特殊情況下的心肺復蘇

關于特殊情況下的心肺復蘇.特殊情況下的心肺復蘇

某些特殊情況如淹溺、低溫、電擊和雷擊、創(chuàng)傷、妊娠等發(fā)生的心跳、呼吸驟停有其自身的特點，CPR應作適當調整。第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下的心臟驟停1.涉及內在生理或代謝條件：哮喘，過敏反應，妊娠，＊病態(tài)肥胖癥，＊肺栓塞，電解質紊亂，（卒中）。

2.有關外界或環(huán)境因素：中毒，創(chuàng)傷，意外性低溫，＊雪崩，淹溺，電擊/雷擊。

＊3.特殊情況影響心臟：經皮冠脈穿刺術（PCI），心臟填塞，心臟外科手術。

＊2010指南新增（15種）

☆2015指南更新補充3條

第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天淹溺淹溺（drowning）是呼吸道被液體介質淹沒引起原發(fā)性呼吸功能障礙的過程，因此最重要的復蘇措施是盡快恢復通氣和氧供，缺氧時間長短決定了預后。第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天淹溺的BLS水中救起:注意自身安全，不必常規(guī)頸部固定人工通氣：適當清除異物，不必常規(guī)清除水分胸外按壓：2010指南要求先按壓，后啟動救援，一般不在水中按壓其他情況處理:低溫治療，嘔吐物清除，脊髓損傷的搬動第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天淹溺的ALS盡早氣管插管及時轉運，密切監(jiān)測生命征亞低溫治療對改善室顫致心臟驟停后昏迷患者的神經功能可能有益第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫

低溫（尤其＜30℃）時，心臟對藥物、起搏刺激和除顫反應性明顯下降，因此救治原則是在積極處理低體溫的同時進行CPR。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫的保溫和復溫保溫：除去濕衣，避免暴露于低溫環(huán)境。復溫:根據患者有無灌注心律和體溫下降程度選擇復溫措施。

◆按患者中心體溫將體溫下降程度分為：

★輕度低體溫（＞34℃）；

★中度低體溫（30～34℃）；

★重度低體溫（＜30℃）。第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫的保溫和復溫

◆復溫方式：

★被動復溫：覆蓋保暖毯或置于溫暖環(huán)境

★主動體外復溫：通過加熱裝置

如熱輻射、強制性熱空氣通風、熱水袋等

★主動體內復溫：多為有創(chuàng)性技術復溫如加溫加濕給氧（42～46℃）、加溫靜脈輸液（43℃）、腹腔灌洗、食管復溫導管和體外循環(huán)等第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫的保溫和復溫

◆復溫方式的選擇：

★有灌注心律的輕度低體溫者

—被動復溫

★有灌注心律的中度低體溫者

—主動體外復溫

★重度低體溫和無灌注心律心臟驟停者

—主動體內復溫第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫的BLS未出現心臟呼吸驟停，重點復溫一旦出現心臟呼吸驟停，CPR與復溫同等重要人工通氣盡可能予加溫（32～34℃）加濕氧氣面罩通氣低溫時除顫效果差，中心體溫＜30℃時，VF立即除顫一次，如仍VF，則繼續(xù)CPR與復溫，等30℃以上再除顫應積極CPR同時將患者轉運至有復溫設備和條件的醫(yī)院救治第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天低溫的ALS強調積極的體內復溫治療靜脈用藥生物學效應差，易蓄積中毒，故◆重度低體溫，不給藥，重點復溫；低溫時間＞45～60分，復溫中（血管床容量增大）應及時補液◆中度低體溫，可給藥，但應增加給藥間隔

第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天電擊和雷擊電擊（electricshock）和雷擊（lightningstrikes）首位死因：電流直接作用于心肌導致室顫或心室靜止次位死因：呼吸停止和缺氧性心臟驟?！綦娏鹘涍^頭部抑制延髓呼吸中樞◆觸電時破傷風樣膈肌和胸肌的強直抽搐◆長時間的呼吸肌麻痹第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天電擊和雷擊的BLS確認急救現場安全，自身無受電擊的危險迅速評估患者呼吸、循環(huán)狀況無呼吸和脈搏，立即CPR，啟動EMSS，盡早電除顫。注意CPR時間可能比一般要求的要長(即不要輕易放棄)處置復合性外傷頭頸部和脊柱損傷，應注意保護和制動去除燃燒的衣飾，避免進一步燒傷等第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天電擊和雷擊的ALS在CPR的同時評估患者心律，若室顫，應立即除顫和藥物治療頜面部和前頸部燒傷者，應盡早行氣管插管建立高級氣道因軟組織腫脹易致呼吸困難低血容量和廣泛組織損傷者，應迅速靜脈補液，維持水電解質平衡，保持足夠尿量排出損傷產生的肌紅蛋白、鉀離子等第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天※創(chuàng)傷創(chuàng)傷致心臟驟停的原因（復蘇成功率極低）氣道阻塞、嚴重開放性氣胸和支氣管損傷或胸腹聯合傷等導致缺氧心臟、主動脈或肺動脈等重要臟器損傷嚴重頭部創(chuàng)傷影響生命中樞張力性氣胸或心臟壓塞導致心排出量急劇下降大量血液丟失導致低血容量和氧輸送障礙低溫環(huán)境下的損傷，繼發(fā)全身嚴重低溫第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的院前現場急救（BLS）

重點是安全地解救患者、妥善固定后迅速將患者轉運到能進行確定性創(chuàng)傷救治的醫(yī)療中心。創(chuàng)傷致心臟驟停的患者，應立即CPR，并一邊持續(xù)CPR，一邊盡快轉運至能作決定性處置的醫(yī)院救護車上應掌握時機電除顫開放氣道，適時氣管插管和靜脈輸液，但以不延誤轉運為前提第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的院前現場急救（BLS）

在CPR的同時，應對最緊急的傷情作必要的初步處理如體表大出血的臨時止血；開放性氣胸設法暫時封閉胸部創(chuàng)口；張力性氣胸用粗針頭在第2肋間鎖骨中線穿刺盡早診斷和處理創(chuàng)傷導致心搏驟停的原因如低氧、高鉀血癥、低溫、張力性氣胸、心臟壓塞等第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的院前現場急救（BLS）

遇到多個嚴重創(chuàng)傷患者，應注意搶救的優(yōu)先次序如人手不足時，嚴重創(chuàng)傷而無脈搏者，應排最后搶救第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）創(chuàng)傷性心搏驟停的復蘇，必須顧及CPR和創(chuàng)傷處置兩個方面（一）繼續(xù)CPR◆氣管插管，進行有效的人工呼吸◆適時電除顫◆迅速查明引起心搏呼吸驟停的最主要傷

情和原因第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）創(chuàng)傷性心搏驟停的復蘇，必須顧及CPR和創(chuàng)傷處置兩個方面（一）繼續(xù)CPR◆氣管插管，進行有效的人工呼吸◆適時電除顫◆迅速查明引起心搏呼吸驟停的最主要傷

情和原因第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）（二）創(chuàng)傷急救治療緊急處置危及生命的主要創(chuàng)傷◆控制出血來源◆建立合適的呼吸交換包括解除氣道阻塞，適當治療血胸、氣胸、連枷胸等◆抽血作血型鑒定和交叉配血，以備隨時輸血第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）◆盡早開放兩處以上靜脈通道，以便快速補容和給藥創(chuàng)傷性失血以維持MAP40mmHg為宜◆插導尿管測每小時尿量，檢查有無泌尿生殖道損傷的跡象

◆檢查出血的隱蔽來源如血胸、心臟壓塞、腹腔內出血或骨折第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）◆修補撕裂的組織，切除壞死的組織◆適時進行動脈血氣分析和酸堿度測定，維持水電解質、酸堿平衡

◆病情允許而又必要時，檢查心電圖、胸部X線攝片、B超等（ALS）第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）（三）補容治療

◆緊急補容的原則盡快建立至少兩條靜脈通道，以便快速、大量輸液。注意合理的晶、膠、血比例，以晶體擴容為主，血細胞比容0.27～0.33氧輸送最好。

◆失血失液量的估計根據受傷情況和尿量作為參考，往往需輸入超過估計出血量4～5倍的電解質溶液◆復蘇溶液的選擇

◆高張高滲液的應用第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天復蘇溶液的選擇乳酸林格液：主要用于擴充細胞外液生理鹽水：限量使用，可引起高氯血癥、加重酸中毒，尤其腎功能不全者葡萄糖液：不宜使用（不能維持滲透壓，加重高糖血癥）右旋糖酐：血漿代用品中良好的擴容劑，但不宜超過1500ml（24h不超過15g/kg），否則易出血傾向；且應在輸晶體液后應用，以防高滲尿液損傷腎小管全血：對創(chuàng)傷伴大出血者，是最好的擴容膠體液，需輸入估計失血量的1.5～2.5倍第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天高張高滲液的應用高張鹽液--7.5%氯化鈉高張高滲液--7.5%氯化鈉/12%右旋糖酐70優(yōu)點：小劑量4ml/kg，較大劑量6ml/kg，最大總量不超過400ml，即可改善血液動力學適用于嚴重創(chuàng)傷的院前急救和搶救時的應急措施，往往可爭取到3～4h時間，維持生命征相對穩(wěn)定，以便作進一步的決定性治療。近年較提倡，又稱小劑量復蘇第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）（四）糾酸復蘇過程所發(fā)生的酸中毒，有其特殊性，需要妥善處理，參見《心肺復蘇的并發(fā)癥及其處理》（五）血管活性藥和正性肌力藥的應用多巴胺：2ug/kg/min降低心臟前負荷

6～15則增加心肌收縮力多巴酚丁胺：2.5～10ug/kg/min

※去甲腎上腺素：0.1～0.2ug/kg/min(國外0.155～15ug/kg/min)，出血性禁用第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷的急診室處置（ALS）（六）有關創(chuàng)傷治療的幾個問題面臨CPR和嚴重創(chuàng)傷的處置這一對矛盾，孰前孰后，抑或同時進行，必須量情而定。對嚴重創(chuàng)傷的處置，應取積極態(tài)度積極消除創(chuàng)傷引起的各種后果，是創(chuàng)傷救治的根本，所以必須當機立斷施行緊急的搶救性手術或損傷控制性手術，以免痛失良機第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急診開胸手術

對救治較短時間內發(fā)生心臟驟停的銳器傷患者可能有益，通過手術可解除心臟壓塞、控制胸腔內出血和進行胸內心臟擠壓第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠必須盡力搶救母親和胎兒兩個生命，同時要考慮孕婦孕產期生理改變的因素。正常妊娠時孕婦心排量、血容量增加50%孕20周、仰臥位時，子宮壓迫內臟血管，回心血量減少，心排量下降25%孕婦體內激素水平的改變，使胃食管括約肌松弛，增加反流的發(fā)生率第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠孕婦發(fā)生心臟驟停有妊娠和非妊娠因素，常見硫酸鎂等藥物過量急性冠脈綜合征羊水栓塞子癇以及先兆子癇肺栓塞腦卒中創(chuàng)傷主動脈夾層等第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠危重癥孕婦預防心臟驟停措施左側臥位吸入純氧建立靜脈通路并靜脈輸液積極處理可能引起孕婦心臟驟停的可逆因素第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠的BLS對無意識孕婦進行人工通氣時應持續(xù)壓迫環(huán)狀軟骨，以防止誤吸為減少妊娠子宮對靜脈回流和心排量的影響，可行仰臥位徒手子宮向左推移法或將一個墊子（如枕頭）放在患者右腹部側方，使其向左側傾斜15°～30°，然后實施胸外按壓胸外按壓可取胸骨中間稍上部位（膈肌抬高的緣故）第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新更新：治療孕期婦女心臟驟停的首要任務是提供高質量CPR和減輕主動脈下腔靜脈壓力。如果宮底高度超過肚臍水平，徒手將子宮向左側移位有助于在胸部按壓時減輕主動脈下腔靜脈壓力。理由：由于認識到高質量CPR至關重要，而側傾與高質量CPR不可兼得，故刪掉了側傾的建議，并加強了側邊子宮移位的建議。第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天妊娠的ALS氣管插管時也應按壓環(huán)狀軟骨，以防止誤吸因孕婦可能存在氣道水腫，選用的氣管導管內徑應較通常所用的小0.5～1.0mm應考慮是否有必要行急診剖宮產手術，且急診剖宮產手術應盡量在孕婦心臟驟停不超過5分鐘內實施第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急診剖宮產手術時機的選擇孕20周后增大的子宮可阻礙靜脈回流，孕24～25周后胎兒才有存活的可能。因此急診剖宮產手術妊娠﹤20周，不考慮妊娠20～23周，手術對孕婦復蘇有利，但不能挽救胎兒妊娠24～25周以上，手術對挽救母親和胎兒生命均有利第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新更新：當孕產婦發(fā)生不可存活的創(chuàng)傷，或無脈搏時間延長時．即對孕婦做復蘇搶救顯然無效時，必須馬上實施瀕死剖宮產(PMCD)。如果孕產婦自主循環(huán)未恢復．則可在孕產婦心臟驟停出現，或復蘇搶救（對于沒有目擊者的驟停）開始后4分鐘時考慮進行PMCD。

第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新理由：

PMCD可以讓醫(yī)護人員對胎兒做單獨復蘇，且能極大減輕主動脈下腔靜脈壓力，這可能也能改善孕產婦的復蘇結果。決定緊急剖宮產的時間時，應考慮臨床環(huán)境和驟停情況。第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天麻醉、手術過程中的意外麻醉、手術過程心臟呼吸驟停的原因麻醉處理不當：如用藥過量或不足，技術操作錯誤缺氧和二氧化碳蓄積：最常見，如通氣不足，呼吸道梗阻，麻醉機死腔過大神經反射：缺氧或二氧化碳蓄積時迷走反射加重血液動力學急劇下降：如壓迫腔靜脈，心臟移位，大血管扭曲，腹壓驟降，大出血，尤其本身有心臟病者電解質紊亂：如高鉀、低鉀、低鈉、高鈣等第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天麻醉、手術過程心臟呼吸驟停的診斷及時、迅速、正確的診斷，是搶救的關鍵，要點清醒患者神志突然喪失非全身麻醉控制呼吸的患者呼吸突然停止頸動脈、股動脈搏動消失或術中發(fā)現胸腹腔內大動脈搏動消失手術野血色紫紺、滲血停止應用監(jiān)護儀監(jiān)測者，可發(fā)現血壓、心率、心律的改變第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天麻醉、手術過程中意外的處理和預防麻醉、手術過程中發(fā)生心臟呼吸驟停，應立即CPR。剖胸手術的，可直接作胸內心臟按壓和除顫。除非很快恢復，一般應立即開始腦保護（亞低溫療法），并注意復蘇后的處理麻醉意外，重在預防◆正確的麻醉技術操作非常重要◆麻醉手術，一般均須應用監(jiān)護儀監(jiān)測患者的基本生命體征第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新更新：對于因局部麻醉劑中毒而發(fā)生先兆神經性中毒或心臟驟停的患者，可以在標準復蘇治療的基礎上，同時給予靜脈脂肪乳劑（ILE)。對于因其他形式的藥物中毒導致標準復蘇措施失敗的患者，可以給予ILE。第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新理由：

2010年以來，已發(fā)表的動物實驗和人類案例報道檢查了對非局部麻醉劑輸注導致全身中毒的患者施用ILE的情況。盡管這些試驗和報道的結果較為混雜，但給予ILE后可能有臨床改善。對于標準復蘇措施失敗的患者，預后結果很不樂觀．因此雖然證據嚴重不足且存在矛盾．但在這種情況下給予ILE可能是合理的。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新更新：對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且無正常呼吸，但有脈搏，可由經過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS施救者在提供標準BLS救治的同時，給予患者肌肉注射(IM)或鼻內給予（IN)納洛酮。在對有阿片類藥物過量風險的人員培訓有關阿片類藥物過量反應的課程中．可以包含或不包含給予納洛酮的內容。第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新理由：有大量的流行病學數據顯示，由服用過量阿片類藥物導致的疾病帶來巨大的負擔，也有記錄顯示旁觀者對有阿片類藥物過量的風險者給予納洛酮的策略在目標國家取得了成功。2014年，美國食品和藥物管理局審批通過了非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員使用納洛酮自助注射器。應復蘇培訓網的要求，這種注射器的各種相關信息已經以最優(yōu)方式融入成人BLS指南和培訓中。這項建議已經納入了新通過的治療方法。第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新更新：沒有明確脈搏的患者可能發(fā)生了心臟驟停，或者是脈搏微弱或緩慢而無法檢測到。這類患者應作為心臟驟停患者處理。標準復蘇程序應優(yōu)先于納洛酮給藥，重在高質量CPR（按壓和通氣）。由于患者可能是呼吸停止而非心臟驟停，故應考慮肌肉注射或鼻內給予納洛酮。目擊者應在等待患者對納洛酮或其他干預措施的反應的同時，盡快聯系更加高級的醫(yī)療服務。第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2015年指南更新理由：之前針對急救人員、非醫(yī)護人員或BLS提供者的建議不包括納洛酮給藥。但是，現在美國已經批準了供非專業(yè)施救者使用的納洛酮給藥設備，且非專業(yè)施救者納洛酮項目的成功實施，得到了疾病控制中心的關注。雖然無論是否由阿片類藥物過量引起，納洛酮對心臟驟停沒有效用，但人們認識到，很難分辨心臟驟?；颊吆桶⑵愃幬镞^量導致嚴重呼吸抑制的患者。盡管沒有證據表明，納洛酮給藥能夠幫助心臟驟?；颊撸峁┘{洛酮可能可以幫助看似心臟驟停，而實際為嚴重呼吸抑制（即很難判斷是否有脈搏）的無反應患者。第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天卒中

卒中是腦血管梗塞和出血引起的疾病。近75％的病人是缺血：在血管內發(fā)生的或由遠處轉移來的栓子(如心臟)遷移到腦所引起的血管阻塞。出血性卒中是腦血管破裂進入腦室膜系統(tǒng)(蛛網膜下腔出血)或進入腦實質(腦內出血)。

第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天卒中的CPR要點對于任何一個突發(fā)的有局灶性神經功能損傷或意識變化者都有要懷疑到卒中的可能氣道梗阻是