血液凈化治療臨床應用

關于血液凈化治療臨床應用一、概述二、原理與機制三、CRRT模式與特點四、CRRT應用五、展望第2頁,共156頁，2024年2月25日，星期天定義連續(xù)性腎臟替代治療ContinuousRenalReplacementTherapy(CRRT)連續(xù)性血液凈化ContinuousBloodPurification(CBP)指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱第3頁,共156頁，2024年2月25日，星期天意義是近年來急救醫(yī)學領域最重要的進展廣泛應用于腎臟疾病和非腎臟疾病領域多種危重病救治所需的輔助治療措施第4頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

血液凈化發(fā)展史1845年蘇格蘭化學家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念定義了彌散、對流，奠定血液凈化的理論基礎彌散對流第5頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1913年美國人Abel應用火棉膠制成第一臺人工腎提出人工腎臟（artificialkidney）術語在動物進行透析，取得滿意效果標志血液透析的開始血液凈化發(fā)展史第6頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1923年德國人哈斯（Hass）

第一次臨床應用血液透析治療15分鐘提出血液凈化（blutauswaschung）術語

血液凈化發(fā)展史標志血液透析臨床應用第7頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1943年荷蘭人科洛夫（Kolff）

成功制作轉鼓式人工腎治療15例急性腎衰竭患者，1例獲救血液凈化發(fā)展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊稱為“人工腎之父”第8頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工腎，并易用于臨床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功雙管型人工腎，美國Travenol公司批量生產血液凈化發(fā)展史第9頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1947年MacNeill報道平流型透析器1960年挪威人Kill應用銅仿膜研制成功平板透析器，臨床應用至20世紀70年代1967年Lipps應用醋酸纖維研制成功空心纖維透析器血液凈化發(fā)展史第10頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）技術，開創(chuàng)血液凈化治療的新時代血液凈化發(fā)展史第11頁,共156頁，2024年2月25日，星期天血液凈化發(fā)展史1979年，Bischoff和Doehr應用CVVH治療心臟手術后ARF患者1982年，美國FDA批準CAVH在ICU應用1983年，Lauer等人描述CBP（CRRT）理論第12頁,共156頁，2024年2月25日，星期天血液凈化發(fā)展史1984年，CRRT被全世界大多數(shù)學者認可1995年，第一屆國際性CRRT學術會議在圣地亞哥召開（命名）2000年，Renalsupport（第五屆CRRT國際會議）14thInternationalConferenceonContinuousRenalReplacementTherapiesMarch10-12,2009,SanDiego,California,USA第13頁,共156頁，2024年2月25日，星期天命名認識核心連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性血液凈化腎臟支持治療

?CRRT CBP RST?單純替代腎功能

清除溶質

支持手段血液凈化發(fā)展史Ronco等(2002)提出多器官功能支持治療(multipleorgansupport therapy，MOST)一詞，將CBP治療和呼吸機等放在同一地位第14頁,共156頁，2024年2月25日，星期天15CBP命名

CRRT的局限性連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質的血液凈化技術CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域,已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內容血液凈化發(fā)展史第15頁,共156頁，2024年2月25日，星期天16CBP命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP（ContinuousBloodPurification）

CBP的定義同時有所擴大，除血液凈化技術外，還包括呼吸支持技術，循環(huán)支持技術，心肺腦復蘇術，如分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS），體外肺膜（ECMO）血液凈化發(fā)展史第16頁,共156頁，2024年2月25日，星期天強調內容CBP的作用機制不僅僅是清除，另一個重要環(huán)節(jié)是能調節(jié)機體內穩(wěn)狀態(tài)

CBP的應用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應被框在腎臟的生理功能范圍之內CBP的治療必須強調“連續(xù)性”目前而言，在認識CBP時應強調以下三點目前而言，在認識CBP時應強調以下三點但是CRRT的應用技術始終是廣義CBP的基礎第17頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的今天國內外ICU中CRRT普遍應用，由于CRRT的良好清除效應，液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持療法的功能，成為ICU中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段第18頁,共156頁，2024年2月25日，星期天原理與機制第19頁,共156頁，2024年2月25日，星期天20彌散對流吸附500Da5000Da50000DaCBP作用機制第20頁,共156頁，2024年2月25日，星期天21彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用透析（dialysis）第21頁,共156頁，2024年2月25日，星期天22彌散模式圖第22頁,共156頁，2024年2月25日，星期天23彌散清除率清除率與分子大小、膜孔通透性、及膜兩側物質濃度差有關對血液中小分子溶質（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質（細胞因子等）因為血液中小分子溶質的濃度高，膜內外濃度差大，其次，同樣的膜對小分子溶質阻力小第23頁,共156頁，2024年2月25日，星期天24對流Convection在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質和水分應用血液濾過第24頁,共156頁，2024年2月25日，星期天25對流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過系數(shù)，與膜的特點，溶質大小有關，小分子溶質S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結構有關，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P膠體]－(Pdin+Pdout)/2第25頁,共156頁，2024年2月25日，星期天26TMP計算方法第26頁,共156頁，2024年2月25日，星期天27對流模式圖第27頁,共156頁，2024年2月25日，星期天28彌散與對流的比較透析對小分子溶質清除好于濾過應用高通量膜后，血液濾過對小分子溶質清除已接近透析方式透析無法達到濾過對中大分子溶質的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式第28頁,共156頁，2024年2月25日，星期天29吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CPFA治療第29頁,共156頁，2024年2月25日，星期天30吸附的清除率對某些溶質或特定溶質起作用與溶質濃度關系不大與溶質和吸附物質的化學親和力及吸附面積有關第30頁,共156頁，2024年2月25日，星期天HA樹脂吸附的作用示意圖1.溶液擴散2.膜擴散3.孔擴散第31頁,共156頁，2024年2月25日，星期天可被血液灌流清除的毒物

種類

藥物或毒物

巴比妥類

巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、異戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥

鎮(zhèn)靜催眠類

導眠能、眠爾通、安眠酮、水合氯醛、鴉片類、苯海拉明、海洛因、甲普龍、苯妥英鈉、奮乃靜、安坦、安定、利眠靈、氯丙嗪、泰爾登、非那根

抗抑郁藥丙咪嗪、氯丙咪嗪等

醇類

甲醇、乙醇、異丙醇、乙二醇

止痛藥

阿司匹林、水楊酸鹽、甲基水楊酸、非那西丁

抗生素

青霉素、鏈霉素、四環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、新霉素、萬古霉素、磺胺類藥物、氯霉素、多粘霉素、異煙肼、呋喃妥因、奎寧

心血管藥物

洋地黃毒甙、地高辛、奎尼丁

其他藥物

阿托品、酚類、氯喹、甲狀腺素、類嗎啡肽、硫氫酸鹽、枸櫞酸鉀、四氯化碳、麥角胺、環(huán)磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟腦、三氯乙烯

鹵化物

溴化物、氯化物、碘化物、氟化物

體內毒素

氨、尿酸、膽紅素、乳酸、胱氨酸、內毒素

農藥

樂果、對硫鱗、含氯殺蟲劑

金屬

砷、銅、鈣、鉛、汞等

植物毒素

白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒

、烏頭

生物毒素

魚膽、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒

第32頁,共156頁，2024年2月25日，星期天33血液濾器結構第33頁,共156頁，2024年2月25日，星期天34血液濾器結構第34頁,共156頁，2024年2月25日，星期天35血液濾器結構第35頁,共156頁，2024年2月25日，星期天36血液濾器結構第36頁,共156頁，2024年2月25日，星期天37濾過膜應具備的特點由無毒無致熱原，生物和血液相容性好截留分子量明確，使代謝產物（包括中分子物質）順利通過，而大分子物質如蛋白質等仍留在血液內高通量、高濾過率

第37頁,共156頁，2024年2月25日，星期天不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過率抗高壓，物理性能高度穩(wěn)定濾器內容積較?。?0～60ml）濾過膜應具備的特點第38頁,共156頁，2024年2月25日，星期天39濾過膜應具備的特點生物相容性差的膜與血漿接觸后，會激活導致補體活化產物明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。選擇一個生物相容性好、高通量以及有較高的吸附特性的膜是非常重要的。

第39頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的濾器

生物相容性好的高通量濾器

超濾系數(shù)高

通透性高

生物相容性好

血液相容性好容量小、面積大AV600DiacapAcute第40頁,共156頁，2024年2月25日，星期天41濾器分類纖維素膜：銅玢膜（cuprophane），醋酸纖維素膜（celluloseacetate），這些膜一般屬于低通量膜，對水的通透系數(shù)（Km）小于10ml/hr×mmHg/m2，這些膜非常薄（壁厚度為5-15um），有均勻一致的膜孔道，很強的親水性第41頁,共156頁，2024年2月25日，星期天合成膜：聚砜膜（polysulphone），聚酰胺膜（polyamid），聚丙烯腈（polyacrylonitrile），屬于高通量膜，這些膜較厚（壁厚度為40-100um），內層結構不均勻，外面為海綿層，孔道大（10-30，000daltons），具有疏水性；由于其對各種不同分子量的溶質有較高的篩過系數(shù)，因此適應于對流治療濾器分類第42頁,共156頁，2024年2月25日，星期天43目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜（PS）Polyamide聚酰胺膜（PA）Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜（AN69）Polyethersulfone聚醚砜膜

第43頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

常見毒素和細胞因子分子量大小小分子物質尿素肌酐尿酸UreaCreatinineUricAcid60113168中分子、大分子物質多肽維生素B12β2微球蛋白肌球蛋白白介素1β蛋白酶腫瘤壞死因子白蛋白PeptideAVitaminB12β2-microglobulinMyoglobinInterleukin-1βPepsinTNFAlbumin77813551180017000170003500039000-22500066000第44頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共156頁，2024年2月25日，星期天46CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第46頁,共156頁，2024年2月25日，星期天47CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第47頁,共156頁，2024年2月25日，星期天48CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第48頁,共156頁，2024年2月25日，星期天49CBP清除物質范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換第49頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

CRRT技術命名CVVH:Continuousvenovenoushemofiltration連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA

第一屆國際CRRT學術會議,1995是一系列技術的總稱，而非單一模式第50頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT技術命名CAVH:CVVH:CAVHD:CVVHD:CAVHDF:CVVHDF:SCUF:HVHF:CHFD:CPFA:ContinuousarteriovenoushemofiltrationContinuousvenovenoushemofiltrationContinuousarteriovenoushemodialysisContinuousvenovenoushemodialysisContinuousarteriovenoushemodiafiltrationContinuousvenovenoushemodiafiltrationSlowcontinuousultralfiltrationHighvlolumehemofiltrationContinuoushighfluxdialysisContinuousplasmafiltrationabsorption

第一屆國際CRRT學術會議,1995如何選擇？第51頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CVVHUfR主要原理：對流清除第53頁,共156頁，2024年2月25日，星期天DE

CVVHD主要原理：彌散清除第54頁,共156頁，2024年2月25日，星期天Uf+ED

CVVHDF主要原理：彌散+對流清除

R第55頁,共156頁，2024年2月25日，星期天SCUFUf主要原理：超濾除水第56頁,共156頁，2024年2月25日，星期天各種模式應用比例圖CVVH/HVHFCVVHDCVVHDFSCUFCPFACHFD第57頁,共156頁，2024年2月25日，星期天治療容量負荷過重，單純清除體內多余的水分SCUF維持體內酸堿代謝和電解質平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎癥介質HVHF，CPFA多臟器功能支持MARSCRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的

聯(lián)合應用CRRT治療模式的選擇第58頁,共156頁，2024年2月25日，星期天不同CRRT治療模式的特點SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～100100～200100～200100～200透析液速率（ml/min）－－10～2020～40置換液速率（ml/min）－>35－35中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高或低通量高通量高或低通量高通量置換液無或少量需要無需要溶質轉運主要方式無對流彌散對流＋彌散主要特點溶質清除效率低血流動力學穩(wěn)定，可連續(xù)有效清除水分和溶質中分子溶質清除效率低中、小分子物質清楚效率高第59頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的濾器和稀釋模式濾器選擇通常采用高通量濾器CVVHD時可選用低通量濾器稀釋模式前稀釋不易凝血，使用抗凝劑少濾器使用時間長清除效率降低適用于每日清除液體超過25L或基礎血粘度相對較高（血細胞比容>35％）時后稀釋清除效率高，置換液用量少容易凝血第60頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的透析液/置換液溫度原則上透析液/置換液溫度不低于35℃溫度過低易發(fā)生不良反應，應注意患者的保暖和置換液/透析液加溫溫度過高易發(fā)生血液循環(huán)不穩(wěn)定高熱的患者可以采取室溫，但應注意不良反應第61頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的實現(xiàn)血管通路CRRT機CRRT濾器置換液抗凝方式第62頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT治療的血管通路深靜脈置管頸內靜脈置管股靜脈置管第63頁,共156頁，2024年2月25日，星期天AV600DiacapAcuteAN69PANFLORenafloCRRT基本設備第64頁,共156頁，2024年2月25日，星期天PrismaSCUFCVVHCVVHDCVVHDF第65頁,共156頁，2024年2月25日，星期天DiapactSCUFCVVHCVVHDCHFD第66頁,共156頁，2024年2月25日，星期天AccuraSCUFCVVHCVVHDCVVHDFHVHF第67頁,共156頁，2024年2月25日，星期天BM25SCUFCVVHCVVHDHVHF第68頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT置換液處方的設定原則置換液成分應盡可能接近正常人體細胞外液，并依據(jù)臨床需求加以調整置換液處方應個體化，并隨著病情變化進行動態(tài)調整第69頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT置換液處方的設定常用配方林格乳酸鹽溶液Kaplan配方Port配方on-line生產置換液第70頁,共156頁，2024年2月25日，星期天常用CRRT置換液處方林格乳酸鹽溶液鈉135mmoL/L乳酸鹽25mmol/L鈣1.5~3.0mmol/L根據(jù)需要補充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基第71頁,共156頁，2024年2月25日，星期天常用CRRT置換液處方Kaplan配方第一組為等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣20ml第二組為0.45%鹽水1000ml＋5％NaHCO384ml2組交替輸入根據(jù)需要，補充磷、鎂和鉀離子、糖及堿基第72頁,共156頁，2024年2月25日，星期天常用CRRT置換液處方Port配方第一組為等滲鹽水1000ml＋10%氯化鈣l0ml第二組為等滲鹽水1000ml＋50%硫酸鎂1.6ml第三組為等滲鹽水1000ml第四組為5%葡萄糖溶液1000ml＋5％NaHCO3250ml第73頁,共156頁，2024年2月25日，星期天常用CRRT置換液處方

Port配方根據(jù)需要加入10%KCl最終離子濃度：Na+：143mmol/L，Cl-：116mmoL/L，HCO3-：34.9mmol/L，Ca2+：2.07mmol/L，Mg2+：1.56mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L第74頁,共156頁，2024年2月25日，星期天設定CRRT置換液處方需要注意的問題1、多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液第75頁,共156頁，2024年2月25日，星期天2、合并嚴重酸堿失衡的患者，應依據(jù)患者實際情況，平穩(wěn)地糾正酸堿失衡，逐步達到并維持患者酸堿平衡在正常水平對于代謝性或呼吸性堿中毒患者，標準碳酸氫鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥，出現(xiàn)呼吸抑制、低氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥對于合并嚴重酸中毒患者，過快糾正則有引起腦脊液酸化和組織乳酸產生過多的危險設定CRRT置換液處方需要注意的問題第76頁,共156頁，2024年2月25日，星期天3、對于長時間低鈉血癥的患者血鈉濃度＞125mmol/L患者，選用標準鈉濃度的置換液血鈉濃度＜125mmol/L患者，應設定高于患者實際血鈉濃度10～15mmol/L的置換液，經過若干次治療平穩(wěn)糾正，每日患者血鈉濃度上升速度不宜超過10～15mmol/L設定CRRT置換液處方需要注意的問題第77頁,共156頁，2024年2月25日，星期天設定CRRT置換液處方需要注意的問題

4、對于高鈉血癥的患者選擇的置換液鈉濃度低于患者血鈉濃度的3～4mmol/L，否則會增加CRRT過程中低血壓、腦水腫和顱內高壓的危險應設定低于患者血鈉濃度的2mmol/L左右的置換液、并給與充分補充等滲液體，緩慢糾正高鈉血癥第78頁,共156頁，2024年2月25日，星期天5、對于高鉀血癥或低鉀血癥的患者，應依據(jù)患者血鉀水平設定置換液配方，快速糾正，維持血鉀濃度在正常水平6、對于嚴重或難以糾正的低鉀血癥患者，也可設定正常鉀濃度的置換液、并同時經靜脈通路補充氯化鉀溶液設定CRRT置換液處方需要注意的問題第79頁,共156頁，2024年2月25日，星期天設定CRRT置換液處方需要注意的問題7、對于低鈣血癥的患者可選擇1.75mmol/L的置換液加以糾正，必要時也可靜脈補充鈣制劑8、對于高鈣血癥的患者可選擇1.25mmol/L的置換液9、采用局部枸櫞酸抗凝的患者，則需要選擇無鈣、無堿、低鈉的置換液第80頁,共156頁，2024年2月25日，星期天10、重視患者血鎂水平的控制低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、影響甲狀腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正高鎂血癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常設定CRRT置換液處方需要注意的問題第81頁,共156頁，2024年2月25日，星期天設定CRRT置換液處方需要注意的問題

11、控制血糖在（6.5～10mmol/L）范圍

高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率12、血糖控制在（4.5～6.5mmol/L）發(fā)生低血糖危險增加，患者的死亡率也增加第82頁,共156頁，2024年2月25日，星期天連續(xù)性血液凈化的禁忌證絕對禁忌證無法建立合適的血管通路相對禁忌證嚴重的凝血功能障礙和活動性出血第83頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT抗凝技術低分子量肝素抗凝局部枸櫞酸抗凝無抗凝劑第84頁,共156頁，2024年2月25日，星期天低分子肝素抗凝效果肯定，出血風險小HIT的發(fā)生率相對較低代謝穩(wěn)定監(jiān)測困難（Xa活性）長時間使用體內蓄積CRRT治療過程中會被清除CRRT抗凝技術第85頁,共156頁，2024年2月25日，星期天局部枸櫞酸抗凝僅局限于體外循環(huán)對體內凝血過程無影響低鈉血癥、低鈣血癥枸櫞酸中毒、代謝性酸堿紊亂需要密切監(jiān)測肝功異常和低氧血癥不宜使用CRRT抗凝技術第86頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的抗凝技術無抗凝劑凝血機制嚴重異常明顯的活動性出血濾器和管路凝血消耗凝血因子激活纖溶系統(tǒng)第87頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定容易根據(jù)需要控制液體量個體化的置換液補充持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質水平平穩(wěn)的糾正酸堿紊亂清除炎性介質第88頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的優(yōu)點為重癥患者提供了賴以生存的內環(huán)境（水、電解質、酸堿、溫度）的平衡穩(wěn)定的內環(huán)境有利于減輕未受損器官的負荷，為已受損器官的恢復創(chuàng)造條件創(chuàng)造了良好的營養(yǎng)支持條件第89頁,共156頁，2024年2月25日，星期天溶質清除方式：等滲性清除水份：中大分子炎癥介質清除：血流動力學穩(wěn)定性：個體化置換液：膜的生物相容性/吸附能力/通透性：常規(guī)血透CRRT間歇、快速療法緩慢、連續(xù)療法彌散為主以HF為主的模式對流為主否是不能以HF為主的模式能不好好無有不好好治療方式：CRRT和常規(guī)血透的比較第90頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT專職醫(yī)師與患者主治醫(yī)師討論，共同制定及調整個體化的治療計劃CRRT護士全程監(jiān)護按照醫(yī)囑執(zhí)行治療監(jiān)護生命體征及出血監(jiān)測觀察、報告CRRT相關并發(fā)癥處理機器報警液體管理（配制和平衡）—關鍵CRRT管理模式第91頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT的適應證腎臟疾病中的適應證非腎臟疾病中的適應證第92頁,共156頁，2024年2月25日，星期天93CBP時機選擇毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關鍵血液凈化理論的發(fā)展己經不是單純清除尿毒癥毒素，已經認識到血液凈化可以弱化炎癥反應、平衡免疫系統(tǒng)治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領域和炎性疾病第93頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

腎臟疾病合并高鉀血癥合并酸中毒合并肺水腫合并腦水腫合并高分解代謝合并ARDS血流動力學不穩(wěn)定心臟外科手術后心肌梗死膿毒血癥急性腎衰（ARF）第94頁,共156頁，2024年2月25日，星期天腎臟疾病慢性腎衰急性肺水腫血流動力學不穩(wěn)定少尿患者需要大量補液靜脈營養(yǎng)慢性液體潴留腎病綜合癥嚴重水腫第95頁,共156頁，2024年2月25日，星期天非腎臟疾病全身炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）橫紋肌溶解綜合征（RM）急性重癥胰腺炎（SAP）急性腫瘤溶解綜合征（ATLS）第96頁,共156頁，2024年2月25日，星期天非腎臟疾病心肺旁路手術乳酸酸中毒急、慢性心力衰竭肝功能不全、肝性腦病急性高山病低鈉血癥、高鈉血癥高鈣血癥第97頁,共156頁，2024年2月25日，星期天非腎臟疾病肝移植圍手術期急性中毒藥物生物毒素嚴重燒傷合并膿毒血癥第98頁,共156頁，2024年2月25日，星期天99急性腎功能衰竭血液凈化時機公認開始透析標準:利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫藥物治療難以控制的高血鉀嚴重代謝性酸中毒出現(xiàn)尿毒癥嚴重并發(fā)癥對于通常的ARF，國內外學者一致認為在沒有出現(xiàn)臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的第99頁,共156頁，2024年2月25日，星期天100ICU中ARF進行血液凈化的時機少尿，尿量<200ml/12h

無尿，尿量<50ml/12h高血鉀，K＋>6.5mmol/L嚴重酸中毒，pH<7.1氮質血癥，BUN>30mmol/L肺水腫第100頁,共156頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經病變或肌病血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L高熱存在可透析性的藥物過量ICU中ARF進行血液凈化的時機第101頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT輔助治療SIRS和MODSSIRS

SystemicInflammatoryResponseSyndrome感染或非感染因素刺激宿主觸發(fā)全身機體對炎癥反應，產生大量的炎性介質，最終導致機體對炎性反應失控而引起的一種臨床綜合征第102頁,共156頁，2024年2月25日，星期天SIRS的診斷標準符合2條以上：體溫>38.0℃或<36.0℃心率>90次/min呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32mmHg白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或桿狀核計數(shù)>0.10第103頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-SIRS清除心肌抑制因子清除細胞因子清除PAF清除內毒素調節(jié)補體系統(tǒng)穩(wěn)定血流動力學顯著改善生存率第104頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-MODSMODS嚴重創(chuàng)傷感染后，同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上系統(tǒng)器官的功能不全或衰竭的綜合癥。MultipleOrgansDysfunctionSyndrome誘發(fā)因素：創(chuàng)傷、感染、休克、手術、SAPSIRS/Sepsis第105頁,共156頁，2024年2月25日，星期天MODS診斷標準心功能衰竭（≥1項）

心率≤54次/分

主

動

脈

壓≤49mmHg（

收

縮

壓 ≤60mmHg）

室型心動過速或室顫

血PH≤7.24并PCO2≤40mmHg

呼吸衰竭（≥1項）

呼吸頻率≤5次/分或≥49次/分

PaCO2≥50mmHg

(A-a)O2≥350mmHg，(A-a)O2=713FIO2- PaCO2-PaO2

在臟器衰竭的第二天使用呼吸機輔助呼吸腎功能衰竭（≥1項）

尿量≤479ml/24小時或≤158ml/8小時

血尿素氮≥100mg/dl（36mmol/L）

血肌酐≥3.5mg/dl(310mmol/L)血液系統(tǒng)衰竭（≥1項）

WBC≤1000/mm3 PLT≤20000/mm3

血細胞比容≤20%肝功能衰竭（兩項俱備）

血膽紅素>6mg/dl

凝血酶原時間>45s（不使用抗

凝劑）神經系統(tǒng)衰竭

Glascow昏迷積分≤6（不使用

鎮(zhèn)靜劑）系統(tǒng)或器官診斷標準循環(huán)收縮壓低于90mmHg，并持續(xù)1小時，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定。呼吸呼吸指數(shù)≤200mmHg，X線正位胸片見雙側肺浸潤，肺動脈嵌頓壓≤18mmHg或無左房升高證據(jù)。腎臟血肌酐＞177μmol/L伴少尿或多尿，或需血液凈化治療。肝臟血膽紅素＞34.1μmol/L，并伴有轉氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病。胃腸上消化道出血，24小時超過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔。血液血小板＜50×10*9/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC代謝不能為集體提供能力量，糖耐量降低，需要胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力等表現(xiàn)。中樞神經Glassgow評分＜7分第106頁,共156頁，2024年2月25日，星期天內環(huán)境保持穩(wěn)定促炎癥反應抗炎癥反應

SIRS與MODS發(fā)病機制新認識

——“免疫失調”學說階段1：局部反應第107頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

SIRS與MODS發(fā)病機制新認識

——“免疫失調”學說階段2：炎癥介質釋放

促炎癥反應TNF,IL-1,IL-6,IL-8,PAF

抗炎癥反應IL-Ira,IL-10,IL-11,IL-13

PGE2,sTNFR內環(huán)境保持穩(wěn)定第108頁,共156頁，2024年2月25日，星期天促炎癥反應抗炎癥反應

SIRS與MODS發(fā)病機制新認識

——“免疫失調”學說階段3：SIRS

內皮功能障礙，休克微循環(huán)障礙，血管滲出

缺血-再灌注損傷

器官功能衰竭

促炎癥介質過度形成和釋放

過度炎癥反應第109頁,共156頁，2024年2月25日，星期天促炎癥反應抗炎癥反應

SIRS與MODS發(fā)病機制新認識

——“免疫失調”學說階段4：CARS

免疫抑制

組織修復障礙

器官功能衰竭

感染抗炎癥介質過度生成與釋放

免疫功能抑制第110頁,共156頁，2024年2月25日，星期天促炎反應與抗炎癥反應失衡

應與免疫功能促炎癥反應抗炎癥反應

SIRS與MODS發(fā)病機制新認識

——“免疫失調”學說階段5：MARS（免疫失調）第111頁,共156頁，2024年2月25日，星期天SIRS與MODS是連續(xù)體SIRS、MODS是一動態(tài)連續(xù)體，啟動扳機是感染、損傷等，起點是SIRS，終點是MODS只要機體能恢復原來的平衡，免疫失調患者的器官功能也可能再恢復；否則必將發(fā)生器官功能衰竭。要避免患者的死亡，只能精確地調節(jié)促炎和抗炎反應，直到恢復內穩(wěn)態(tài)。第112頁,共156頁，2024年2月25日，星期天MODSBiliarytractShock

Pancreatitisinfection BurnIntra-abdominal infectionInfectivediseasesNon-infectivediseasesMultipletrauma（Earthquake）MODS的病因第113頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-MODS有效清除循環(huán)中的炎性介質通過血漿濾過吸附，清除血中內毒素；減輕組織水腫，改善微循環(huán)和實質細胞攜氧力，改善組織的氧利用；持續(xù)、穩(wěn)定調控氮質血癥、水電解質和酸堿平衡；改善各臟器功能為營養(yǎng)及代謝支持創(chuàng)造條件第114頁,共156頁，2024年2月25日，星期天115MODS血液凈化時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標作為標準因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預防性治療第115頁,共156頁，2024年2月25日，星期天HVHForCVVHPE+CVVH

CVVHDF血液吸附+CVVHIHDARDS合并AKI血液凈化方式選擇ARDS AKISLED第116頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第117頁,共156頁，2024年2月25日，星期天118ARDS/ALI血液凈化時機CBP治療急性肺損傷可能機制包括清除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，清除炎癥介質，調節(jié)炎癥反應調控網(wǎng)絡，低溫效應減少耗氧量及CO2產生等根據(jù)國內報道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF第118頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT輔助治療SAP清除血漿細胞因子、炎癥介質、血漿內毒素清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、彈性纖維酶等糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂，維持內穩(wěn)態(tài)清除應激激素，減輕應激反應，控制高代謝癥狀改善機體免疫系統(tǒng)功能：單核細胞抗原提呈功能明顯改善，內皮細胞功能也明顯改善降低血脂，削弱游離脂肪酸對胰腺的毒性保證藥物治療、營養(yǎng)支持沒有液體負荷顧慮第119頁,共156頁，2024年2月25日，星期天120重癥急性胰腺炎血液凈化時機采用血液凈化治療SAP已經獲得廣大學者的共識根據(jù)國內幾個大宗病例的經驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病癥狀時應該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CBP治療。多數(shù)作者經驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預后較好，一般SAP維持CBP治療時間>72小時第120頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

CHF?心

輸

出

量

下

降?組

織

灌

注

減

少?有

效

血

容

量

下

降

腎臟

?GFR下

降

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管

鈉

重

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加

?少

尿水鈉潴留

神經體液反應

?ANG升

高

?兒

茶

酚

胺

升

高

?ADH升高

?醛

固

酮

升

高靜脈瘀血CRRT輔助治療慢性心衰第121頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT輔助治療慢性心衰慢性心力衰竭—水潴留CRRT能夠減輕心臟負荷、增強心肌收縮、清除體內潴留的水分主要清除組織間隙的水分，保證有效循環(huán)量的同時降低前負荷、增加射血分數(shù)

清除水鈉潴留，減輕心臟負荷及肺水腫減少去甲腎上腺素，血管加壓素及腎素活性，阻斷心腎惡性循環(huán)第122頁,共156頁，2024年2月25日，星期天123心力衰竭血液凈化時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰癥狀一旦對強心藥和利尿劑反應較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式第123頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT輔助治療肝功能衰竭全血置換血漿置換，雙重血漿置換血漿灌流透析及濾過連續(xù)性血液凈化第124頁,共156頁，2024年2月25日，星期天MARS系統(tǒng)MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem)MARS模擬人肝細胞膜處理毒素的機制，通過特殊的MARS膜和白蛋白透析液可以清除白蛋白結合的毒素和水溶性毒素，而白蛋白還可以連續(xù)循環(huán)利用第125頁,共156頁，2024年2月25日，星期天分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)第126頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第127頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT治療肝衰竭患者CRRT可維持電解質、血流動力學穩(wěn)定,是肝腎聯(lián)合移植中的有效治療措施.可改善器官移植患者的預后BloodPurif2003;21:129–137第128頁,共156頁，2024年2月25日，星期天橫紋肌溶解綜合癥（RM）影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種獲得性或遺傳性疾病導致橫紋肌損傷和溶解、細胞膜完整性改變、細胞內容物漏出、包括肌紅蛋白、肌酸磷酸激酶、離子和小分子毒性物質導致體內電解質紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙及急性腎衰第129頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

Ca++蛋白激酶激活細胞膜破壞核酶活化脂質過氧化

擠壓缺血減少ATP生成，造成ATP耗竭

Ca++離子內流InfluxofCa++,Na+andfluids

激活

炎癥細胞細胞溶解肌細胞損傷機制第130頁,共156頁，2024年2月25日，星期天不能重吸收?脫水（低血容量）

?酸性尿

?腎血管收縮

?形成管形

?亞鐵血紅素對腎小管毒性作用與TH蛋白結合

肌紅蛋白ARF的發(fā)病機制

可能機制第131頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-RM肌紅蛋白不能通過常規(guī)透析清除可通過血漿置換和血液濾過清除持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)

可有效清除肌紅蛋白，縮短腎功能恢復時間，減少并發(fā)癥發(fā)生CRRT還能穩(wěn)定內環(huán)境、糾正酸中毒和電解質紊亂，維持容量平衡第132頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-RM適應癥急性腎功能衰竭持續(xù)高鉀血癥其他電解質紊亂持續(xù)的代謝性酸中毒肺水腫充血性心力衰竭第133頁,共156頁，2024年2月25日，星期天134橫紋肌溶解綜合征血液凈化時機橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，發(fā)展快、治療難度大、預后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流清除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰第134頁,共156頁，2024年2月25日，星期天腫瘤溶解綜合癥（ATLS）腫瘤細胞大量溶解破壞細胞內離子、核酸、蛋白及其他代謝產物釋放入血，超出人體正常的代謝平衡能力高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥腎臟不能清除過多的尿酸，在腎小管、腎盞、腎盂中形成結晶、沉淀和尿酸鹽結石引起急性腎功能不全第135頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-ATLS嚴重的TLS患者出現(xiàn)以下任一情況應盡早透析血鉀>6.5mmol/L，持續(xù)性高尿酸血癥，UA>600umol/L，血磷>3.2mmol/L，血尿素氮>21.4mmol/L，血清肌酐>442umol/L,少尿兩天，伴有體液過多、血鈣低者CRRT能夠持續(xù)清除腫瘤溶解的代謝產物對于穩(wěn)定患者內環(huán)境效果最佳第136頁,共156頁，2024年2月25日，星期天急性高山病人類若未經充分適應迅速上升至高海拔地區(qū)會出現(xiàn)以頭痛、厭食、惡心、嘔吐、疲乏、眩暈、失眠等癥狀為特征的綜合征，臨床稱為急性高山?。ˋMS），嚴重者可出現(xiàn)高原肺水腫（HAPE）或高原腦水腫（HACE）甚至多器官功能衰竭（MODS），死亡率極高第137頁,共156頁，2024年2月25日，星期天CRRT-AMSAMS有合并急性腎功能衰竭的潛在基礎低氧血癥時心臟射血量減少腎動脈收縮，導致腎臟血供減少嚴重的嘔吐導致機體處于低血容量狀態(tài)腎毒性藥物的使用（特別是甘露醇）患者都會出現(xiàn)不同程度的急性腎功能衰竭第138頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心-肺旁路缺血再灌注血液稀釋

組織水腫低氧血癥血管夾閉器官缺血手術/麻醉/特殊物品