機械通氣臨床應用指南的解讀課件

機械通氣臨床應用指南的解讀

機械通氣臨床應用指南的解讀指南的解讀1危重癥患者人工氣道的選擇

六條推薦意見B級證據(jù)二條C級證據(jù)三條D級證據(jù)一條2機械通氣的目的和應用指征七條推薦意見A級證據(jù)一條B級證據(jù)一條E級證據(jù)五條3呼吸機撤離七條推薦意見A級證據(jù)四條B級證據(jù)三條機械通氣臨床應用指南的解讀危重癥患者人工氣道的選擇推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管(推薦級別D級)推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開(推薦級別C級)推薦意見3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測(推薦級別C級)機械通氣臨床應用指南的解讀推薦意見4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引(推薦級別B級)推薦意見5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化(推薦級別C級)推薦意見6：呼吸機管路可以每周更換一次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水應及時清除(推薦級別B級)危重癥患者人工氣道的選擇機械通氣臨床應用指南的解讀機械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁機械通氣臨床應用指南的解讀機械通氣的應用指征

推薦意見7：嚴重呼吸功能障礙時應及時實施機械通氣(推薦級別E級)推薦意見8：在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥(推薦級別E級)推薦意見9：在應用機械通氣之前應充分考慮患者的基礎疾病、治療效果、預后和撤機的可能性(推薦級別E級)推薦意見10：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV(推薦級別E級)機械通氣臨床應用指南的解讀無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）推薦意見11：NPPV可作為急性加重期COPD和急性心源性肺水腫患者的一線治療手段(推薦級別A級)推薦意見12：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先試用NPPV(推薦級別B級)推薦意見13：應用NPPV1～2小時病情不能改善應轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣（推薦級別E級）機械通氣臨床應用指南的解讀呼吸機撤離推薦意見14：對機械通氣大于24小時不能脫機的患者，應盡快尋找原因（推薦級別B級）推薦意見15：機械通氣的原因袪除后應開始進行脫機篩查試驗（推薦級別A級）推薦意見16：通過篩查試驗的患者，應進行自主呼吸試驗（SBT）（推薦級別A級）機械通氣臨床應用指南的解讀脫機失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動；外周神經(jīng)

呼吸系統(tǒng)

機械負荷：機械力學情況；呼吸肌的負荷呼吸肌特性：自身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：血管特性和通氣/血流比心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病心理因素焦慮和恐懼機械通氣臨床應用指南的解讀脫機常用的篩查標準標準說明客觀測量結果足夠的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR≤140；血壓穩(wěn)定；不需或最小限度的血管活性藥）沒有高熱；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足夠的精神活動（如：可喚醒的，GCS≥13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平）主觀臨床評估疾病的恢復期；醫(yī)師認為可以脫機；充分的咳嗽機械通氣臨床應用指南的解讀自主呼吸試驗（SBT）

推測脫機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP5cmH2O/psv試驗。三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應在病人床旁密切觀察患者的生命體征，當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣：

1呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜1052呼吸頻率應＞8或＜35次/分

3自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤

4心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常

5氧飽和度應＞90%

三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管機械通氣臨床應用指南的解讀常用的耐受SBT的標準

標準描述SBT成功的客觀指標血氣指標：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg）；血流動力學穩(wěn)定（HR＜120-140次/分；HR改變<20%；收縮壓＜180–200并＞90mmHg；血壓改變<20%，不需要用血管活性藥呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改變不＞50%)SBT失敗的主觀臨床評估指標精神狀態(tài)的改變（例如：嗜睡、昏迷、興奮、焦慮、出汗）呼吸做功增加的表現(xiàn)（使用輔助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸）機械通氣臨床應用指南的解讀安全脫機策略推薦意見17：對通過SBT的患者應評估氣道開放程度和保護能力（推薦級別B級）推薦意見18：未通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應每24小時進行一次（推薦級別A級）推薦意見19：術后病人應使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案和計劃性呼吸機撤離方案（推薦級別A級）推薦20：長期機械通氣患者應采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的脫機策略（推薦級別B級）機械通氣臨床應用指南的解讀篩選標準1.在24小時內(nèi)沒有撤機失敗2.氧合指數(shù)PaO2/FiO2≥2003.靜態(tài)順應性≥25cc/cmH2O4.4L/min≤分鐘通氣量≤15L/min 立即進行SBT機械通氣時間≤72h？SBT標準GCS≥10或已氣切MAP≥60mmHg，無高血壓，有良好的咳痰，無畏痛拒咳SBT1.T管2.CPAP≤5cmH2O3.PSV≤5-7cmH2O評估30min是否耐受？設定IMV在先前的頻率和PS值，以保證潮氣量≥5ml/Kg有氧/通氣撤機在保證SaO2≥92％的情況下1.逐步減少FiO2≤50％2.逐步減少PEEP≤8cmH2O在保證自主呼吸RR≤30和Vt≥5ml/Kg。如果呼吸驅(qū)動正?？芍鸩礁淖僆MV頻率和PS設定1.逐步減少IMVRate≤6次/min2.逐步減少PS≤8cmH2O是否能逐步耐受變化？維持了24h或滿足SBT標準