老年人麻醉新進(jìn)展

關(guān)于老年人麻醉新進(jìn)展老年人口概況老年人：60歲>10%或65歲>7%中國(guó)：2012年底，60歲以上1.94億，占人口總數(shù)的14.3%；十二五末，60歲以上將達(dá)到2.21億上海：65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療美國(guó)：65歲以上占人口12%，每年二千五百萬(wàn)例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費(fèi)的1/2，達(dá)700億美元2013~2015.11，菏澤市立醫(yī)院手術(shù)總數(shù)43540例，老年>60歲6729例，占15%第2頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、解剖和生理的特點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量,神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退第3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血8、心室舒張功能減退第4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時(shí)下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱第5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）其他1、腎重量減少約20%，功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、血漿腎上腺素和去甲腎上腺素升高，未表現(xiàn)腎上腺功能亢進(jìn)4、體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫第6頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、藥代和藥效的差別（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人小第7頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天示單次給藥后，老年和青年藥物血漿和腦內(nèi)濃度的曲線（老年血漿濃度曲線較青年高，初起因容積分布較小，隨后因藥物代謝較慢，老年人腦對(duì)藥物較敏感，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)）第8頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）身體組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時(shí)間延長(zhǎng)，半衰期明顯延長(zhǎng)第9頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開(kāi)始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球?yàn)V過(guò)率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長(zhǎng)第10頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天表1.老年和青年各藥的半衰期藥物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪達(dá)唑侖1.8h4.3h維庫(kù)溴胺16min45min

第11頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降2、對(duì)麻醉藥需要量減少3、初始分布容量下降，鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類用量?jī)H為40~50歲的70%第12頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、與老年人相關(guān)的疾病（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常1、神經(jīng)異常，記憶減退，認(rèn)知或智力下降，運(yùn)動(dòng)障礙，感覺(jué)減退，自主神經(jīng)不平衡2、精神障礙3、巴金森病、抑郁癥、老年癡呆和譫妄第13頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）植物神經(jīng)系統(tǒng)異常1、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)減弱、遲緩，壓力受體反應(yīng)減弱，體溫調(diào)節(jié)減退。2、體位性低血壓和昏厥，易發(fā)熱、中暑或體溫過(guò)低第14頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）心血管系統(tǒng)異常1、動(dòng)脈彈性降低，收縮壓劇增，左心室肥厚，對(duì)β受體反應(yīng)下降，竇房結(jié)自律性減退2、高血壓癥、冠心病、充血性心衰以及房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常第15頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）呼吸系統(tǒng)異常1、從鼻腔至終末枝氣管變狹、硬化，肺泡彈性回縮減退，肺實(shí)質(zhì)變厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血癥2、頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥敏感性下降3、肺氣腫、慢性肺阻塞性?。≒OCD）、呼吸困難和低氧血癥第16頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，腎衰和電介質(zhì)紊亂2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；陰道和尿道粘膜萎縮3、肝硬化、骨質(zhì)松疏癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、晶體混濁、視力減退、失明、聽(tīng)力減退、耳聾5、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退，血糖穩(wěn)態(tài)破壞，甲狀腺素產(chǎn)生和釋放下降，腎素、醛固酮和睪酮減少，維生素D吸收和活力下降，糖尿病、甲狀腺機(jī)能紊亂、鈉潴留、鉀吸收增加、骨質(zhì)松疏、骨折和性功能減退6、骨髓生成下降，T細(xì)胞功能減退，自身抗體下降，又因營(yíng)養(yǎng)和維生素?cái)z入下降，發(fā)生貧血、自身免疫疾病7、老年是癌腫發(fā)病最明顯的危險(xiǎn)因子

第17頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、對(duì)全身麻醉藥的反應(yīng)

丙泊酚

在老齡患者，丙泊酚導(dǎo)致的意識(shí)喪失閾值下降，且易發(fā)生呼吸暫停和血流動(dòng)力學(xué)改變。老齡的丙泊酚藥代改變初始分布容積減少，清除速率減低，導(dǎo)致血藥濃度和效應(yīng)增強(qiáng)。由于肝血流減少，減低了肝排除，但消除率并不減低是由于肝外代謝將之補(bǔ)償。靶濃度誘導(dǎo)和維持可減低血流動(dòng)力學(xué)改變，增加安全性。25歲和80歲同為70kg者，用2mg/kg誘導(dǎo)，80歲者峰濃度為25歲者的兩倍，故采用靶濃度誘導(dǎo)可避免血藥濃度過(guò)高和血壓過(guò)度下降，但維持劑量6mg/kg/h所造成的維持濃度幾無(wú)差別。第18頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天丙泊酚的血管舒張效應(yīng)使之在同樣鎮(zhèn)靜劑量下，老人較年輕人更易發(fā)生低血壓，且時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，表明滴定劑量和實(shí)施靶濃度給藥在老年人非常重要。阿片與丙泊酚誘導(dǎo)并不減低丙泊酚劑量，但在無(wú)應(yīng)激激素刺激時(shí)更易導(dǎo)致明顯低血壓。第19頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天依托咪酯

對(duì)交感神經(jīng)的張力及維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)反射無(wú)抑制作用，對(duì)呼吸循環(huán)影響較輕微，最大優(yōu)點(diǎn)是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不穩(wěn)定、年老體弱及原有心內(nèi)傳導(dǎo)功能損害患者的誘導(dǎo)；隨增齡初始分布容積減低（80歲老人為22歲年輕人的42%），產(chǎn)生較高的初始血濃度，故應(yīng)減低劑量。由于增齡后肝血流減低，依托咪酯消除減低，但短時(shí)間用藥過(guò)量的結(jié)果除在短小手術(shù)導(dǎo)致延遲恢復(fù)外，副作用不大。對(duì)腎上腺素皮質(zhì)功能抑制，1天恢復(fù)至術(shù)前。第20頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天咪達(dá)唑侖

清除依賴于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(約2h)。在大多數(shù)老年人維持特定鎮(zhèn)靜和催眠的劑量，都低于年輕人。中央室分布容積，血漿蛋白結(jié)合力，分布容積等影響誘導(dǎo)劑量的參數(shù)不變或僅輕度受增齡影響，故老人減低劑量的原因不在于藥代學(xué)改變，而在于藥效學(xué)的改變。在老人用于術(shù)前用藥或MAC時(shí)，0.5mg低劑量也可致呼吸暫停。第21頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天右美托嘧啶右美托咪定是一種特異性、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,具有催眠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感及抗寒顫等作用，有助于維持術(shù)中患者的心血管功能的穩(wěn)定，減少躁動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，改善麻醉后的復(fù)蘇質(zhì)量；抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，提高寒戰(zhàn)閾值，在外周抑制血管收縮，防止寒戰(zhàn)的發(fā)生；抑制腦干藍(lán)斑核α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)的作用；抑制交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺類，引起心動(dòng)過(guò)緩。抑制脊髓后腳α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；對(duì)呼吸抑制作用輕微，且對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的呼吸抑制無(wú)協(xié)同作用;作為全麻輔助藥，可大大減少全麻藥用量，對(duì)抗阿片類藥物引起的肌肉強(qiáng)直，減輕氣管插管及拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng);減少全麻恢復(fù)期的譫妄、POCD；第22頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天芬太尼

為脂溶性高，分布容積和穩(wěn)態(tài)分布容積大的阿片藥；高清除率依賴于肝血流，即使改變劑量，血藥濃度改變較小，如35歲和90歲人在使用同一誘導(dǎo)劑量后，血漿峰濃度差小于3%，但由于老人對(duì)芬太尼敏感性增加，劑量應(yīng)減低50%。肝血流減少，清除率降低將導(dǎo)致排除相半衰期延長(zhǎng)，故老年人需減少持續(xù)使用芬太尼的劑量。第23頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒芬太尼

除初始分布容積稍小導(dǎo)致較高的峰濃度外，舒芬太尼藥代學(xué)參數(shù)在老齡改變不大，與其他阿片類一樣，因藥效類似，劑量應(yīng)減少50%。起效快，恢復(fù)快，呼吸抑制輕（相對(duì)芬太尼）第24頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼

高齡的藥代學(xué)特征是初始分布容積減少，導(dǎo)致單次推注后血濃度較高，清除不依賴肝功能和腎血流而依賴于血液和組織的酯酶的濃度和效應(yīng)，在80歲老人酯酶較之20歲年輕者減少約30%；隨年齡增長(zhǎng)，藥效增強(qiáng)，60歲以上劑量減半；不能單獨(dú)用于全麻誘導(dǎo)，可出血術(shù)中知曉；維持時(shí)持續(xù)給藥速率為年輕人的1/3；由于作用時(shí)間短，雷米芬太尼非常適于老年人，應(yīng)仔細(xì)滴定劑量，實(shí)行靶控給藥；禁止椎管內(nèi)使用。第25頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗎啡

老年人穩(wěn)態(tài)分布容積僅是年輕人的1/2。這種差別是中央室和周圍室濃度差所衍生的。血漿清除率也降低，如有腎小球?yàn)V過(guò)率下降，嗎啡的代謝產(chǎn)物3葡萄糖醛酸嗎啡和6葡萄糖醛酸嗎啡將積蓄。老人對(duì)嗎啡敏感性增高至少部分與代謝產(chǎn)物有關(guān)。建議依療效滴定藥物劑量。第26頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吸入麻醉藥（USA)增齡導(dǎo)致所有吸入麻醉藥MAC降低。地氟醚是脂溶性最低的鹵族麻醉藥，其迅速起效和迅速消失的特性使之在老年人，尤其短小手術(shù)為重要選擇，同時(shí)使用阿片藥物可抑制驟然增高的地氟烷濃度導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)。一般情況下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。如果吸入濃度逐步增高，七氟醚誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，誘導(dǎo)和清醒均較迅速；而且性價(jià)比高于地氟醚；七氟醚產(chǎn)生的溫室效應(yīng)遠(yuǎn)低于地氟醚；N2O在老年使用要小心，其減低心肌收縮力，誘導(dǎo)時(shí)刺激內(nèi)源性兒茶酚胺分泌，在多數(shù)老年人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但在特定老年人可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。第27頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌肉松弛藥

肌松藥的起效均減慢，除阿曲庫(kù)胺和順式阿曲庫(kù)胺，在老人作用時(shí)間均延長(zhǎng)；顫搐高度恢復(fù)時(shí)間，在老年人分別增加60%（37～62min潘庫(kù)溴胺），230%（15～49min，維庫(kù)溴胺），62%（17～21min，羅庫(kù)溴胺）和42%（5.5～7.8min，米庫(kù)溴胺）。甾類肌松藥的藥動(dòng)參數(shù)在老人有中度改變，清除率約降低約30%，分布容積降低約25%。故長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用和特殊功能下的作用延長(zhǎng)。老年人之間個(gè)體差異較大，宜監(jiān)測(cè)效應(yīng)并注意殘余效應(yīng)；肌松藥與血漿蛋白結(jié)合少，無(wú)論P(yáng)H如何，其大分子和高度離子化限制其分布到細(xì)胞外，結(jié)果老年人分布容積不變或輕度下降；肝血流和腎小球?yàn)V過(guò)率在老年人減少，分布容積不改變時(shí)，老人清除率相應(yīng)降低了30%。第28頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿曲庫(kù)胺和順式阿曲庫(kù)胺通過(guò)Hofman排除和酯降解而排除，83%順式和40%阿曲庫(kù)胺通過(guò)排除清除，非Hofman清除的阿曲庫(kù)胺可能在肝代謝，但增齡不改變阿曲庫(kù)胺總代謝清除率，器官清除率將減低，但由于非器官清除率增高而達(dá)到平衡。老年人肌肉和區(qū)域血流降低，因而在血液和效應(yīng)室部位更易產(chǎn)生濃度差，故KeO較長(zhǎng)，起效較慢，時(shí)效延長(zhǎng)。順式阿曲庫(kù)胺

最大的優(yōu)點(diǎn)是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率極低。在老年人的最大阻滯時(shí)間慢于年輕人，反映了隨增齡KeO下降。第29頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肌松拮抗藥

新斯的明起效延遲，作用延長(zhǎng)，可能與腎血流減少，排除減少相關(guān)，心律不齊，主要是心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率增加。新的肌松拮抗藥Suganunadex（布瑞亭），能選擇性與氨基甾體類非去極化肌松藥1：1的結(jié)合，形成1：1緊密復(fù)合體，從而降低血漿中游離肌松藥的濃度，進(jìn)而使神經(jīng)肌肉接頭處的肌松藥返回到血漿中，并進(jìn)一步被Sugammadex結(jié)合，最終達(dá)到快速逆轉(zhuǎn)肌肉松弛的作用，其潛在臨床價(jià)值是能夠快速、可預(yù)見(jiàn)性的逆轉(zhuǎn)不同程度的肌肉松弛；快速逆轉(zhuǎn)深度神經(jīng)肌肉阻滯快速逆轉(zhuǎn)“無(wú)法插管、無(wú)法通氣”狀態(tài)迅速改善使用甾體類肌松藥后引起的過(guò)敏反應(yīng)老年人拮抗時(shí)間有所延長(zhǎng)，從<2min到<4min不等拮抗羅庫(kù)溴胺、維庫(kù)溴銨和潘庫(kù)溴銨。與其他的肌松藥，如琥珀酰膽堿、米庫(kù)氯銨、阿曲庫(kù)銨、順式阿曲庫(kù)銨等則沒(méi)有結(jié)合能力。第30頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天局麻藥需要量減少細(xì)胞通透性的改變、脫水局部血流減少結(jié)締組織疏松使藥物易于擴(kuò)散椎管內(nèi)麻醉是椎間孔封閉、椎管相對(duì)狹窄第31頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、老年人麻醉的評(píng)估年齡并非外科危險(xiǎn)因素的決定因素，增齡所造成的生理改變和疾病/殘疾是增加手術(shù)危險(xiǎn)性的主要因素。術(shù)前評(píng)估應(yīng)識(shí)別全身情況和個(gè)別器官功能和儲(chǔ)備功能。老年手術(shù)病人的合并疾病多于年輕人，急診是影響老年人恢復(fù)的最重要因素。心血管、中樞神經(jīng)和呼吸系統(tǒng)的疾病和功能最應(yīng)受到關(guān)注。還應(yīng)注意藥物過(guò)敏史、麻醉史、服藥情況，尤其是老人合并用藥多，不合理用藥常見(jiàn)，術(shù)前應(yīng)于鑒別。第32頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天ASA分級(jí)是基于明顯的臟器功能不全和功能損害的嚴(yán)重性進(jìn)行分類；有預(yù)估死亡率和殘廢率，評(píng)估外科手術(shù)危險(xiǎn)性的作用；簡(jiǎn)便、有效、易于應(yīng)用；缺乏對(duì)年齡、手術(shù)類型、生理和意識(shí)活動(dòng)的評(píng)估；分6級(jí)Ⅰ級(jí)：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒(méi)有什么風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。一般麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)；

Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，?jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級(jí)：病情極危重，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有生命威脅；Ⅵ級(jí)：腦死亡，需器官捐獻(xiàn)的患者。第33頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天心功能狀態(tài)用代謝當(dāng)量

（metabolicequivalent,MET)評(píng)估MET靜息時(shí)無(wú)不適MET自行穿衣、進(jìn)食、上廁所MET室內(nèi)或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET從事較重家務(wù)如拖地板、搬家具9~10

MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動(dòng)10以上MET參加游泳、網(wǎng)球、足球等劇烈活動(dòng)評(píng)估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧耗量=3.5ml/kg/min第34頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)因素POSSUM評(píng)分（生理和手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)分）12項(xiàng)生理評(píng)分指標(biāo)；6項(xiàng)手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分指標(biāo)；研究表明在低危病人，此評(píng)分系統(tǒng)過(guò)度評(píng)高了死亡率，但在非心臟手術(shù)病人總體還是最適合的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。第35頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天POSSUM評(píng)分第36頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)的評(píng)估隨增齡缺血性心臟病和瓣膜病增加，死亡率和病殘率上升；ECG仍是最有用的初篩手段，老人常有嚴(yán)重異常，但文獻(xiàn)表明在25%病人有漏診；超聲心動(dòng)非常有用，對(duì)瓣膜病、心臟解剖異常的診斷意義極大。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)仍是缺血的有價(jià)值判斷指標(biāo)，在運(yùn)動(dòng)受限者可用正性肌力藥誘發(fā)試驗(yàn)。更復(fù)雜的研究如PET-CT掃描、經(jīng)食道超聲和Holter都是有幫助的。第37頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天許多老人在服用抗高血壓、抗缺血性心肌病和心衰藥物，這些藥物應(yīng)該應(yīng)用至手術(shù)日晨，停藥（如停止β阻滯藥）可能有危險(xiǎn)。ACE抑制藥（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）應(yīng)在手術(shù)日晨停。ACE的作用可能導(dǎo)致圍手術(shù)期血壓維持的困難。蘿芙木類降壓藥：利血平、降壓0號(hào)等，至少停用1周；房顫和瓣膜病者常用抗凝藥：華法令、玻立維、阿司匹林至少停用1周；應(yīng)注意在嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、盲人運(yùn)動(dòng)受限可能非心臟功能不佳。第38頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病特別是椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈評(píng)估不僅是對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除患者，同樣對(duì)屈頸和伸頸有困難患者有價(jià)值；側(cè)臥位和伸屈位在動(dòng)脈瘤減低腦血流的患者是高度危險(xiǎn)的體位；病人從座椅向上看而不頭暈是便捷無(wú)嚴(yán)重椎動(dòng)脈供血不全的試驗(yàn)；反射功能不良者，如有體位性低血壓的患者對(duì)急性低血容量代償不佳。腸運(yùn)動(dòng)減低，體溫自體調(diào)節(jié)紊亂等是提示自身調(diào)節(jié)功能不良。第39頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能評(píng)估吸煙、胸部疼痛，近來(lái)胸部感染或以肺部癥狀住院者，都應(yīng)進(jìn)一步檢查肺功能；吸煙和COPD是兩個(gè)不好預(yù)后指標(biāo)；六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）評(píng)價(jià)中重度心肺疾病患者對(duì)治療的反應(yīng)情況；評(píng)價(jià)患者整體的功能狀況；包括肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、COPD、間質(zhì)性肺疾病、肺移植、肺減容術(shù)、肺切除術(shù)等；長(zhǎng)30米的走廊，每3米做出一個(gè)標(biāo)記。折返點(diǎn)上放置圓錐形路標(biāo)（如橙色的圓錐形交通路標(biāo)）作為標(biāo)記。在地上用色彩鮮艷的條帶標(biāo)出起點(diǎn)線。起點(diǎn)線代表起始點(diǎn)，也代表往返一次的終點(diǎn)。

第40頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血?dú)夂托仄峁┯幸娴膮?shù)；肺功能試驗(yàn)最大中期峰值流速，第1秒用力肺活量（FEV1）和最大通氣量（FVC）與同齡正常值對(duì)比提供了肺儲(chǔ)備功能指標(biāo)。第41頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝功能評(píng)估肝血流減少40%~50微粒體降低代謝功能降低，肝解毒能力下降肝功能不全常導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳；常規(guī)術(shù)前肝功篩查和病史是診斷依據(jù)；術(shù)前可用維生素K或血液制品糾正凝血異常。第42頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能評(píng)估腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率降低近一半腎少球萎縮血清肌酐及尿素氮增加腎功能不全特別是有尿毒癥，增加外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后血液濾過(guò)有助于維持酸堿和水電解質(zhì)平衡；尿毒癥患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整經(jīng)腎排泄的藥物用量。第43頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第1步心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要準(zhǔn)備可立即實(shí)施，但選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)入第2步評(píng)估。第2步在5年內(nèi)施行過(guò)CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復(fù)發(fā)及心肌缺血癥狀，若無(wú)則可施行手術(shù)，否則進(jìn)入第3步評(píng)估。第3步最近冠心病病情評(píng)估，冠狀動(dòng)脈造影及應(yīng)激試驗(yàn)證明無(wú)心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進(jìn)入第4、5步評(píng)估。第4步高危病人已行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進(jìn)一步了解病情輕重程度及治療情況，如未造影或內(nèi)科治療者，應(yīng)推遲手術(shù)，并進(jìn)行檢查治療，改善高危病人全身情況。美國(guó)ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)的八項(xiàng)順序第44頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5步中危病人進(jìn)入第6步，低危病人進(jìn)入第7步。第6步中危病人有心絞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評(píng)定：①<4METs的全身情況較差的病人，應(yīng)進(jìn)一步檢查，如ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和同位素測(cè)定，陰性者可行手術(shù)，陽(yáng)性者行冠脈造影和進(jìn)一步內(nèi)科治療。②>4METs，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危應(yīng)進(jìn)一步檢查、評(píng)估和治療。第7步全身情況較好或低危病人（年齡<70歲，ECG正常，無(wú)心律失常，腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①<4METs：對(duì)高危手術(shù)病人需進(jìn)一步檢查，無(wú)心肌缺血者可施行手術(shù)，反之，則作冠脈造影及內(nèi)科治療。②>4METs，可施行手術(shù)。第8步符合條件進(jìn)入第8條，可以施行手術(shù)。第45頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人的麻醉特點(diǎn)①可能有明顯的器官功能不全：高血壓、心肌缺血和梗塞、心衰、心血管病、呼吸病、腎肝功能不全等。應(yīng)注意阿司匹林、NSAIDs對(duì)血小板、腎臟和胃腸影響，在缺血性和栓塞性疾病患者的圍術(shù)期不使用環(huán)氧化酶抑制藥。除ACE和抗凝藥外，所有內(nèi)科治療藥物應(yīng)該至手術(shù)日晨；②手術(shù)前評(píng)估是必要的；③常伴營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥，不但影響傷口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥，還改變術(shù)中藥物效應(yīng)。術(shù)后12-24小時(shí)內(nèi)多數(shù)病人可接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；

第46頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、麻醉監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸、脈搏飽和度、心電圖EtCO2尿量中心靜脈有創(chuàng)動(dòng)脈壓BIS、AI血?dú)夥治?、電解質(zhì)、酸堿度、乳酸第47頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天丙泊酚＋舒芬太尼采用靜脈注射舒芬太尼０.２μg/kg，丙泊酚１.５～２.０mg/kg麻醉；術(shù)中丙泊酚采用微量泵泵入，速度２～４mg／kg·h，以滿足檢查需要和盡可能保留自主呼吸為準(zhǔn)。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)。七、ERCP麻醉第48頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天丙泊酚＋地佐辛采用靜脈注射地佐辛２０μg／kg，丙泊酚１.５～２.０mg/kg麻醉。術(shù)中丙泊酚采用微量泵泵入，速度２～４mg／kg·h，以滿足檢查需要和盡可能保留自主呼吸為準(zhǔn)。至患者睫毛反射消失，麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)。第49頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天芬太尼+丙泊酚芬太尼1.0μg/kg，用鹽水稀釋成20ml，輸注時(shí)10min輸注完即刻開(kāi)始TCl異丙酚，采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模式輸注，血漿靶濃度4μg/ml，待異丙酚效應(yīng)室濃度與血漿靶濃度達(dá)到平衡時(shí)，經(jīng)口進(jìn)入檢查鏡，檢查鏡通過(guò)咽喉后，將異丙酚血漿靶濃度調(diào)為2.5μg/ml維持麻醉術(shù)中如出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則每次上調(diào)異丙酚血漿靶濃度0.5μg/ml。術(shù)畢檢查鏡從門(mén)內(nèi)退出即停止輸注異丙酚第50頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天右美托咪定+丙泊酚右美托咪定0.4~1.0μg/kg，用鹽水稀釋成20ml，輸注時(shí)10min;輸注完即刻開(kāi)始TCl異丙酚，采用Marsh藥代動(dòng)力學(xué)模式輸注，血漿靶濃度4μg/ml，待異丙酚效應(yīng)室濃度與血漿靶濃度達(dá)到平衡時(shí)，經(jīng)口進(jìn)入檢查鏡，檢查鏡通過(guò)咽喉后，將異丙酚血漿靶濃度調(diào)為2.5μg/ml維持麻醉;術(shù)中如出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)，則每次上調(diào)異丙酚血漿靶濃度0.5μg/ml;術(shù)畢檢查鏡從門(mén)內(nèi)退出即停止輸注異丙酚。第51頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天右美托咪定+地佐辛+丙泊酚右美托咪定0.5μg/kg,5μg/ml,10min;同時(shí)地佐辛20μg/kg；隨后丙泊酚1.5mg/kg,繼之以2~4mg/kg泵人。第52頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、圍術(shù)期并發(fā)癥的防治（一）死亡率1、危險(xiǎn)因素①急癥手術(shù)。②胸腹部。③并存病。④白蛋白的水平2、降低死亡率①避免急癥手術(shù)。②改善營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前及早治療并存病，改善全身狀況，做好術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行評(píng)估和治療第53頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）心血管并發(fā)癥1、>80歲發(fā)生率為16.7%，<50歲僅2.6%2、術(shù)前有心臟病者，發(fā)生率達(dá)40%3、>80歲非心臟手術(shù)中，發(fā)生率為12.5%，與麻醉方式關(guān)系不大，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)前心血管的治療和準(zhǔn)備第54頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、>80歲，發(fā)生率為7%~10.2%2、危險(xiǎn)因素有：①術(shù)前有充血性心衰史，冠心病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史和吸咽史等。②急癥、ASAⅢ、Ⅳ病人體能差者。③胸腹手術(shù)、主動(dòng)脈阻斷手術(shù)3、有上述危險(xiǎn)因素與無(wú)以上因素者心肺并發(fā)癥發(fā)生率為42%、9.3%第55頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥