感染性心內(nèi)膜炎的治療原則及病原治療

感染性心內(nèi)膜炎的治療原則及病原治療【治療原則】治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌。

1.盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療。

2.根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.應(yīng)采用最大治療劑量。

4.靜脈給藥。

5.療程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需6～8周或更長(zhǎng)，以降低復(fù)發(fā)率。

6.部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。

【病原菌】

自身瓣膜心內(nèi)膜炎的病原菌入侵，與患者經(jīng)受拔牙、皮膚損傷、泌尿生殖系手術(shù)或操作時(shí)發(fā)生的暫時(shí)性菌血癥有關(guān)；人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期發(fā)病(距心血管手術(shù)時(shí)間≤2個(gè)月)者，與手術(shù)時(shí)或術(shù)后病原菌自患者傷口、留置導(dǎo)管等裝置及周?chē)h(huán)境入血導(dǎo)致菌血癥有關(guān)，遲發(fā)病者(>12個(gè)月)則與自身瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)病情況相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12個(gè)月發(fā)病者病原菌分布介于早期發(fā)病及遲發(fā)病者之間。見(jiàn)表4.15。

表4.15感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌*自身瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎(發(fā)病距心血管手術(shù)時(shí)間)≤2個(gè)月3～12個(gè)月>12個(gè)月草綠色鏈球菌金葡菌表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

金葡菌表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎病原菌相仿其他鏈球菌腸桿菌科、銅綠假單胞菌金葡菌

腸球菌屬腸球菌腸球菌屬

腸桿菌科、銅綠假單胞菌念珠菌屬等真菌鏈球菌屬

念珠菌屬等真菌棒狀桿菌鏈球菌念珠菌屬等真菌

表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌

腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌

注：*各列中病原菌由多至少排列

【病原治療】見(jiàn)表4.16。

表4.16感染性心內(nèi)膜炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注草綠色鏈球菌青霉素＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)頭孢噻吩或頭孢唑啉＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)有青霉素類(lèi)過(guò)敏性休克史者不可選頭孢菌素類(lèi)金葡菌或表葡菌

甲氧西林或苯唑西林敏感

苯唑西林＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)

頭孢噻吩或頭孢唑啉＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)或磷霉素鈉＋氨基糖苷類(lèi)同上甲氧西林或苯唑西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋磷霉素鈉萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋利福平

腸球菌屬青霉素或氨芐西林＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素（聯(lián)合用藥）

萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋慶大霉素等氨基糖苷類(lèi)僅在必要時(shí)應(yīng)用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素＋氨基糖苷類(lèi)，此時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)兩藥的血藥濃度，聯(lián)合用藥不宜>2周，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密隨訪腎、耳毒性腸桿菌科或銅綠假單胞菌哌拉西林＋慶大霉素