甲狀腺、乳腺疾病課件

甲狀腺、乳腺外科周慶

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試精要

普外科（甲狀腺、乳腺疾?。┘兹橥忉t(yī)生測試出朱莉帶有一個“缺陷”基因brca1，大大增加她患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。于是為了預(yù)防可能的風(fēng)險(xiǎn)，她決定接受手術(shù)，切除雙側(cè)乳腺。目前，她患乳腺癌的幾率已經(jīng)從87%下降到5%。甲乳外2011年，姚貝娜不幸患上乳癌，接受了乳房切除手術(shù)以及整形再造手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行了8個小時，經(jīng)過化療，身體恢復(fù)健康。2014年12月，姚貝娜病情忽然惡化，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移入大腦和肺部，情況不太樂觀。2015年1月，因?yàn)槿橄侔夯?，在北大深圳醫(yī)院Icu(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)救治，2015年1月16日下午病逝于北京大學(xué)深圳醫(yī)院。甲乳外歌手阿桑，確診乳腺癌的兩年前就檢查出有淋巴癌，一直很低調(diào)，連家人和經(jīng)紀(jì)人都不太清楚，只有少數(shù)幾個知心好友知道。2008年10月健康狀況相當(dāng)虛弱住進(jìn)臺大醫(yī)院，已經(jīng)是乳腺癌晚期，經(jīng)過半年來的化療，無奈癌細(xì)胞迅速擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，阿桑不敵病魔，于2009年4月6日上午8點(diǎn)30分病逝新店慈濟(jì)醫(yī)院，享年34歲。甲乳外陳曉旭因?yàn)樵陔娨晞　都t樓夢》中飾演林黛玉贏得了觀眾的喜愛。她成名后從事廣告業(yè)，擁有了億萬身家，據(jù)陳曉旭的家人稱，2006年的3月家人就曾勸說胸部不適的陳曉旭盡快就醫(yī)，但陳曉旭一直強(qiáng)忍病情，確診后也拒絕西醫(yī)療法，只服用一些中藥。當(dāng)年10月，陳曉旭出家修行，2007年5月13日，陳曉旭因乳腺癌不治在深圳去世。甲乳外葉凡是國家二級演員，上過多次春晚，演唱過很多耳熟能詳?shù)碾娨晞≈黝}曲。葉凡2003年查出患乳腺癌，當(dāng)時做了保乳手術(shù)，2007年乳腺癌復(fù)發(fā)。2007年3月18日進(jìn)入廣州友好醫(yī)院治療后，發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞已擴(kuò)散到全身。在廣州治病期間，葉凡一直放不下自己的歌唱事業(yè)，偶爾接受邀請出外演出。葉凡于2007年11月27日零點(diǎn)十分因乳腺癌去世，終年37歲。甲乳外在國家乒乓球隊(duì)的14年時間里，王楠四次奪得奧運(yùn)會金牌，24次獲得世界冠軍，甚至超越了鄧亞萍。王楠曾在2005年患上甲狀腺癌，王楠3年前患上了甲狀腺癌，不過她憑借自己頑強(qiáng)的意志戰(zhàn)勝了癌癥，現(xiàn)在已經(jīng)徹底康復(fù)了。甲乳外元祖偶像團(tuán)體H.O.T成員李在元，最近經(jīng)韓國媒體報(bào)導(dǎo)傳出罹患了甲狀腺癌。所幸在初期便已發(fā)現(xiàn)病狀，目前正在接受治療。甲乳外發(fā)病率逐年上升，且不宜被發(fā)現(xiàn)。香消玉殞甲乳外乳房疾病

１.乳房解剖、生理

２.急性乳腺炎（１）病因（２）臨床表現(xiàn)（３）診斷（４）治療及切開引流的注意事項(xiàng)３.乳腺囊性增生?。ǎ保└攀觯ǎ玻┡R床表現(xiàn)（３）診斷（４）治療４.乳腺纖維腺瘤（１）臨床表現(xiàn)（２）診斷（３）治療５.乳腺癌（１）高危因素（２）常見組織學(xué)類型及轉(zhuǎn)移途徑（３）臨床表現(xiàn)和臨床分期（４）診斷（５）手術(shù)治療方式、適應(yīng)證（６）綜合治療與預(yù)防2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱甲乳外2015年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱（三）甲狀腺疾病

１.甲狀腺的解剖和生理（１）甲狀腺解剖（２）甲狀腺生理２.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（１）病因（２）臨床表現(xiàn)（３）診斷與鑒別診斷（４）甲亢性心臟病的診斷和治療（５）甲亢合并周期性癱瘓的診斷和治療（６）甲狀腺危象的診斷（７）抗甲狀腺藥物治療（８）放射性碘治療（９）手術(shù)治療及術(shù)前準(zhǔn)備３.甲狀腺功能減退癥（１）病因（２）臨床表現(xiàn)（３）診斷與鑒別診斷（４）治療４.亞急性甲狀腺炎（１）臨床表現(xiàn)（２）診斷與鑒別診斷（３）治療５.單純性甲狀腺腫（１）病因（２）病理（３）臨床表現(xiàn)（４）診斷與鑒別診斷（５）治療與預(yù)防６.甲狀腺癌（１）病理類型及臨床?病理聯(lián)系（２）臨床表現(xiàn)（３）治療（四）甲狀旁腺疾病甲狀旁腺的解剖和生理甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（１）病因（２）臨床表現(xiàn)（３）診斷（４）治療甲乳外主要的修訂內(nèi)容示例如下：臨床醫(yī)學(xué)綜合：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合部分的各學(xué)科內(nèi)容均進(jìn)行了修訂和規(guī)范。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)

更新了病毒的免疫以及部分病毒的生物學(xué)性狀和感染過程等；病理學(xué)

增加了WHO腫瘤分類對大腸癌的明確界定，腎和膀胱的常見腫瘤以及乳腺癌分子亞型與治療和預(yù)后的關(guān)系等；藥理學(xué)

增加了螺內(nèi)酯、和膽汁酸結(jié)合樹脂考來烯胺的藥理作用及臨床應(yīng)用等。臨床醫(yī)學(xué)綜合部分

補(bǔ)充和更新了部分疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)防等內(nèi)容，如影響高血壓預(yù)后的因素，洋地黃中毒的治療措施，消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療，胃癌的治療，早產(chǎn)的病因和治療，前置胎盤的處理，妊娠合并癥的處理，子宮頸癌的臨床分期，腦梗死，肱骨近端骨折的分型、診斷與治療，臨床表現(xiàn)不典型的支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腹痛、頭痛和腹部腫塊的病因、臨床表現(xiàn)和診斷思路等。2015國家醫(yī)師資格考試系列用書介紹來源：國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)發(fā)布日期：2015-02-10甲乳外乳腺癌甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外乳腺癌高危因素甲乳外（１）乳腺癌高危因素乳腺癌家族史，是指一級親屬（母親，女兒，姐妹）中有乳腺癌者。攜帶與乳腺癌相關(guān)的突變基因者。月經(jīng)初潮早（＜12歲），絕經(jīng)遲（＞55歲）；未婚，未育，晚育，未哺乳。長期服用外源性雌激素。營養(yǎng)過剩、絕經(jīng)后肥胖、脂肪飲食。長期過量飲酒?；既橄倭夹约膊∥醇皶r診治。甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外常見組織學(xué)類型及轉(zhuǎn)移途徑甲乳外（２）常見組織學(xué)類型及轉(zhuǎn)移途徑

WHO乳腺癌組織學(xué)分類(1)非漫潤性：a．導(dǎo)管內(nèi)癌。b.小葉原位癌。(2)浸潤性：a．浸潤性導(dǎo)管癌。b．以導(dǎo)管內(nèi)癌為主的浸潤性導(dǎo)管癌。c．浸潤性小葉癌。d．黏液腺癌。e．髓樣癌。f．乳頭狀癌。g．管狀癌。h．腺樣囊性癌。i．分泌性(幼年性)癌。J．大汗腺癌。k．伴化生的癌(鱗狀細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、軟骨和骨組織型、混合型)l．其他。(3)乳頭濕疹樣乳腺癌（Paget'scarcinomaofthebreast）炎性乳腺癌（inflammatorybreastcarcinoma）甲乳外胸小肌甲乳外臨

床

表

現(xiàn)甲乳外（３）臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)甲乳外乳房無痛性腫塊（常單發(fā)、質(zhì)硬、邊界不清）局部皮膚隆起“酒窩征”乳頭內(nèi)陷橘皮樣改變皮膚潰爛淋巴結(jié)、肺、肝、骨轉(zhuǎn)移腫塊進(jìn)一步增大癌栓堵塞淋巴管侵犯乳管，牽拉乳頭侵犯cooper韌帶甲乳外TNM分期甲乳外

TNM分期：T：原發(fā)腫瘤。Tx原發(fā)瘤未確定。T0

原發(fā)瘤未觸及。Tis原發(fā)癌：導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌或未觸及乳頭Paget病(有腫塊者按腫塊大小分類)。T1腫瘤直徑最大≤2.0cm。T1a

腫瘤最大直徑≤0.5cm。T1b腫瘤最大直徑<1.0cm，>0.5cm。T1c腫瘤最大直徑>1.0cm，但≤2.0cm。T2

腫瘤最大直徑>2.0cm，<5.0cm。T3

腫瘤最直徑>5.0cm。T4

不論腫瘤大小，只要直接侵及胸壁及皮膚者(胸壁指肋骨，肋間肌及前鋸肌，不包括胸肌)。T4a

侵犯胸壁。T4b

乳房皮膚水腫(包括桔皮樣變)，潰瘍及同側(cè)乳房出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。T4c以上兩種情況共存(T4a+T4b)。T4d

炎性乳腺癌。甲乳外N：區(qū)域淋巴結(jié)。Nx

無法對區(qū)域淋巴結(jié)作出評估。N0

無區(qū)域淋巴結(jié)可觸及。N1

同側(cè)腋窩有單個或多個轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。N2

同側(cè)腋窩有單個或多個相互融合或與其他組織固定的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。N3

同側(cè)單個或多個內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲乳外M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx

不能確定有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0

沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(包括同側(cè)鎖骨上單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)。甲乳外診

斷甲乳外（４）診斷臨床表現(xiàn)+體格檢查+輔助檢查輔助檢查：｛無創(chuàng)性：有創(chuàng)性：乳腺彩超、（X線）鉬靶、CT、MRI在乳腺X線、超聲和MRI影像引導(dǎo)下空芯針穿刺活(CNB)、真空輔助活檢(VAB)、針吸細(xì)胞學(xué)（FNA）和手術(shù)切除活檢甲乳外影像學(xué)分級：美國放射學(xué)會的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BreastImagingReportingandDataSystem，BI-RADS)BI-RADS1：陰性。

建議常規(guī)隨訪。BI-RADS2：良性病變。例如：無強(qiáng)化的纖維腺瘤，囊腫，無強(qiáng)化的陳舊性疤痕，乳腺假體，含脂肪的病變?nèi)缬托阅夷[、脂肪瘤、積液囊腫以及錯構(gòu)瘤等，無惡性征象。BI-RADS3：可能是良性病變，建議短期隨訪。良性可能性比較大，但需要通過隨訪確認(rèn)其穩(wěn)定性。較可疑者可3個月后隨訪，一般是半年。BI-RADS4：可疑惡性，要考慮活檢。不具有乳腺癌的典型表現(xiàn)，但不能排除乳腺癌的可能性，需建議臨床醫(yī)生做穿刺活檢。BI-RADS5：高度懷疑惡性，應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)。這一類病變有高度的惡性可能性。BI-RADS6：已活檢證實(shí)為惡性，進(jìn)一步檢查評估。甲乳外CC位MLO位注：35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女不建議進(jìn)行乳腺X線檢查甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外甲乳外治療甲乳外乳腺癌手術(shù)治療的演變?nèi)橄侔└涡g(shù)乳腺癌（超）擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)保乳手術(shù)甲乳外乳腺癌改良根治術(shù)甲乳外保乳手術(shù)適應(yīng)癥：1.保乳意愿；2.可以獲得良好美容效果；3.可以達(dá)到手術(shù)切緣陰性；4.經(jīng)濟(jì)能力甲乳外甲乳外甲乳外（６）綜合治療與預(yù)防3.內(nèi)分泌治療1.化療2.放射治療4.靶向治療甲乳外1.患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫衫類藥物。2.蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物治療方案。3.蒽環(huán)類藥物和紫杉類藥物均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。蒽環(huán)類藥物：阿霉素(A)、吡柔比星、表柔比星(E)紫杉類藥物：紫杉醇(P)、多西他賽(T)、脂質(zhì)體紫杉醇化療常見化療方案：CAF,FAC,AC,CEF,FEC,AT,TAC,AC→T,CMF甲乳外放療適應(yīng)癥：對乳腺癌改良根治術(shù)后，具有下列高危因素之一需術(shù)后放療；1.原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁；2.腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≧4；3.T1、T2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包含某一項(xiàng)高危因素（年齡≦40歲，ER、PR(-),淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例>20%，Her-2過表達(dá)）6MV-x線，DT50Gy/5周/25次甲乳外內(nèi)分泌治療甲乳外適應(yīng)證：激素受體ER和(或)PR陽性的乳腺癌患者。內(nèi)分泌治療1.絕經(jīng)前患者

一般情況下，首選他莫昔芬20mg/d×5年。治療期間注意避孕，并每半年至1年行1次婦科檢查，通過B超了解子宮內(nèi)膜厚度。服用他莫昔芬5年后，患者仍處于絕經(jīng)前狀態(tài)，部分患者(如高危復(fù)發(fā))可考慮延長服用至10年2.絕經(jīng)后患者

第三代芳香化酶抑制劑可以向所有絕經(jīng)后的ER和(或)PR陽性患者推薦，尤其是具備以下因素的患者：①高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者；②對他莫昔芬有禁忌的患者；或使用他莫昔芬出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)的患者；③使用他莫昔芬20mg/d×5年后的高度風(fēng)險(xiǎn)患者。甲乳外曲妥珠單抗

使HER2陽性的乳腺癌治療進(jìn)入分子靶向新時代

分子靶向化療放療3000BC1500’s1800’s手術(shù)激素治療193719501997甲乳外

操作和判讀方法與IHC相似同時可以進(jìn)行組織學(xué)評估與FISH檢測結(jié)果相關(guān)性高國內(nèi)有多家中心可以進(jìn)行檢測成本約1500RMB/例

準(zhǔn)確、重復(fù)性好與療效相關(guān)性好需置備熒光顯微鏡等設(shè)備操作者需非常有經(jīng)驗(yàn)檢測費(fèi)用較高3000RMB/例國內(nèi)可此項(xiàng)檢測單位少

成熟的技術(shù)快速同時得到許多病例結(jié)果讀片較為簡單成本80~120RMB/例免疫組織化學(xué)（IHC）檢測HER2受體蛋白過度表達(dá)熒光原位雜交(CISH）檢測HER2基因擴(kuò)增的水平顯色原位雜交(FISH）甲乳外乳腺癌術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療臨床指南4.1適應(yīng)證原發(fā)浸潤灶>1.0cmHER-2陽性時，推薦使用曲妥珠單抗；原發(fā)腫瘤在>0.5cm但<1.0