9625501.0070.9280.03%0.22%94.95人民醫(yī)院1.0775351.0680.9030.01%0.37%97.13安貞醫(yī)院1.9364401.2060.8910.04%0.56%87.10中日醫(yī)院0.9695331.1821.0270.01%0.22%85.61天壇醫(yī)院1.5914671.0010.9770.03%0.28%94.95.使用DRG幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，到2010年醫(yī)院平均住院日降至7.27天，相當于全市三級醫(yī)院的72.6%，單位費用只相當與全市三級醫(yī)院的94.2%，在提高效率同時沒有使疾病復(fù)雜程度降低，CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風(fēng)險死亡病組死亡率在0.01%，中低風(fēng)險死亡率在0.09%.電子病歷提高業(yè)務(wù)運行效率.醫(yī)療保險患者采用病種組合付費（DRG-PPS），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個工作日僅能回收85.96%的病歷完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過技術(shù)手段來實現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項.影響運行流程的環(huán)節(jié)因素病歷回收情況：患者出院后第2個工作日紙質(zhì)病歷回收率在50%左右

處理日期病歷回收率2011-10-2654.3%2011-10-2751.0%2011-10-2846.0%2011-10-3161.5%患者出院后第3個工作日患者出院后第4個工作日患者出院后第5個工作日68%75.51%86.96%.

診斷名稱不規(guī)范:34.4%

主診斷選擇錯誤:45.6%漏添診斷:6.2%手術(shù)操作名稱不規(guī)范:12.8%影響運行流程的環(huán)節(jié)因素

----醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量8月1日—8月5日：調(diào)查916例：不規(guī)范填寫195例（20.2%）錯誤類型見下圖，9月9日—26日：調(diào)查2407例：不規(guī)范填寫280例（11.6%），9月底北京DRG專家組檢察：不規(guī)范填寫占6%.影響運行流程的環(huán)節(jié)因素首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求

完全依靠電子病歷：約>97%

必需紙質(zhì)病歷：約<3%

原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入病歷內(nèi)容缺陷死亡病歷：

處理日期病例總數(shù)因電子病歷缺陷未處理病例數(shù)（%）2011-10-26481（2.1）

2011-10-27511（2.0）2011-10-28532（1.9）2011-10-31390（0）.未入組：每日20-47例每日39-100例占出院人數(shù)25.43%占97%每日39-100例每日10-33例占當日病歷平均28.98%實際完成上傳每日19-53例占應(yīng)醫(yī)保結(jié)算的50.17%.統(tǒng)一標準：維護好國際疾病分類ICD-10、國際手術(shù)分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要與檢驗、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時也使病案首頁填報質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下基本保證了醫(yī)療保險患者結(jié)算.引進病例組的概念提高臨床路徑入組率.在實施DRGs-PPS確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險管理部門要求醫(yī)療機構(gòu)對定額付費的住院病人使用臨床路徑，入徑要達到80%以上.膽囊切除術(shù)不同住院日每日費用.2009年某院部分病種

臨床路徑實施結(jié)果統(tǒng)計

計劃

實際

符合率

病種患者人數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)術(shù)前天數(shù)術(shù)后天數(shù)住院天數(shù)時間項目總符合率良性前列腺增生1202710481382.34%91.25%74.98%鼻中隔偏曲160271025886.34%93.24%79.33%慢性鼻竇炎24924725884.27%89.21%74.50%慢性扁桃體炎11322523681.22%87.98%73.46%卵巢良性腫瘤21124714695.24%98.27%94.50%子宮平滑肌瘤27924725883.78%94.26%75.01%腰間盤突出1114611561285.41%93.29%83.00%自發(fā)性氣17%94.22%85.68%下肢靜脈曲張11621432675.33%83.95%61.31%膝關(guān)節(jié)前十字韌帶斷裂853271025888.17%96.73%84.82%膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂19322523682.72%93.86%74.61%膝外側(cè)半月板撕裂27822523686.44%93.18%82.22%膝骨關(guān)節(jié)病2242694101574.75%86.36%65.79%.2009年某院部分病種臨床路徑結(jié)果分析十三種病，術(shù)前住院時間超過計劃的有3種，術(shù)后超過計劃的有9種，總住院時間超過計劃的有10種。十三種病的項目符合率中位數(shù)為93.24％，時間符合率中位數(shù)位85.41％，總符合率中位數(shù)為74.98％。臨床習(xí)慣與臨床路徑基本一致主要問題：術(shù)后住院時間超過計劃，一方面是醫(yī)生擔心患者沒有痊愈容易出問題；另一方面是周末公休。解決的途徑:臨床路徑編制要求，指南有的不能缺，指南沒有不能出現(xiàn)；用信息手段來實現(xiàn)。新技術(shù)使用。患者回家后醫(yī)務(wù)人員電話回訪。.臨床路徑患者醫(yī)生護士原則管理知情同意書醫(yī)囑表醫(yī)囑表以患者為中心安全告知治療措施評估、藥品和材料使用準備、衛(wèi)生管理衛(wèi)生環(huán)境、健康、醫(yī)療物品確保安全信息保密記錄、確認、歸檔記錄、確認、歸檔易處理、結(jié)構(gòu)化質(zhì)量溝通：標準化、項目、時間實施：標準化、項目、時間實施：標準化、項目、時間遵守醫(yī)療指南、循證醫(yī)學(xué)、持續(xù)改進.診斷DRGs病例組臨床路徑手術(shù).問題手術(shù)操作8千多個，組合的病歷可達十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80%住院病人通過臨床路徑幾乎不可能；根據(jù)DRGs分組，在單病種臨床路徑基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)流程近似設(shè)計研發(fā)出能夠照顧多個疾病和手術(shù)操作病組臨床路徑北京市實施DRG付費108組，我院為這些病組編制275個臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時也使管理部門能夠有效監(jiān)管。.醫(yī)院流程改造

促進臨床路徑落實.設(shè)立標竿

同一分支中的不同部門同一組織中的不同分支同一行業(yè)中的不同組織不同行業(yè)中的不同組織.流程的分析1.關(guān)鍵流程選擇的原則（1）效率低下流程優(yōu)先原則：術(shù)前時間（2）位勢的重要性：縮短平均住院日（3）落實的可行性：檢驗、檢查、手術(shù)室重點平臺改造2.尋找關(guān)鍵流程的技術(shù)方法.流程的診斷:流程控制評價控制方流程上游方流程內(nèi)的人員技術(shù)因素流程下游方流程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容流程環(huán)境價值觀流程要素分析圖析圖.流程要素分析表原有流程的五因素未來流程的五因素流程上游方檢驗檢查檢驗檢查流程下游方手術(shù)手