腦出血患者PICC置管的護理現(xiàn)狀與研究進展

第1章緒論1.1研究腦出血患者PICC的背景與依據(jù)1.1.1研究背景腦出血即是指非外傷性引起患者腦實質(zhì)區(qū)域血管破裂及出血性疾病而言，急性發(fā)作期病死率相對較高[1]。腦出血病人的癥狀相對一般疾病而言更加危重，而且變化迅速，是所有心腦血管疾病中造成病人死亡的主要因素之一。由于各種診斷技巧的日益增強，腦出血病人現(xiàn)在的存活率及生命價值與過去相比都有明顯的改善。因為此類患者的住院時間一般比較長，而且由于病人經(jīng)常會需要應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等高滲藥物以及靜脈營養(yǎng)藥，所以由于通透性比較高，更易于導(dǎo)致皮下表面血管內(nèi)膜的異常擴張、而由于皮下表面通透性增加，也更易于導(dǎo)致周圍性組織的一般水腫；另外在臨床上應(yīng)用的化學(xué)治療藥物大多為蝶呤類藥物、環(huán)磷酰胺等6-APT類藥物，因為其較高的血漿蛋白結(jié)合率以及較低的血漿滲透壓，再加上零點五衰時間相對較短的特點，很容易外滲到周邊的間隙中而更易于引起局部的水腫，從而使得靜脈炎死亡率進一步增加，甚至?xí)鹧ㄐ造o脈炎的發(fā)生。此外，藥物外滲還易導(dǎo)致周圍組織損傷。若日常輸液，一般工具會選用鋼針或留置針，這樣會增加靜脈的反復(fù)穿刺，從而提升靜脈炎的發(fā)生率。靜脈的反復(fù)穿刺不僅更易使患者感到痛苦，還增加了護理人員的壓力。經(jīng)外周深靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管法（peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC）為一新的護理醫(yī)療技術(shù)，它具有了極大的效果、操作既簡單又安全、并發(fā)癥較少的特性。本文將通過腦出血患者PICC置管的管理現(xiàn)狀及研究進程來詳細講述PICC置管在醫(yī)療中的應(yīng)用。1.1.2研究依據(jù)我們?yōu)闇p少重復(fù)穿刺靜脈為病人帶來的疼痛，同時也為保護病人血管和避免下肢靜脈血栓形成提供了參考[2]。經(jīng)外周中心靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）的應(yīng)用越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的青睞[3]。PICC具有使用簡便、損害小，最關(guān)鍵是保存時間較久、能輸注各種藥品、應(yīng)用年限長、無須多次穿刺靜脈等優(yōu)勢，同時試塊PICC能夠使化療患者降低化療用藥的外滲，降低了病人及其家屬的壓力，是臨床處理出血性腦血管病不可或缺的輔助措施[4]。作為比較常見的選擇性置管術(shù)之一，PICC置管不奇怪地成為了大量的成本以及效益分析的主題。（1）腦出血患者PICC置管后術(shù)后及時給予全面護理,可降低腦出血患者發(fā)生風(fēng)險率,提高其生活的質(zhì)量。（2）腦出血病人經(jīng)PICC置管治療后，對其進行術(shù)后綜合護理干預(yù)效果顯著，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)防靜脈血栓形成[4]。（3）PICC置管對肢體功能鍛煉無影響，避免了下肢因運動不足導(dǎo)致下肢血栓和水腫現(xiàn)象；翻身時需擺放體位不受影響，使壓瘡發(fā)生率大幅度降低[5]。（4）PICC置管使護理工作更高效，護士日常工作量更少，從而延長護患交流時間及給病人提供功能鍛煉[5]。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國外研究現(xiàn)狀近年來國外在PICC置管前準備方面有較深的討論：置管前必須做好各項準備并提前告知患者置管后護理。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)國外護士對于患者身體護理日趨嚴格和規(guī)范，對于患者手術(shù)后心理護理更為精細。護士在為患者提供手術(shù)后心理護理時，除給予患者手術(shù)后健康教育外,還需要為病人建立一個健康檔案,主要內(nèi)容包括:病人的詳細病情、置管情況以及病人的心理狀態(tài)[6]。這樣做的目的就是為了能夠有效地提高病人對于PICC置管的依從性,并且為PICC置管提供更好的基礎(chǔ)條件。國外許多專家對于高血壓腦出血患者采用PICC置管進行治療提出了不同的觀點。OyaS等學(xué)者指出普通試塊針穿刺的血液給藥方法以及重復(fù)的穿洞方法會給病人的血液造成很大的影響，嚴重甚至破壞血栓周圍結(jié)構(gòu)而引起下肢靜脈血栓，所以不宜于需要長時間靜脈滴注療法的高血壓腦出血病人[7]。HyungmoJeong專家還提出，經(jīng)周圍靜脈或置入中心靜脈的導(dǎo)管由于有損傷面積小、操作簡便、較長的保存時限等優(yōu)勢，被醫(yī)療臨床工作者普遍地應(yīng)用于需長時間靜脈滴注的病人護理中，并獲得了良好的臨床效果[8]。但KuoCL專家們也指出在床PICC極易引起導(dǎo)管相關(guān)感染，而導(dǎo)管相關(guān)感染不但會造成病人的PICC無預(yù)期拔血管，同時也會嚴重影響病人的預(yù)后恢復(fù)，所以在國外醫(yī)院中對于引起導(dǎo)管相關(guān)感染的風(fēng)險因素管理十分嚴密，他們對于PICC置管工作也十分規(guī)范，醫(yī)生們會在給病人實施PICC置管工作時對病人進行全方位的檢查，醫(yī)生一旦認為病人的血管狀態(tài)已經(jīng)不適宜實施PICC置管，醫(yī)生就會及時通知病人并讓其作好心理準備，同時也通知了病人采取相應(yīng)的措施后，對病人所發(fā)生的異常情況就會及時地加以解決，醫(yī)生對于在PICC置管工作中發(fā)生的一些情況也會及時通知病人，并讓他們對在手術(shù)時患者進行了適當(dāng)?shù)淖龊霉ぷ?，如此才能有助于病人的診治順利進行[9]。1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀專家認為對于認為對于腦出血的高齡患者在進行PICC置管之后，需要對其進行進一步的心理以及身體上的護理患者在進行置管之后，需要對其進行進一步的心理以及身體上的護理。我國的PICC已經(jīng)有10多年的歷史，以全國大中小城市為主，發(fā)展并不均衡，雖然沒有完全初具規(guī)模，但是日益受到重視[10]。由于PICC裝置管工藝的發(fā)展及其對傳統(tǒng)主動靜脈治療技術(shù)的滲透，目前PICC已逐漸應(yīng)用于除化療、腸外長期營養(yǎng)和必須長時間輸注刺激性藥物患者以外的其他長時間輸液患者。對于在普通病房的長時間輸液患者，采用PICC置管方式可以有效的避免了頻繁穿刺和保護患者血管，使PICC廣泛的使用于外傷患者以及肺癌等需要長時間輸液的患者，這也就說明了對于普通長時間輸液患者中行PICC留置胃管的必要性與可行性[11]。但是在PICC置管后的護理也需要引起臨床醫(yī)師的重視，對于置管患者要進行定期的回訪，觀察其導(dǎo)管是否有松動、堵管、移位、斷裂等問題由于導(dǎo)管放置時間長容易發(fā)生堵管、移位、斷裂等問題，因此在PICC置管期間要注意觀察導(dǎo)管有無滲漏、堵塞、移位等情況[12]。合理的治療、識別中心靜脈，可以降低患者的更換藥物頻率，減少患者的疼痛與經(jīng)濟負擔(dān)，改善患者帶管時期的生存能力[13]。PICC技術(shù)作為一項臨床手術(shù)，不僅為患者帶來了便利，還在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，但其相關(guān)研究仍存在很多不足之處。國內(nèi)研究多集中于用于普通病房長期輸液病人PICC置管研究很少。有關(guān)研究顯示PICC置管技術(shù)對普通病房長期輸液病人有很高的使用價值，不僅可以滿足患者治療及護理的需求，還可以減輕醫(yī)護人員的工作量。另外PICC置管術(shù)還可以協(xié)助醫(yī)務(wù)人員降低患者血管受損的風(fēng)險，有效減少治療費用以及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[14]。

第2章研究內(nèi)容和研究方法2.1研究內(nèi)容本文通過對腦出血患者PICC置管后的患者作為本次調(diào)查的主要對象，同時利用文獻資料法對進行通過對PICC置管術(shù)后病人的研究，進一步探索開展病人PICC置管的護理方法，和其中護理過程中存在的問題,提出相關(guān)對策建議。第一章導(dǎo)論部分，重點闡述研究的背景以及學(xué)術(shù)價值，并根據(jù)目前現(xiàn)有的中國腦出血病人PICC置管的資料，歸納了中國腦溢血PICC置管病人的治療工作情況。解釋與本文相關(guān)概念，為后文的研究分析提供相關(guān)理論支撐。第二章說明本文所采用的研究方法，對論文整體框架做出梳理。第三章根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)腦出血患者主要現(xiàn)狀，對于PICC置管的患者種類及置管后的護理進行剖析。第四章對腦出血患者PICC置管術(shù)后護理進行了總結(jié)，提出了現(xiàn)存問題，并進一步給出了解決對策，以進一步提高促進患者健康成長的水平。第五章通過全文分析過程的總結(jié)。2.2研究方法1.文獻檢索方面：以文獻資料法為主，在知網(wǎng)，維普和萬方學(xué)術(shù)文獻平臺進行檢索，收集腦出血患者及PICC置管的相關(guān)關(guān)鍵詞，及護理方法等有代表性研究觀點和文獻資料。2.文獻篩選：透過由文獻研究法更進一步認識此專業(yè)名詞，篩選出質(zhì)量高的，符合研究內(nèi)容的文獻。3.文獻閱讀：閱讀并分析文獻，尋找有用的信息并運用。4.文獻綜述：對相關(guān)研究結(jié)果進行系統(tǒng)整理，為本文提供理論支撐。

第3章PICC置管主要情況介紹3.1腦出血患者PICC置管類型腦出血患者進行PICC置管主要有以下類型：首先是需要輸注發(fā)皰性或刺激性藥物的患者，包括需要使用壓力泵或加壓輸液患者以及缺乏外周靜脈通路的患者，這一部分病人常會出現(xiàn)靜脈炎，而且嚴重時還會出現(xiàn)空氣栓塞等病癥，常使病人不易接受，也在很大程度上影響了病人日常生活?；蛘呤切枰M行輸注化療藥物的患者，主要包括有惡性腫瘤、血液疾病以及癌癥患者等。另外，需要通過有創(chuàng)操作進行一些特殊護理的患者。對于無禁忌證的患者，有PICC置管指征的患者，應(yīng)根據(jù)臨床需要進行PICC置管。根據(jù)本院的實際情況，主要包括以下幾個方面：①腫瘤化療前需用藥，以降低化療藥物對血管的損傷，保護靜脈；②進行血液透析；③危重病人、手術(shù)前需備血；④長期輸液的病人，需定期更換輸液部位，防止感染；⑤需進行中心靜脈穿刺的病人，需進行PICC置管。以上人群應(yīng)在醫(yī)護人員充分評估其風(fēng)險與收益后方可進行PICC置管。3.2PICC護理介紹病人在PICC置管后,護士應(yīng)做到：對PICC導(dǎo)管定期的進行及時消毒，用酒精搓洗周圍皮膚，但是千萬不要直接用酒精清洗管道，應(yīng)除去周圍皮膚及導(dǎo)管內(nèi)任何分泌物、膠布等殘留物,采用碘伏在導(dǎo)管口軸線上螺旋式向外滅菌3次，滅菌距離20cm左右，還要特別注意一定要進行晾干皮膚，其消毒方法為用碘伏消毒后，在穿孔處滯留3-5秒[15]。2.要囑托患者，不要將PICC導(dǎo)管折彎或者拔出時，也要適當(dāng)固定PICC導(dǎo)管以防脫落。3.應(yīng)定期沖管PICC導(dǎo)管，一般情況下三天沖管一次比較合理，這樣的話有利于防止靜脈血栓的形成。4.要對患者進行觀察，如果出現(xiàn)患者出現(xiàn)肢體的腫脹或者發(fā)熱，那么要及時的拔除導(dǎo)管。由于老年患者關(guān)節(jié)多有攣縮情況，有僵硬、畸形表現(xiàn)，且活動有時候受一定影響，比如不易伸膝或屈膝。靜脈炎多見于中老年人人群，所以老年患者的機體健康及心理受到極大的傷害。第4章腦出血患者PICC置管的護理措施本文在臨床實驗的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)及國外有關(guān)文獻，歸納了一些PICC置管術(shù)后護理原則。4.1置管前護理4.1.1一般準備方法：針對病人的年齡、體質(zhì)，以及根據(jù)病人對試塊胃管制劑的敏感性程度，在建議試塊胃管前進行血常規(guī)檢查以及血凝結(jié)能力檢查，對于病人的血液凝結(jié)能力和血小板細胞治療異常者，均可作為PICC留置胃管的禁忌證，并根據(jù)這些病人需要實施定時送液，或者需要改變身體各種狀態(tài)至正常程度后可以進行PICC置管，同時進行基礎(chǔ)病人監(jiān)護，嚴格控制血糖水平，并進行日常營養(yǎng)保證與管理，增強機體對致病菌的抵抗力，并密切觀察病人狀態(tài)情況，以縮短導(dǎo)管對試塊抗壓強度與持續(xù)時間。強化醫(yī)院管理，進醫(yī)院時要配戴口罩、帽子，管理醫(yī)院的出入人員，定時進行醫(yī)院清潔，保持環(huán)境整潔，降低環(huán)境中的致病菌[16]。加強醫(yī)院PICC留置胃導(dǎo)管的培訓(xùn)，進行PICC資格認證和人員維護導(dǎo)管，培訓(xùn)通過后方可進行導(dǎo)管應(yīng)用和維修。4.1.2心理護理由于病人不懂PICC管，擔(dān)心護士穿刺技術(shù)及PICC管的安全等原因，使病人產(chǎn)生了不同程度的擔(dān)心、緊張和恐懼，為此護理人員必須對患者進行PICC治療的目的、合作方式、注意事項及并發(fā)癥等方面的詳細講解，同時向患者詳細描述PICC所帶來的益處，讓患者明白PICC操作簡便、傷口面積小，反復(fù)穿刺成功率較高，且PICC的材料和留置胃管等操作方式對人體并無影響，在置管期間不需要承受多次扎針帶來的疼痛，能最大程度的保留血液，從而減少靜脈炎和中藥外滲的風(fēng)險。護理人員要將PICC置管的意義及其重要性全面的介紹給病人家屬，積極協(xié)助并簽訂知情同意書[16]。引導(dǎo)家人多陪病人，并教導(dǎo)家人不能在病人眼前展現(xiàn)出不快樂，減少病人心情起伏，成功渡過生病期，早日痊愈[17]。4.2置管后護理4.2.1建立檔案每次置管前，醫(yī)生應(yīng)對病人提供精準管理資料，包含基本信息、病情數(shù)據(jù)、PICC置管記錄、導(dǎo)管后期保養(yǎng)狀況、各階段化療狀況等信息。自置管時開始形成記錄，詳實記載并進行完善，以便隨時反饋與干預(yù)，全程跟蹤至化學(xué)藥劑應(yīng)用完畢拔出PICC導(dǎo)管[17]。4.2.2敷料的選擇與皮膚清潔根據(jù)病人實際情況選擇合適的PICC梳洗方式并對病人強調(diào)貼膜后導(dǎo)管暴露部位時要注意穿孔部位的重要性，并結(jié)合貼膜類型，季節(jié)及患者實際情況判斷貼膜正確更換時間。在梳妝時選用含醇基的氯己定水溶液進行皮膚消毒實驗[18]，若患者對含醇基的氯己定的過渡元素敏感時，則應(yīng)采用氯己定的過渡元素水溶液；若對氯己定敏感時，則應(yīng)采用聚維酮碘的過渡元素溶液或70%的乙醇溶液，而一旦懷疑接觸性皮炎可能與氯己定有關(guān)時，則應(yīng)首先判斷其是否由消毒劑的應(yīng)用方法使用不當(dāng)而引起，在必要時還應(yīng)做眼斑貼試驗，但通常一次性消毒產(chǎn)品只供一人使用。病人在進行梳洗后對無菌手術(shù)梳妝的使用時要考慮更多情況，包括：皮膚表層通路的狀況、出血和感染的危險、皮膚情況、已知的低過敏和敏感性藥物、患者偏好、成本、無菌要求、使用時間、梳妝質(zhì)量和得到的便利等等，并且盡可能選用無菌敷料透明性、透氣性和低過敏原產(chǎn)品梳妝后用導(dǎo)管放置的位置[19]，并保持導(dǎo)管處皮膚的清潔和干燥，透明0.5敷料貼膜應(yīng)至少每隔7天換一次，紗布敷料應(yīng)每隔兩天換一次；當(dāng)敷料完整性遭到破壞或者敷料下方皮膚有完整性損傷時，應(yīng)立即更換新敷料[20]。人們還可按實際所需條件，采用裁剪成合適大小的預(yù)防性透明敷料貼膜，以避免因PICC導(dǎo)管的皮膚損傷。不同梳洗方式對皮下?lián)p傷的影響也不同，所以梳洗的選擇方法應(yīng)該遵循：選用一種盡量能夠減少換藥品時間的方法梳洗。而若術(shù)后梳妝有卷邊、臟污、濕潤的痕跡，則要立即替換；臨床上一般推薦選用無菌透明敷料貼膜，透氣性良好和低過敏原梳洗方法，但必要時應(yīng)針對患者情況的改變（例如導(dǎo)管出口處滲血、滲液、感染、導(dǎo)管局部受壓及其他改變），選用藻酸鹽和水膠體梳洗、氯己定浸泡過后的方式梳妝處理局部問題，以避免皮下?lián)p傷發(fā)生；但對于容易出現(xiàn)表皮剝脫問題的患者而言，不建議選擇含有黏膠類化學(xué)物質(zhì)的方法梳洗，較大部分醫(yī)師會建議使用可以在心血管通路中加入黏膠類去除劑的皮下保護膜，成為其經(jīng)營改善方法的關(guān)鍵部分。黏膠剝離劑可以減少黏合物和保護膜的殘留物，減少梳洗和固定裝置剝離過程中的疼痛、不適感和皮膚損傷。皮膚保護膜可以在皮膚和黏物劑之間形成一個保護壁壘，降低因為反復(fù)粘貼梳洗和固定裝置造成的皮膚損傷問題。4.2.3管道固定粘貼膜表面和穿刺部分被有效地清潔完全地等待干燥，并且透明貼膜被固定到以穿刺部位和粘貼到連接器翼式部分合適的1/2處，以及在貼膜固定處安全地放置導(dǎo)管體外實驗部，在外貼膜上還必須正確放置導(dǎo)管，具體步驟如下：外露導(dǎo)管外形要根據(jù)穿刺部位而定、外露導(dǎo)管長度，與病人手部組織平整緊實度決定，導(dǎo)管安放是否正確，不能以同一字型排列，同時為了避免由于上述各種因素所造成的貼膜松動而造成導(dǎo)管活動障礙，應(yīng)將外露導(dǎo)管按L、S、U等雙U方式擺放，以緩沖外力或活動后對導(dǎo)管的牽拉[20]。4.2.4嚴格執(zhí)行無菌操作由于導(dǎo)管相關(guān)性感染一般由多種因素引起，其中以局部病毒感染及細菌在管腔中轉(zhuǎn)移為主，因此在置管部位采取嚴格防護措施是減少傳染危險性的一項重要措施。PICC置管及管道保養(yǎng)期間，每一位醫(yī)生護士均須嚴格執(zhí)行無菌操作，留置胃管結(jié)束時，透明敷貼及肝臟蛋白酶帽須隨病人敷貼一周更換，當(dāng)患者敷貼的粘接物不牢固時進行置換，并定時換梳洗，每2-3周更換梳洗1次，并注意觀察局部皮膚有沒有發(fā)紅、疼痛以及有沒有滲血、滲液等情況，再進行換梳洗。置管后需注意保持置管側(cè)手臂皮膚清潔，防止局部感染，在洗澡時避免將導(dǎo)管浸入水中。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，PICC維護期間應(yīng)避免手臂過度活動和不恰當(dāng)?shù)陌茨?，減少置管側(cè)手臂上舉動作[21]。置管后應(yīng)加強對導(dǎo)管的監(jiān)測和管理，定期更換敷料，定期對導(dǎo)管進行X線檢查，保持導(dǎo)管通暢。密切觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣促、局部疼痛等不適癥狀，若出現(xiàn)異常應(yīng)及時到醫(yī)院就診。

4.2.5并發(fā)癥的預(yù)防和護理PICC置管后有送管困難、導(dǎo)管異位、出血、心包填塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥。穿刺點出血皮膚紅腫，主要癥狀為穿刺點皮下紅腫、滲液、滲血，并有斑塊、硬結(jié)和疼痛，病因為腦出血患者的血凝固機制失常，穿刺部位劇烈活動或過分外展，對重復(fù)穿刺部位的選取不合適，或者導(dǎo)管和穿刺針頭不匹配，一般護理措施為在進行PICC導(dǎo)管前要按照病人性別、年齡等基本狀況的不同選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管，入針后重復(fù)穿刺的部位也要盡可能選取活動較少的區(qū)域，在置管完畢后，應(yīng)進行迅速準確地對重復(fù)穿刺點進行按壓和加壓，包扎處理后的24h內(nèi)再將高彈性力繃帶拆開，并針對重復(fù)穿刺部位的出血狀況及時做好敷貼的更換，同時病人也應(yīng)該盡量減少劇烈活動。在腦出血患者老年人群中，尤其是未經(jīng)治療的腦出血患者中大劑量阿司匹林，使腦出血患者的病情進一步增加，長期聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷也可能增加腦出血的病情。針對因血小板治療功能異常所導(dǎo)致的大出血者可注射或應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，并對其加以密切監(jiān)視，當(dāng)進行了24h的觀察之后，若患者仍繼續(xù)發(fā)生劇痛而沒有明顯出血的情形下，則使用近紅外線燈進行局部熱治療。若仍繼續(xù)發(fā)生血流如注量過多的情形下，則重復(fù)上述治療并進行止痛的過程[21]。導(dǎo)管脫出特點是置入導(dǎo)管的長度出現(xiàn)變化明顯變?yōu)樯现[賬大，且液體的穿孔部位在送液中容易發(fā)生滲漏，甚至不能沖管，送液的速率停頓或降低，原因有換藥不良、病人多汗、活動過多以及導(dǎo)管固定不良等；護理措施為：一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在第一時間內(nèi)采取相應(yīng)的措施，首先是立即將導(dǎo)管進行正確的固定，但當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生長度改變后，要待導(dǎo)管的長度恢復(fù)正常之后再進行相應(yīng)的更換，并保證對病人的皮膚、敷料等進行及時的更換，注意對導(dǎo)管和穿刺點進行適當(dāng)?shù)募訅禾幚?，同時還應(yīng)盡量避免使用較硬的敷料，例如海綿類的物品等，然后在將導(dǎo)管進行正確的固定，用彈力繃帶對其進行適當(dāng)?shù)募訅禾幚?，同時應(yīng)防止液體滲出這樣才能夠有效地保證導(dǎo)管在導(dǎo)管脫出時不會受到損傷，要對親屬和病人進行正確的指導(dǎo)教育，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行輕柔的換藥操作，醫(yī)務(wù)人員在固定導(dǎo)管時要保證正確、合理，要遵循正確的救護作業(yè)過程[22]。導(dǎo)管感染主要表現(xiàn)在輕微的患者容易出現(xiàn)穿洞點，周圍皮下疼、熱、腫等，并且在擠壓后還可能伴隨著產(chǎn)生大量膿性分泌物；而嚴重的患者則可能出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，甚至是出現(xiàn)細菌血癥；而造成感染的最主要原因則是對皮膚的污染，因為在沖洗用的液體、藥物或者注射的液體中都存在著容易發(fā)病的細胞，因此導(dǎo)管本身或者管道接口也極易被污染，穿洞部位皮膚的消毒和清潔并不完全符合規(guī)定，而且由于無菌化的操作過程的不規(guī)范，在入管后的1-2個周期內(nèi)極易出現(xiàn)抵抗力的下降，或者是因為白細胞的減少而出現(xiàn)了抵抗力下降的跡象，造成了進一步的感染；而護理措施則是確保操作過程的規(guī)范性和無菌化，對于需要在皮膚穿洞部位的皮膚做好了全面的清潔和消毒，并且對導(dǎo)管口必須每日加以消毒，同時有計劃地更新與敷貼的藥品，并選用了合適的敷料，針對較低的導(dǎo)管感染者，可以通過使用抗生素藥物軟膏劑，給以消毒過得的碘伏紗布涂抹等處理，而針對感染比較嚴重的患者則需要及時拔除導(dǎo)管，并選用相應(yīng)的方法進行滅菌，同時聯(lián)合進行抗生素的治療，直到患者身體運動自如、局部反應(yīng)完全消失、體溫逐漸恢復(fù)正常，才可以停止相關(guān)的處置[23]。管道堵塞的早期臨床表現(xiàn)為在輸液工作過程中流速較慢，無法回抽血以及推注生理鹽水亦可能產(chǎn)生一些阻礙；主要原因為病人處于高凝狀態(tài)下，人的胸腔內(nèi)壓過高、導(dǎo)管異位等，或是脂類藥物沉積阻塞、或是用于輸液的作業(yè)后未及時清洗管道或清洗不徹底[24]；護理措施以合理安排輸液時間及用藥順序，并掌握藥物配伍方法禁忌，在輸液用工作前后使用肝臟蛋白酶鹽水脈沖方法沖管，如果導(dǎo)管堵塞，尿激酶溶栓法也是一種較為可行的急救措施，但必須在早期發(fā)現(xiàn)問題，并及時進行處理，才能夠取得較好效果，用五十萬單位的尿激酶溶液＋100ml0.9％Nacl溶液，用20ml的注射器抽取10ml溶液以負壓方式灌注于導(dǎo)管中，并維持約20-30min并回吸。4.2.6健康教育1.留置胃管術(shù)后二十四小時的注意事項：對內(nèi)置管側(cè)上肢運動盡量不屈肘及手過度活動，以減少缺血。在留置胃管術(shù)后為防止肢體水腫、麻痹，應(yīng)及時將身體抬起，并進行握拳松拳的活動，或在按壓穿孔處輕輕活動，以加快血液循環(huán)，并避免血栓的產(chǎn)生。留置胃管的反復(fù)穿刺點處出現(xiàn)輕度滲血時不必著急，通過局部按摩進行止痛、冰袋冷敷進行止痛，如身體有脹疼痛感，應(yīng)適度調(diào)整梳妝的松緊度[25]。2.留置胃管者須遵守“三行”和“五不準”，“三行”為淋浴、普通家務(wù)和手臂普通運動（吃飯、梳頭等）；“五不準”為盆浴、上衣領(lǐng)口太緊、手臂旋轉(zhuǎn)運動幅度較大、使用手臂拉導(dǎo)管以及帶導(dǎo)管手臂過度用力。3.對高風(fēng)險患者也發(fā)放了風(fēng)險警示單，并向其說明了可能造成導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷的風(fēng)險原因[26]，并采取了不同方式，如口頭解釋、示教、回示、書面說明和宣傳視頻等，為患者進行了對導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷個性化的康復(fù)教育，以及對患者及家人或陪護進行了階段性康復(fù)教育效果的評估。4.留置胃管后的長期注意事項：①由醫(yī)生對患者家人進行管道護理的相關(guān)知識宣教，以避免患者在翻身中管道擠壓或扭曲，在整個置管期間，醫(yī)生應(yīng)隨時對管道加以檢查，以確保管道無誤，并指導(dǎo)患者進行深唿吸運動，身心放松，在留置胃管期間中對患者發(fā)出正向引導(dǎo)信息，并通過肢體語言轉(zhuǎn)移其注意力[27]，以確保患者每日的血液運輸順暢，并促進患者的體力康復(fù)。②患者也可開展日常生活運動，包括開展一般性生活工作、家務(wù)勞動或者其他體育運動等，但應(yīng)盡量避免用置管側(cè)手舉沉重的東西（≥3kg），如作引體向上，打籃球、排球、羽毛球、乒乓、網(wǎng)球，托舉杠鈴等持重或者過分運動患肢的動作，特別是防止過分用力、過于高舉、對肘部關(guān)節(jié)強化性運動的行為，如用手洗衣服、拄拐棍、用雙手側(cè)撐起床、抱著嬰兒、拖地板等，睡覺時注意不能擠壓穿刺的血管，也絕對不要頭枕在穿刺側(cè)的手臂上睡覺，禁止置管手臂進行血壓測量。③患者在疾病和體力許可的前提下可以花灑，但不得盆浴，也不得游泳。淋浴時應(yīng)用導(dǎo)管防護罩，若沒有專用的防護罩，還可將導(dǎo)管外面覆蓋干凈的手巾或者裹上保鮮膜，使管道上15公分都被粘膠布緊密環(huán)繞，洗澡后及時查看敷貼，若發(fā)現(xiàn)進水、受潮，可根據(jù)操作程序更換貼膜。④患者穿寬松的衣服，最好把衣服改造一下，穿刺側(cè)設(shè)計成拉鏈式或扎繩式，以干凈的長筒襪套在被反復(fù)穿刺處，以避免撕脫，并能利用其光滑度而輕便地穿脫衣服。穿鞋的原則為：先穿置管側(cè)后穿健側(cè)[28]；或者脫衣時將健側(cè)先脫掉，然后將管側(cè)脫掉。⑤管患者于出診后大約需時3～7日回到診所，并且有專業(yè)醫(yī)生進行PICC導(dǎo)管沖管，封管，換貼膜，換肝素帽操作，對于隨身攜帶末端開口式PICC患者更是需要定時進行沖管和封管，沖管用間斷回吸的方法，且切忌使用暴力式及持續(xù)性的回吸方法，輸液結(jié)束后以10ml的生理鹽水沖管，清洗時必須以脈沖方式，以維持導(dǎo)管的正壓狀態(tài)，避免回血導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。如因?qū)N膜敏感性等原因而需使用透明度更好的梳洗（如方紗、改性無紡布）時，則可每24～48小時更換再用一次梳洗[29]，并小心切勿遺失。平時要保持局部的清潔干燥，切莫私自扯斷貼膜，以降低危險的發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)敷貼卷邊、潮濕、剝落甚至是油污等，要及時更換。⑥平時要注意檢查反復(fù)的穿刺部位有沒有紅化、水腫、疼痛或有分泌物，留意有沒有疼痛、胸痛或心慌，管道中是不是有滲液、外露的位置是不是有改變，以及敷料中有沒有外滲等，若出現(xiàn)異常癥狀則應(yīng)進行返院治療[30]。

結(jié)論在PICC置管病人逐漸變多的情況下，為使這類病人在手術(shù)后能得到較好的照顧，對護士也就有更高的要求。醫(yī)護人員為病人實施PICC置管之后，應(yīng)第一時間密切監(jiān)護病人，并合理應(yīng)用相關(guān)護理措施來提升臨床救治效果。同時，文章通過對實施PICC置管患者護理情況中存在的問題。問題的提出本文通過分析國內(nèi)外有關(guān)研究狀況，將開展PICC置管比較過程中，介紹了開展PICC置管工作中置管前護理的一般性準備工作，特殊準備工作，及心理護理工作等較多方面具體護理措施。為以后開展PICC置管病人護理工作奠定了相關(guān)理論基礎(chǔ)。在置管前和置管后對患者進行全面護理，使患者的疼痛、靜脈炎等并發(fā)癥以及腫脹程度均有明顯的改善。由于PICC置管護理是臨床上行之有效的治療方法，PICC可以置管護理作為一種有效的方法進行推廣。

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