腦出血病例討論

關(guān)于腦出血病例討論定義1腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。主要臨床癥狀為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識(shí)障礙。第2頁,共15頁，2024年2月25日，星期天1病例介紹姓名:張士鋒性別：男年齡：44y住院號(hào)：1634804入院時(shí)間：2016.6.23轉(zhuǎn)入時(shí)間：2016.6.29主訴：腦出血治療后2周入院診斷：1.腦出血（治療后）2.高血壓（3級(jí)，很高危）3.吸入性肺炎4.腎功能不全5.心功能不全現(xiàn)病史：患者于本月9號(hào)于天津市第五中心醫(yī)院診斷腦出血，于該院積極對(duì)癥治療兩周后，現(xiàn)轉(zhuǎn)至我院收住神經(jīng)內(nèi)科鞏固治療。現(xiàn)患者意識(shí)清楚，無明顯頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，留置導(dǎo)尿（院外帶入），小便通暢，大便失禁。第3頁,共15頁，2024年2月25日，星期天病歷資料既往史高血壓病史9年，最高收縮壓〉200mmHg，平時(shí)不規(guī)律口服降壓藥。有高血糖史。面癱史9年，后恢復(fù)正常。無心臟病病史。個(gè)人史吸煙史：20年，平均40支/日現(xiàn)戒煙飲酒史：少量藥物過敏史否認(rèn)家族史否認(rèn)第4頁,共15頁，2024年2月25日，星期天入院查體：T：36.8℃；P：57次/分；R：18次/分；BP：161/114mmHg查體：

平車入病房，神志清楚，精神稍差，查體配合，言語稍欠清，頸軟，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，無明顯眼球凝視，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，額紋基本對(duì)稱，雙上肢可自主抬起，右側(cè)肢體刺痛有反應(yīng)，肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力肌張力基本正常，右側(cè)巴氏征可疑陽性，左側(cè)巴氏征陰性。第5頁,共15頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查（2016.6.20天津市第五人民醫(yī)院）顱腦CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血6.23我院床邊心電圖示：左心室肥大，輕微ST-T異常。隨機(jī)指測血糖：7.3mmol/l。第6頁,共15頁，2024年2月25日，星期天診療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，今治療上予以營養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防血管痙攣，減輕神經(jīng)水腫，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。目前情況：神清，精神反應(yīng)一般，言語稍欠清，回答切題，查體配合，頸軟，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，無明顯眼球凝視，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)正常，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，額紋基本對(duì)稱，雙上肢可自主抬起，右側(cè)肢體刺痛有反應(yīng)，肌力0級(jí)，肌張力減弱，左側(cè)肢體肌力肌張力基本正常，右側(cè)巴氏征可疑陽性，左側(cè)巴氏征陰性。經(jīng)我科會(huì)診后于2.16.6.29日轉(zhuǎn)入我科。第7頁,共15頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)入時(shí)神清，精神稍差，查體配合，生命體征基本平穩(wěn)，血壓144/96mmhg，隨機(jī)指尖血糖9.7mmol/L。1.低鹽低脂飲食，保持情緒穩(wěn)定及二便通暢，血壓平穩(wěn)，預(yù)防再出血。2.予降壓，改善心功能，腎功能，促進(jìn)顱內(nèi)血腫吸收等對(duì)癥處理。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃第8頁,共15頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題第9頁,共15頁，2024年2月25日，星期天1.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能盡可能的恢復(fù)基本的生活自理能力。護(hù)理措施：（1）協(xié)助喂食、翻身、被動(dòng)活動(dòng)肢體。（2）積極幫助教導(dǎo)患者正確鍛煉姿勢與方法護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能自行進(jìn)食，翻身，坐起。

第10頁,共15頁，2024年2月25日，星期天2.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人在三天之內(nèi)了解相關(guān)知識(shí)，懂得保健的重要性。護(hù)理措施：1、用通俗的語言向病人及其家屬講解相關(guān)知識(shí)。2、鼓勵(lì)病人提出問題，耐心給予解答。3、告知病人控制血壓的重要性，要長期監(jiān)測血壓4、告知病人要保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，戒煙戒酒。5、可用詢問的方式讓病人復(fù)述所說內(nèi)容。6、定時(shí)發(fā)放健康教育處方，提供適合病人所需學(xué)習(xí)的材料。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人在三天內(nèi)了解了相關(guān)知識(shí)。

第11頁,共15頁，2024年2月25日，星期天3.皮膚完整性受損：與體型較胖，體重過高，長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間皮膚完好無破損。護(hù)理措施：（1）每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦，在骶尾部褥瘡周圍按摩皮膚，以改善血液循環(huán)。（3）指導(dǎo)其正確飲食習(xí)慣，幫助減肥。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間皮膚完好，無破損。第12頁,共15頁，2024年2月25日，星期天4.有再出血的可能：與高血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間血壓能控制良好防止有再出血的可能護(hù)理措施：1、告知患者及家屬控制血壓的重要性及注意事項(xiàng)2、配合醫(yī)生積極服藥調(diào)整血壓3、遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在住院期間能逐漸將血壓控制平穩(wěn)第13頁,共15頁，2024年2月25日，星期天5.廢用綜合征的危險(xiǎn)：與右側(cè)肢體乏力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，不發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、肌肉萎縮。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者左側(cè)肢體活動(dòng)障礙程度。2、告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性3、與家訓(xùn)練師一起為其制定鍛煉計(jì)劃4、