糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病較為嚴重的急性并發(fā)癥之一，以高血糖和酮癥為特征，主要原因為胰島素絕對和相對缺乏。常可見于各型糖尿病，但多見于1型糖尿病。概述第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病因胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素的增加包括：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和生長激素第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天酮體的生成正常人血液中含有酮體，酮體由肝細胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進:一路進入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成二氧化碳和水并提供能量；另一路進入肝臟，因為肝臟上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、?-羥丁酸和丙酮，三者合稱酮體。乙酰乙酸和?-羥丁酸是有機酸，丙酮為中性。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天酮體的生成脂肪分解

肌肉細胞（肝外組織）

氧化血FFA

糖異生+甘油肝細胞線粒體酮體第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天酮體的代謝酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量。正常血漿中酮體的含量為0.3~5mg/dl，其中30%為乙酰乙酸，70%為?-羥丁酸，丙酮極少量。肝外組織對酮體氧化供能的利用率有一定的限度，當肝外組織利用酮體達到飽和，如果肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體從尿中排出。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素缺乏絕對或相對蛋白質(zhì)分解氨基酸氮丟失脂肪分解甘油游離脂肪酸葡萄糖攝取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖異生酮體生成電解質(zhì)丟失脫水酸中毒酮血癥酮尿癥滲透性利尿水分丟失糖尿病酮癥酸中毒的病理生理第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天酸中毒糖尿病酮癥時的酸中毒是由于乙酰乙酸和?-羥丁酸的過量產(chǎn)生造成的。這些酸性物質(zhì)釋放大量H離子進入細胞外液，滴定血漿中碳酸氫根和堿儲備，使得碳酸氫根的濃度降低和堿儲備減少第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天酮體在血循環(huán)中存在形式酮體在血循環(huán)中以陰離子結(jié)合存在，酮體的堆積造成陰離子間隙（AnionGap,AG）型酸中毒。陰離子間隙是指血漿中氯離子和碳酸氫根以外的非測定的陰離子：

AG=(Na++k+)-([CL-+HCO3-])

AG正常值為122mEq/L。糖尿病酮癥酸中毒時HCO3-被乙酰乙酸和?-羥丁酸取代，HCO3-和CL-濃度下降，使得AG增寬，可達17mEq/L

以上。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天脫水由于高血糖造成的高血漿滲透壓使細胞內(nèi)的水分進入細胞外液，細胞外液擴大，增加腎臟水分的排出；高血糖超過腎糖閾而導致大量尿糖排出，滲透性利尿排出了大量水分，酮癥酸中毒時滲透性利尿丟失的水約為75~150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對腎功能及電解質(zhì)代謝的影響糖尿病酮癥酸中毒時血容量不足導致腎前性氮質(zhì)血癥，一般是可逆的。個別病例會發(fā)展成急性腎小管壞死。典型表現(xiàn)為入院時血尿素氮、肌酐、總蛋白、尿酸、紅細胞壓積和血紅蛋白增高，反映出細胞外液體積減少，但隨著水和電解質(zhì)的補充可迅速降至正常。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天低血鉀糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病過程中幾乎均有不同程度的血鉀的丟失，其原因主要為大量尿鉀的排出、攝入減少和頻繁的嘔吐。但很少有病人在入院時血鉀是低的，一般為正常或偏高，偶爾可見極高的血鉀。主要原因為酸中毒時大量H離子從細胞外液進入細胞內(nèi)，通過H+-K+交換使鉀從細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞外，以及病人脫水，血容量不足。在治療以后隨著胰島素和液體的補充，酸中毒糾正，血鉀會迅速下降，因此，治療后尿量恢復(fù)即應(yīng)積極補鉀。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的常見誘因

誘因大約百分比感染30-40

中斷胰島素治療15-20

新發(fā)現(xiàn)的糖尿病20-25

心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10-15

中風其他疾病無誘因20-25第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高血糖代謝性酸中毒細胞內(nèi)外水分丟失低血鉀試驗室表現(xiàn)第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：DKA時胃黏膜受到刺激早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴張時可產(chǎn)生嚴重的嘔吐。部分患者有腹痛。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當pH<7.2時可引起深而快的呼吸；當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達體重的15%時可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。誘因之表現(xiàn)：各種誘因疾病均有其特殊的臨床表現(xiàn)第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

血糖血糖：升高，一般在16.7mmol/L~33.3mmol/L。>16.7mmol/L多有脫水，>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高>1mmol/L，>5mmol/L(50mg/dl)時為高酮血癥。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為30∶1，提示血容量不足。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血液氣體分析反映酸中毒的程度，一般的血pH低于7.35，嚴重者血PH值在7.0以下；堿剩余（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。陰離子間隙（AG）增寬，高于17mEq/L第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)血鈉：一般<135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明顯的高氯血癥多出現(xiàn)在DKA的恢復(fù)期。血鉀：一般初期正?；虻停倌蚨退嶂卸緡乐乜缮?。血磷、鎂：亦可降至正常以下。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血漿滲透壓一般在正?；蜉p度升高。但如失水嚴重可明顯升高。有效滲透壓可>320mOsm/L。血漿滲透壓=2[Na++K+]+葡萄糖mmol/L+BUNmmol/L

(如血糖mg/dl18=mmol/L,BUNmg/dl2.8=mmol/L)

血漿滲透壓正常值280-310mOsm/L(毫滲壓/升）第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)以及化驗檢查以化驗檢查為主DKA的診斷并不困難，對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補液、糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療采用小劑量持續(xù)胰島素靜脈滴注法，必須使用短效胰島素。開始劑量為0.1U/kg體重/h加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注（每小時給予胰島素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后減少胰島素的劑量，改為每小時胰島素2-3單位并將生理鹽水改為5%的葡萄糖輸入。酮體消失所需的胰島素遠大于降低血糖所需的胰島素第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第一階段如血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水+胰島素。注意：胰島素劑量按小時計算，同時結(jié)合預(yù)定的液體的輸入率。

可先按4~6u/h給予。每2小時或每瓶液末查血糖，然后依據(jù)血糖下降情況進行劑量調(diào)整：（1）血糖下降幅度超過胰島素使用前30%，或平均每小時下降3.9~5.6mmol/L可維持原劑量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度過慢（<30%），則可加大胰島素劑量或加快液體靜點速度。

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第一階段（3）如血糖下降速度過快，或出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，需酌情處理：

A血糖下降過快（>5.6mmol/L），可減慢液速，或?qū)⑸睇}水加量以稀釋胰島素的濃度，減少胰島素的輸入量。

B如血糖已<5.6mmol/L或有低血糖反應(yīng)，可單予生理鹽水或葡萄糖液+胰島素，因胰島素在血中的半衰期極短，可很快被代謝掉。注意：血糖下降速度以4.2~5.5mmol/L/h為宜第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第二階段當血糖下降至13.9mmol/L)開始此階段治療。主要有2點變化：（1）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的發(fā)生；防止血糖下降過快引起血漿滲透壓的急劇改變；有利于抑制脂肪的進一步分解和酮體的生成；胰島素和葡萄糖同時滴注有助于胰島素依賴性組織對葡萄糖利用的恢復(fù)。

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第二階段（2）胰島素用量可按一定比例加入GS中?？梢罁?jù)病人血糖情況調(diào)葡萄糖：胰島素之比，一般為2~4：1（即每2~4g葡萄糖+1u胰島素）。此階段需依據(jù)病人血糖變化及時調(diào)整液體中葡萄糖與胰島素的比例，維持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮轉(zhuǎn)（-）第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第三階段酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下胰島素常規(guī)治療。如酮體轉(zhuǎn)陰停止靜點胰島素前，不予皮下注射胰島素，可出現(xiàn)“胰島素間隙”，即血糖迅速升高，易導致酮癥再發(fā)。為杜絕胰島素間隙，要求停輸胰島素前30~60分鐘必須皮下追加胰島素。劑量4~10u，注射后進餐少許。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第三階段如果酮體轉(zhuǎn)陰后，患者因某種原因不能進食，不可皮下注射胰島素。此時應(yīng)依據(jù)血糖及電解質(zhì)情況，酌情予以5%GS或GNS+胰島素持續(xù)靜點，維持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢復(fù)進食。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天補液低血容量是無并發(fā)癥的糖尿病酮癥酸中毒最主要的死亡原因，因而積極有效的補液十分重要。補液的原則是先快后慢、先鹽后糖。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天補液量和補液速度通常成人的失液量為3-5L，補液量和補液速度應(yīng)視臨床情況而定。一般來說，開始的2h的液體量為1-2L等滲的鹽水，如有低血壓、嚴重的高血糖和少尿，補液量還應(yīng)該增加。第2-4小時輸液500ml/h，然后將輸液速度減為250ml/h。當血糖降為250-300mg/dl時改為5%葡萄糖或5%糖鹽水補充水分。脫水糾正的效果根據(jù)血壓和尿量來判斷。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天糾正低血鉀開始胰島素和補液治療后，隨著血容量的擴張以及血液中的鉀回到細胞內(nèi)，血鉀水平會明顯下降。因此病人入院時血鉀正?；蚱偷?，治療開始即補鉀；入院時血鉀偏高的，治療3-4h后開始補鉀。補鉀的原則之一是必須見尿補鉀。補鉀必須在胰島素治療和補液開始以后，否則會引起血鉀的迅速升高，甚至造成致命的高血鉀。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天補鉀量根據(jù)血鉀的情況參考如下血鉀3-5mmol/L,補充kcl0.5-1.0g/h3-4mmol/L,補充kcl1.0-1.5g/h

低于3mmol/L,補充kcl1.5-2.0g/h氯化鉀或磷酸鉀只能在靜脈點滴中輸入，不可靜脈推注。補鉀期間每2h復(fù)查血鉀一次，以調(diào)整鉀鹽的入量。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天堿性藥物酸中毒的問題隨著胰島素和補液治療可自行糾正，不必給予堿性藥物。除非是嚴重的酸中毒pH<7.