妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理課件

妊娠合并糖尿病的治療和護(hù)理中山三院孕婦區(qū)

楊彧2014-08妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理內(nèi)容

1

妊娠合并糖尿病的定義

2

GDM的危害

3

GDM的臨床表現(xiàn)和診斷GDM的治療和護(hù)理45

GDM產(chǎn)婦及新生兒觀察護(hù)理妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理1.妊娠合并糖尿病的定義-兩種情況

原有糖尿?。╠iabetes

mellitus,DM

）的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。

妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病（gestational

diabetes

mellitus,

GDM）

>90%

GDM，

<10%

糖尿病合并妊娠GDM:

發(fā)病率：世界各國報(bào)道1-14%，國內(nèi)1-5%

近年明顯增高趨勢(shì)妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理

2.GDM的危害-妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠早中期孕婦血漿葡萄糖水平

隨著孕周增加，胎兒需求量

胎兒能量的主要來源-葡萄糖

部分孕婦尿中排糖量-妊娠期腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率

均增加，但腎小管對(duì)糖再吸收率不能相應(yīng)增加。

雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。空腹時(shí)孕婦清除葡

萄糖能力較非妊娠期增強(qiáng)，孕婦空腹血糖較非孕婦低?！?/p>

控制比非孕婦嚴(yán)格的原因。

長時(shí)間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理2.GDM的危害-妊娠期糖代謝的特點(diǎn)妊娠中晚期

孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)（雌激素、胎盤生乳素…）使孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降—胰島素抵抗

為維持正常糖代謝，胰島素相應(yīng)增加。

胰島素分泌受限的孕婦，無法代償這一生理變化，血糖升高--妊娠24周后開始進(jìn)行GDM的篩查診斷的原因。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理2.GDM的危害-對(duì)孕婦的影響

妊娠期高血壓疾病或子癇前期：比非

GDM高2~4倍。一旦并發(fā)高血壓，血糖和血壓都較難控制

感染：主要并發(fā)癥。未能很好控制血糖時(shí)易發(fā)生。多見于泌尿系感染、產(chǎn)褥感染等

羊水過多：比非GDM高10倍。胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿增多。

糖尿病酮癥酸中毒

巨大胎兒發(fā)生率的增高導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長易發(fā)生產(chǎn)后出血。

再次妊娠時(shí)GDM高復(fù)發(fā)率妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理巨大兒、胎兒生長受限、2.GDM的危害-對(duì)胎兒、新生兒的影響

孕前/早孕

畸形、流產(chǎn)等

中、晚孕高胰島素血癥、早產(chǎn)

子代代謝異常、肥胖遠(yuǎn)期新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖、高膽紅素血癥合并羊水過多，并發(fā)胎兒窘迫等妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理3.GDM的臨床表現(xiàn)與診斷

大多數(shù)GDM患者無明顯的臨床表現(xiàn)。

糖尿病合并妊娠的臨床表現(xiàn)：

三多癥狀、反復(fù)發(fā)作的外陰陰道真菌感染、孕婦體重>90kg、并發(fā)羊水過多或巨大胎兒。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理

3.GDM的臨床表現(xiàn)與診斷

妊娠合并糖尿病的診斷流程

首次產(chǎn)前檢查

FPG(mmol/L)<5.1

5.1≤

FPG

<7.0孕24~28周行OGTT

GDM

≥

7.0糖尿病合并妊娠妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理3.GDM的臨床表現(xiàn)與診斷

如何進(jìn)行OGTT？1）前三天正常體力活動(dòng)、正常飲食（碳水化合物≥150g）2）前一天晚餐后禁食≥8H至次日晨（最遲不超過上午9時(shí)）3）5min內(nèi)口服含75g葡萄糖液體300ml，分別抽取服糖前、服糖后1H、2H的靜脈血，測(cè)定該三點(diǎn)血漿葡萄糖水平。4）檢查期間靜坐、禁煙。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理服糖前服糖后1H服糖后2H5.1mmol/L10.0mmol/L8.5mmol/L3.GDM的臨床表現(xiàn)與診斷

任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過以下標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理血糖監(jiān)測(cè)

適時(shí)終止妊娠藥物治療運(yùn)動(dòng)療法

4.GDM的治療和護(hù)理

治療和護(hù)理=管理：規(guī)范化的管理

醫(yī)學(xué)

營養(yǎng)治療

GDM的規(guī)范化管理妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理時(shí)間血糖mmol/LGDM糖尿病合并妊娠糖尿病人空腹3.3~5.33.3~5.44.4~6.1餐后1H4.4~7.85.4~7.14.4~8餐后2H4.4~6.7夜間4.4~6.74.GDM的管理-血糖監(jiān)測(cè)

飲食調(diào)整3~5天后

測(cè)24小時(shí)血糖輪廓

大輪廓：七段（三餐前半小時(shí)/晨起空腹、三餐后2小時(shí)，睡前）

小輪廓：四段（空腹、三餐后2小時(shí)）血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-血糖監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)早起空腹血糖

：代表基礎(chǔ)胰島素分泌的情況，及頭一天晚間用藥是否可以控制血糖到次日晨。

監(jiān)測(cè)午餐、晚餐前血糖：可指導(dǎo)患者調(diào)整要攝入食物的量和餐前注射胰島素的量。

監(jiān)測(cè)三餐后血糖：代表進(jìn)食刺激后胰島素的分泌情況，以及藥物與飲食治療的情況。

睡前血糖：指導(dǎo)夜間用藥或注射胰島素特別是注射中長效胰島素的依據(jù)。

劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

目的：a.維持孕婦體重的合理增長b.保證母體的營養(yǎng)需要，胎兒的生長發(fā)育營養(yǎng)需要c.用一切手段使血糖控制在理想的范圍之內(nèi)d.減少GDM并發(fā)癥的發(fā)生妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

原則：合理控制總熱能：30~38kcal/Kg/d蛋白質(zhì)每日攝入約80~100g，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白脂肪應(yīng)盡可能適量攝入，占總熱能30%以下增加膳食纖維攝入可降低過高的餐后血糖少量多餐，定時(shí)定量進(jìn)食可有效控制血糖必須配合一定量的體育鍛煉飲食控制失敗，盡早采用胰島素治療妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理體重低體重正常體重超重肥胖BMI<18.518.5-24.925.0-29.9≥30.04.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-

維持體重的合理增長

體重的相關(guān)知識(shí)：*標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）：身高（cm）-105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重：±10%肥胖：

>20%消瘦：

<20%適用于身高>150cm*體質(zhì)指數(shù)（BMI）：目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)BMI=體重（kg）/身高（m）2妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理BMI分類2BMI:kg/m孕期總增重范圍（kg）（雙胎）中晚孕期增重速度（平均增重kg/周）低體重<18.512.5-180.51（0.44-0.58）正常體重18.5-24.911.5-16（17-25）0.42（0.35-0.50）超重25-29.97-11.5（14-23）0.28（0.23-0.33）肥胖≥30.05-9（11-19）0.22（0.17-0.27）4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-

維持體重的合理增長孕期合理增重范圍孕早期增重0.5-2kg之間妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理BMI能量系數(shù)Kcal/kg平均能量Kcal/d<18.533~382000~230018.5-24.930~351800~2100>2525~301500~18004.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證能量需要不同孕前BMI及孕期的能量系數(shù)妊娠中晚期，在此基礎(chǔ)上增加200Kcal妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證能量需要

孕期能量需要量的計(jì)算孕早期每天能量需要量：=標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量孕中晚期每天能量需要量：=標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量+200孕雙胎中晚期每天能量需要量：=標(biāo)準(zhǔn)體重×每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量+200+200妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證能量需要各餐次提供的能量比例妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-飲食計(jì)算舉例

范**，33歲，孕27周，身高160cm，孕前體重49kg，

現(xiàn)在60kg。OGTT血糖值為：空腹5.34mmol/L，1h

：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。請(qǐng)計(jì)算她每天所需的總熱量

step1：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：160-105=55Kg

step2：計(jì)算BMI：49/1.62=19.1Kg/m2step3：查表，該BMI的能量系數(shù)：30~35

Kcal/kg取低值？Step4：每天所需總熱量：55×30+200=1850Kcal妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證營養(yǎng)需要

營養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)：營養(yǎng)素：人體必需營養(yǎng)素有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂類、維生素、水和礦物質(zhì)6類

來源：碳水化合物：谷類及其產(chǎn)品，水果和蔬菜。宜占總能量的50~60%（膳食纖維：非淀粉性多糖。有助于控制餐后血糖、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每人每天25~30g）蛋白質(zhì)：蛋、奶、肉類和豆類。宜占總能量的15~20%，動(dòng)物蛋白至少占1/3脂類：食用油（橄欖油、山茶油、玉米油……）、堅(jiān)果。宜占總能量的25~30%（GDM患者應(yīng)適當(dāng)限制飽和脂肪酸的攝入，盡量減少反式脂肪酸的攝入）妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證營養(yǎng)需要

來源：維生素和礦物質(zhì)：維生素D-食物添加，曬太陽葉酸-比非孕期增加2倍，綠葉蔬菜、豆類、動(dòng)物肝臟B族維生素和維生素C-輕微增加，食物中含量大，不需特別供應(yīng)鐵-造血物質(zhì)，母胎都需要，以及肝臟內(nèi)儲(chǔ)存。需多補(bǔ)充，動(dòng)物肝臟，補(bǔ)鐵膠囊鈣-對(duì)骨骼發(fā)育非常重要，中晚孕1200mg/d。牛奶，鈣片。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-保證營養(yǎng)需要

食物交換份法的相關(guān)知識(shí)

*根據(jù)食物的來源、性質(zhì)、及其所含營養(yǎng)成分比例進(jìn)行分類（四大類、八小類）*同類的食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物相似*雖然每份食物重量不同，但都提供90Kcal的熱量*同類食物可以互換食用孕婦每天需要的食物份數(shù)=每天總能量÷90Kcal妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理食物交換份的四大類（八小類）內(nèi)容和營養(yǎng)價(jià)值妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-飲食設(shè)計(jì)舉例（續(xù)）

范**，33歲，孕27周，身高160cm，孕前體重49kg，現(xiàn)在60kg。OGTT血糖值為：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。請(qǐng)計(jì)算她每天所需的總熱量：1850Kcal請(qǐng)對(duì)她的飲食進(jìn)行安排。Step1：計(jì)算食品交換份份數(shù)：1850/90=20.5份step2：計(jì)算三大營養(yǎng)素需要份數(shù)：蛋白質(zhì)10~20%，5份脂肪25~30%，5份碳水化合物50~60%，11份參考食物交換，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇食物step3：將食物安排各餐次中，制定平衡飲食妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理

4.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療-其他相關(guān)知識(shí)

血糖生成指數(shù)（GI）：是指食物能引起人體血糖升

高的能力。

含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖應(yīng)答GI=

50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖應(yīng)答GI越高，人體胃腸道吸收越高，血糖應(yīng)答越快。高GI：>50

血糖負(fù)荷（GL）：是指食物中含碳水化合物的總量

GL=GI×碳水化合物含量（g）/100

GI高的食物，如果碳水化合物含量少，盡管其容易轉(zhuǎn)化為血糖

，但對(duì)血糖總體水平影響不大。例如：南瓜的GI為75，但

100g的南瓜僅含5g碳水化合物，故日常食用不影響血糖升高

食物加工對(duì)血糖的影響：淀粉糊化程度、食物顆粒大小×100%妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

孕期運(yùn)動(dòng)的作用促進(jìn)葡萄糖的利用改善胰島素的敏感性

不適宜做運(yùn)動(dòng)療法的孕婦（絕對(duì)禁忌癥）胎膜早破、先兆早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、多胎妊娠、前置胎盤、高血壓疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、1型糖尿?。ㄏ鄬?duì)禁忌癥）前次流產(chǎn)、早產(chǎn)史，心律不齊、慢性支氣管炎、貧血、極度營養(yǎng)不良、極度病理肥胖、極度靜止生活方式妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)的原則：循序漸進(jìn)量力而行持之以恒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)2~4周后，才會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生影響妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)類型時(shí)間較長，保持中、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可消耗能量

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)低強(qiáng)度：購物、散步、做操中強(qiáng)度：快走、慢跑、爬樓梯妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

孕期的運(yùn)動(dòng)量評(píng)估評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)—運(yùn)動(dòng)中的心率獲得較好運(yùn)動(dòng)效果，并能確保運(yùn)動(dòng)安全的心率簡單計(jì)算方式：1）靶心率=170-年齡2）靶心率=（220-年齡）×70%靶心率妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后30~60min，運(yùn)動(dòng)30~60min運(yùn)動(dòng)前后注意胎動(dòng)情況安全問題：注意運(yùn)動(dòng)的周圍環(huán)境是否安全，預(yù)防低血糖運(yùn)動(dòng)過程中的危險(xiǎn)信號(hào)：陰道出血、流水，下腹痛、頭暈眼花、嚴(yán)重胸痛氣促、肌無力……立即停止運(yùn)動(dòng)妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-運(yùn)動(dòng)療法

應(yīng)用胰島素的GDM患者特別注意避開胰島素作用的高峰期胰島素注射部位避開運(yùn)動(dòng)避免清晨未注射胰島素前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)前測(cè)血糖<5.5mmol/L進(jìn)食

>13.9mmol/L停止，查尿酮體運(yùn)動(dòng)時(shí)隨身攜帶餅干或者糖果妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-藥物治療

飲食調(diào)節(jié)/運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行1周后，血糖居高不下

首選應(yīng)用胰島素胰島素的種類和應(yīng)用妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-應(yīng)用胰島素

胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。

妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同，常常需要調(diào)整

胰島素的量，注意避免低血糖。

定期監(jiān)測(cè)血糖、胎兒發(fā)育情況。

妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次，注意血壓、水腫、蛋白尿情況。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-應(yīng)用胰島素注射部位的選擇妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-應(yīng)用胰島素注射方法：皮下注射，酒精消毒，捏起皮膚，垂直進(jìn)針妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-適時(shí)終止妊娠

分娩時(shí)機(jī)1）不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠2）妊娠前糖尿病及需要胰島素治療的GDM這，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠38~39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院3）提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-適時(shí)終止妊娠

分娩方式糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征

剖宮產(chǎn)的指征：

巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)

對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征妊娠合并糖尿病的治療與護(hù)理4.GDM的管理-適時(shí)終止妊娠

剖宮產(chǎn)患者術(shù)前的胰島素使用注意事項(xiàng)1）在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。2）一般按3~4g葡萄糖：1U胰島素比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持