糖尿病酮癥酸中毒P

關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒P糖尿病酮癥酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各種誘發(fā)因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高，導(dǎo)致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)代謝紊亂，同時發(fā)生代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、無力等癥狀加重，但食欲銳減、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的誘因各種急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮膚、消化道等感染為最常見不合理的治療：未使用降糖藥物、中斷降糖藥物、藥物劑量不足、使用相對禁忌的藥物、藥物抗藥性的產(chǎn)生等飲食失調(diào)應(yīng)激狀況，如外傷、手術(shù)、妊娠或分娩時、精神刺激等。并發(fā)或合并嚴(yán)重疾病第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)理胰島素不足

(相對或絕對)升糖激素增加胰升糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等

血糖升高FFA增加

細(xì)胞外液高滲大量酮體產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒DKA臨床表現(xiàn)第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰島素的缺乏升血糖激素分泌增多脫水等高血糖導(dǎo)致高滲性利尿產(chǎn)生脫水、口干、脈快而細(xì)、肢體厥冷，進(jìn)一步發(fā)展為血壓下降、尿少、休克及意識障礙由于代謝紊亂可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA高酮血癥的病理生理原因：胰島素缺乏促使糖的利用障礙及拮抗激素的增加以及細(xì)胞因子等因素參與脂肪分解加速及兒茶酚胺促使LPL活性增強(qiáng)造成大量的FFA堆積，進(jìn)而通過肝臟

氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和

-羥丁酸增多產(chǎn)生酮體，由于酸性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生增多而出現(xiàn)酮癥酸中毒。此時為代償出現(xiàn)呼吸加快、加大、加深而呼出過多的二氧化碳，同時氣體有爛蘋果味第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA酸堿平衡失代償?shù)牟±砩硭嶂卸荆核嵝源x產(chǎn)物的堆積碳酸氫根的大量丟失急性腎功能衰竭等脫水滲透性利尿酸性代謝產(chǎn)物的排出入量不足等電解質(zhì)紊亂以低鉀為主血磷也降低第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的分級按程度可分為三級輕度：僅有酮癥而無酸中毒中度：有酮癥及輕、中度酸中毒重度：有酮癥酸中毒伴有昏迷者第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA的臨床癥狀煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特別是兒童)、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血糖的實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高一般在16.7-33.3mmol/L左右＞33.3mmol/L多伴有高滲狀態(tài)或腎功能障礙極少數(shù)病人可達(dá)55.5mmol/L以上第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血酮體的實(shí)驗(yàn)室檢查血酮體定性強(qiáng)陽性，定量>5mmol/L酮體成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和

-羥丁酸（后兩者為酸性）現(xiàn)使用的測定方法對乙酰乙酸最敏感在缺氧時，產(chǎn)生乙酰乙酸較

-羥丁酸少，故酮體可陰性，酮癥酸中毒糾正后缺氧狀態(tài)好轉(zhuǎn)，酮體可反而呈陽性血酮體正常＜0.5mmol/L0.5-1.5mmol/L輕度升高,需要多飲水1.5-3mmol/L為中度升高,應(yīng)補(bǔ)充液體＞3.0mmol/L為重度升高,應(yīng)積極治療第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血糖與血酮體的關(guān)系

血酮體（-）血酮（+）血酮明顯升高血糖升高非酮癥昏迷早期DKADKA

糖尿病血糖控制不良碳水化合物攝入↑血糖正?？崭?fàn)顟B(tài)時可DKA糾正后乙能夜間低血糖酰乙酸升高

DKA時胰島素用量過多血糖偏低高胰島素血癥早期酮癥糖原儲存缺陷非酮癥饑餓性酮癥非糖尿病第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天其他實(shí)驗(yàn)室檢查CO2-CP和PH下降酸中毒分度輕度:CO2-CP＜20mmol/L,pH＜7.35中度:CO2-CP＜15mmol/L,pH＜7.20重度:CO2-CP＜10mmol/L,pH＜7.05HCO3-下降（失代償期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮體陽性（當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）電解質(zhì)紊亂,以低血鉀為主第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的診斷要點(diǎn)DKA的臨床癥狀血糖>13.9mmol/L（250mg/dl）血pH＜7.35陰離子間隙增大：提示為酸中毒減低：可能為酸性代謝產(chǎn)物增多血酮體陽性尿糖、酮體陽性第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥酸中毒的治療原則積極補(bǔ)充液體胰島素的應(yīng)用見尿補(bǔ)鉀補(bǔ)充鎂熱量的補(bǔ)充適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥物及時處理誘發(fā)因素對癥處理第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充液體充分的液體補(bǔ)充可使血糖下降25～50%輸液量及速度：按體重的10%為第一天的補(bǔ)液量，一般為4000～5000ml；嚴(yán)重失水者可達(dá)6000ml～8000ml，頭2h補(bǔ)充1000ml～2000ml，第3～6h補(bǔ)充1000～2000ml；液體種類：開始輸入生理鹽水，當(dāng)血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，開始輸入5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水注意個體化原則第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天胰島素的應(yīng)用—靜脈滴注法當(dāng)血糖＞600mg/dl（33.3mmol/L）時，先靜脈用沖擊量，成人12～20u，兒童0.25u/kg靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖2.8～4.2mmol/h如第1h內(nèi)血糖下降＜2.8mmol/L，且脫水已基本糾正，可將胰島素的劑量加倍當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：2～4u保持血糖在180mg/dl左右第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天使用小劑量胰島素的理論基礎(chǔ)正常人進(jìn)餐或葡萄糖刺激后胰島素分泌高峰濃度約為50-100uU/ml左右，半衰期為4-8min靜脈滴注外源性胰島素5u/h，其半衰期為20min，血濃度可達(dá)100uU/mlDKA病人抑制酮體生成所需最高胰島素濃度為120uU/ml，其半衰期為24min靜脈滴注胰島素5u/h或0.05-0.1u/h既能有效的抑制酮體產(chǎn)生，又能避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鉀的補(bǔ)充當(dāng)血鉀≥6.0mmol/L或尿量<30ml/h時，可暫時不補(bǔ)鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,輸注胰島素的同時即可開始補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀為13～20mmol/h（相當(dāng)于1.0-1.5g的氯化鉀溶液）,24小時總量3～6g。若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1～1.5克鉀使血鉀維持在3.5mmol/L以上監(jiān)測血鉀（心電圖監(jiān)測、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補(bǔ)鉀第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖的補(bǔ)充補(bǔ)充葡萄糖的目的促進(jìn)酮體的消除補(bǔ)充熱量補(bǔ)充葡萄糖的量最低需要量為800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d靜脈補(bǔ)充葡萄糖的速度：8g/h第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充鎂離子無低血鉀出現(xiàn)或經(jīng)治療低血鉀已糾正后，發(fā)生室性心律紊亂的患者，可能有鎂的不足補(bǔ)充鎂療法可在100ml液體中加入2.5～5ml的50%的硫酸鎂靜脈滴注觀察心率紊亂是否得以糾正第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天補(bǔ)充堿性藥物的指證血?dú)夥治鰌H＜7.0時，適當(dāng)和有必要時補(bǔ)充堿性藥物，否則加重昏迷、缺氧、低血鉀。常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250～500ml，以后根據(jù)病情，再決定是否需要補(bǔ)充第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天對癥處理控制感染伴高熱的患者要降低過高的體溫注意水和電解質(zhì)的平衡保持呼吸道的通暢注意心臟的功能，有必要時可適當(dāng)使用利尿劑每天所需要熱量的平衡第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天DKA的預(yù)防血糖長期控制在允許的范圍內(nèi)日常生活中盡量避免誘發(fā)DKA的因素發(fā)生發(fā)生感染性疾病要及時處理應(yīng)激情況要妥善控制好血糖不要隨意停用抗糖尿病的藥物治療糖尿病治療中要處理好飲食、運(yùn)動、情緒及抗糖尿病藥物使用之間的關(guān)系第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

高血糖高滲性非酮癥糖尿病性昏迷（HHNDC）第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC的特點(diǎn)老年及外科手術(shù)后多見嚴(yán)重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴(yán)重高血糖,通?！?3.3mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進(jìn)行性意識障礙第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC的誘因各種應(yīng)激情況，如感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水?dāng)z入不足失水過多攝入過多的高糖物質(zhì)某些藥物，如糖類皮質(zhì)激素、噻嗪類利尿劑、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、環(huán)胞霉素、大侖丁等第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC的發(fā)生機(jī)制利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水脫水、低血鉀拮抗激素↑高滲性利尿應(yīng)激因素新確診糖尿病某些藥物胰島素↓高血糖第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC的臨床表現(xiàn)多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動全身脫水癥狀明顯嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀可有伴發(fā)疾病的癥狀和體征第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC化驗(yàn)檢查血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖強(qiáng)陽性血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽性血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，輕至中度代謝性酸中毒血漿有效滲透壓＞320mmol/L

滲透壓=2（Na++K+）+BS（mg/dl）/18第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天警惕HHNDC的發(fā)生凡中年以上患者有下列情況，無論有無糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：進(jìn)行性意識障礙和明顯脫水表現(xiàn)者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),如癲癇樣抽搐者有感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下，出現(xiàn)多尿者大量攝入糖類或某些能引起血糖升高的藥物，如糖類皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、心得安等后出現(xiàn)多尿或有意識改變者有水?dāng)z入量不足或失水等病史者第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC診斷要點(diǎn)中、老年人突然昏迷（高滲性）時應(yīng)懷疑本病脫水明顯，精神錯亂、木僵等神經(jīng)精神表現(xiàn)，也可有腹痛、嘔吐，血壓降低或體位性低血壓、心率增快，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸血糖及血漿滲透壓升高尿糖陽性，尿酮體弱陽性或陰性本病應(yīng)與腦血管疾病、尿毒癥昏迷、老年突發(fā)昏迷等相鑒別第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）血漿有效滲透壓≥320mOsm/L血清Na+≥150mmol/L動脈血?dú)夥治鰌H≤7.30尿糖強(qiáng)陽性尿酮體陰性第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天處理原則積極補(bǔ)液胰島素的應(yīng)用補(bǔ)鉀并發(fā)癥的治療原則第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天積極補(bǔ)液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要液體種類：5%GS：278mm0l/L；5%GNS：586mmol/L；NS：308mmol/L；確診即輸入生理鹽水輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指證血糖＞600mg/dl血漿有效滲透壓＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天積極補(bǔ)液補(bǔ)液量的