血液透析并發(fā)癥的治療

關于血液透析并發(fā)癥的治療

一、血壓改變

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(一)血壓下降

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1.主要病因(1)不恰當?shù)某?如除水速度過快,除水量過多,或低于基礎體重(干體重)以下的除水。(2)血管調節(jié)功能失常,特別是糖尿病及動脈硬化血管運動(即收縮舒張)功能失調,除水使血容量減少時,血管收縮障礙,引起血壓下降。第4頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(3)心臟病,各種心臟病患者由于心功能不全或心律失常,引起機體有效血容量不足,在透析中更容易導致低血壓。(4)全身狀態(tài)不良,如發(fā)熱、出汗、睡眠不足,機體消耗較大或飲食攝入不足,也可引起低血壓。(5)貧血,如腎性貧血,全身缺血,心肌缺氧,心功能降低,心肌收縮力下降,血壓下降。

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(6)其他原因①醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液可以引起心肌抑制,血管擴張,容易引起透析中低血壓。②透析中出血、漏血由于血透過程中血液回路連接處漏血,或因抗凝不當致使機體出血,引起血容量下降,血壓下降。③服用降壓藥抗高血壓藥抑制血管收縮,如透析前服用降壓藥也容易誘發(fā)低血壓。④血透時血流量過大血透時不恰當?shù)难髁炕蝮w外循環(huán)血流量較多均可引起低血壓。⑤精神緊張透析患者精神緊張,神經調節(jié)反射減弱第6頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2.臨床表現(xiàn)(1)頭暈目眩,視物昏花或有黑蒙,心悸,脈數(shù),哈欠連連等癥狀。(2)顏面蒼白,大汗,額頭冷汗,惡心嘔吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意識喪失第7頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

3.預防措施(1)初次血透或誘導期血透除水不宜過快。(2)透析間期體重增加較多時(>5%)避免一次大量除水,可選用單純超濾。(3)除水速度設定避免過快,參考患者基礎體重值。(4)避免基礎體重以下的除水(5)原則上透析前不服用降壓藥,或減量降壓藥。(6)注意及時改善貧血。(7)透析時避免突然坐起或站立,使血液下流,腦心缺血,血壓下降。

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4.緊急處理(1)采用去枕頭低腳高位,吸氧。(2)減慢除水速度或停止除水(3)減慢血流量(4)生理鹽水100~500mL,iV快速點滴;和(或)給予高滲液,如10%NaC120mL,iv注射或50%葡萄糖100mL,iv注射(元糖尿病患者,或血糖已經控制者)。(5)癥狀持續(xù)不緩解,血壓仍不恢復,給予升壓藥。(6)必要時考慮生理鹽水回血,停止血透。第9頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(二)經常血透中血壓下降

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1、原因血透患者血透中經常出現(xiàn)血壓下降,多見于高齡、心臟病、糖尿病,透析間隔時間較長,透析間期體重增加多的時候,血透時大量除水,血管外水分移人血管內緩慢,循環(huán)血液量相對減少,血管收縮功能減低乍心臟沒有足夠的血液輸出

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2.處理原則選擇血容量低的透析器和血液回路,選擇生物相容性好的透析器。血透開始時,血液回路內的生理鹽水盡量少排,以避免機體血容量波動較大。(3)根據(jù)患者情況(如心胸比等)及時調整基礎體重(干體重)。(4)除水速度不要過快。(5)間斷采用單純超濾(ECUM)。(6)醋酸鹽透析液更換為碳酸鹽透析液

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(7)采用高鈉透析(8)透析過程中給予高滲液,如10%NaCL、50%葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。(9)根據(jù)情況可給予升壓藥維持血透(10)吸氧。(11)透析間期注意功能鍛煉,改善機體狀態(tài)。(12)難以維持血透患者,可考慮腹膜透析

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(三)血透中低血壓的原因第14頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

1.常見原因(1)

循環(huán)血量減少①

不恰當?shù)某?除水速度過快,除水量過多或低于基礎體重的除水。②

低鈉透析液,血漿膠體滲透壓下降。③

出血。(2)血管調節(jié)功能失常①

糖尿病、動脈硬化血管收縮功能減弱。

②

透析前服用降壓藥,抑制血管收縮。③

醋酸鹽透析液,使未梢血管擴張。④

透析液溫度過高。(3)心源性①

心功能不全。②

心律失常第15頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

2.少見原因(1)突發(fā)心肌疾患,如心肌梗塞心包填塞。(2)過敏反應。(3)溶血(4)空氣栓塞(5)敗血癥第16頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(四)血透常見低血壓的治療方法

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1.因除水等所致的血容量減少(1)快速補液,靜脈注射生理鹽水200~300mL。(2)減慢或停止超濾,減慢血流量。(3)除水過程中給予膠體液,如白蛋白或輸血,還可給予高滲晶體液,如10%NaCI2OmL或50%葡萄糖100mL(4)重新設定除水量及目標體重。

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2.血漿滲透壓降低(1)血透和單純超濾(ECUM)交替進行。(2)血液透析濾過,或血液濾過。(3)提高血漿晶體滲透壓,持續(xù)給予高滲液,如10%NaCl5~1OmL/h間斷靜脈輸入高滲液,如50%葡萄糖60-100mL,或采用高鈉透析液。(4)提高血漿膠體滲透壓,補充白蛋白

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3.血管反應性低下(1)給予升壓藥持續(xù)靜脈點滴,例如:0.9%鹽水500mL+去甲腎上腺素1mg(2)采用低溫透析療法(透析液溫度約35℃)4.心功能低下(1)使用碳酸氫鹽透析液。

（2）藥物治療如洋地黃制劑,α受體興奮劑

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二、肌肉痙攣：

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血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣主要以肢體痙攣為主,下肢肌肉痙攣多見,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痙攣。因肌肉痙攣時伴有疼痛,又稱痛性痙攣 ;

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(一)主要原因

血透過程中肌肉痙攣的確切病因尚不清楚,但是與以下幾方面關系密切。1.不恰當?shù)某?除水速度過快,除水量過大,以及低于基礎體重的除水2.電解質異常,如低納透析液,此外,血透時代謝性酸中毒及時得到糾正,游離鈣減少,肌肉興奮性增強。3.低血壓。第23頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(二)預防措施和緊急處理1.及時變換體位,避免寒冷刺激,減低肌肉興奮性。2.減慢除水量,降低血流量。3.局部熱敷、局部按摩4.若血壓正常,下肢抽撞可以令患者坐起,兩足平放著地。5.補液,如生理鹽水。6.高滲液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射7.透析液制作時,注意Na+、Ca2+的濃度8.透析前可予小量鎮(zhèn)靜劑,如安定5~10mg,im或

iv10.針灸第24頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

三、惡心嘔吐

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血透過程中部分患者可以出現(xiàn)惡心嘔吐,極少數(shù)患者在某一階段經常出現(xiàn)惡心嘔吐

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(一)主要原因1.透析過程中低血壓2.失衡綜合征。3.高血壓腦病。4.少數(shù)病人因透析液中毒,急性溶血,熱源反應第27頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(二)預防措施和緊急處理1.避免低血壓。2.減慢血流量。3.首先按低血壓處理(見上)4.對癥處理。5.若因透析液中毒所致,停止血透。6.治療高血壓。7.除外消化道疾患

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四、腹痛

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透析中腹痛是透析的主要并發(fā)癥之一,但是需要注意除外其他原因所致的腹痛第30頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(一)主要原因1.除水致血壓下降,基礎體重以下的除水,重度貧血,機體缺血,消化道血液循環(huán)障礙。2.其他特殊原因膽囊炎、胰腺炎、胃腸炎、胃十二指腸潰瘍等。

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（二)緊急處理1.首先按血壓下降處理(見上)2.腹部熱敷3.特殊情況所致腹痛,對因治療。

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五、血壓升高第33頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

血透中血壓升高,多見于青年人,具體原因如下(血透中由于使用抗凝劑應注意發(fā)生腦出血、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥)

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(一)主要原因1.透析間期水分和鹽分控制不良,攝人過多,使循環(huán)血液量增加,血壓升高2.高腎素患者,腎素分泌過多,透析時由于除水,腎血流量減少,腎素分泌增加,通過腎素,血管緊張素.醒固酣系統(tǒng),尤其是血管緊張素I轉為血管緊張素II,引起血管收縮,導致血壓升高。3.由于透析中納濃度高,透析時通過彌散使血銷升高,血漿晶體滲透壓升高,組織間隙水分進入血管內,血壓升高4.精神因素,如興奮、焦慮、憤怒,致使血壓上升。

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(二)臨床表現(xiàn)①

頭暈、頭痛、耳鳴,胸部不適,胸悶憋氣、心悸,視物模糊等。②

顏面潮紅。③

呼吸急促困難。④

心絞痛,肺水腫，意識障礙等。

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(三)預防措施及緊急處理1.透析間期避免水鹽攝入過多。2.鎮(zhèn)靜,可予安定10mg3.給予降壓藥心痛定10~15mg舌下含服15min不緩解可以再給予同等劑量或開博通12.5~25mg4.癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5.透析結束時收縮壓24kPa〈180mmHg)以上時,半小時后復測血壓,若仍高時給予降壓藥

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六、出血

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透析過程中的出血除與尿毒癥基礎病變有關外,使用肝素等抗凝劑助長了出血傾向

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(一

主要原因①

血小板質量下降。②

高血壓透析中使用抗凝劑如肝素

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(二)出血部位痔瘡出血、鼻腔出血、消化道出血、月經過多、眼底出血及顱內出血,腎上腺出血、腹膜后出血等

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(三)預防措施及緊急處理1.具有出血傾向的病人,減少肝素用量,或使用小分子肝素或無肝素透析。2.體外肝素化采用硫酸魚精蛋白與肝素中和。3.根據(jù)出血部位不同,采用不同止血方法。如果鼻腔出血,可令患者抬頭,鼻額間冷水敷,凡士林紗條或明膠海綿塞人鼻腔壓迫止血其他部位出血的治療詳見有關章節(jié)

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七、穿刺部位血管痛

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(一)主要原因1.穿刺針翼固定不良。2.血管收縮,由于透析液溫度低下,特別是冬季氣溫低下,或較長時間單純超濾以及血壓下降,引起血管收縮疼痛3.血管內異物剌激。4透析器、血液回路內殘留物質、血栓、藥物刺激5.血管狹窄,血流不暢6.血管炎。第44頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(二)預防處理1.重新調整穿刺針翼固定位置。2.若因透析液溫度低,重新設定透析液溫度,單純超濾與血透交替進行;注意機體保溫。3.血壓下降時,補充鹽水。4.復用透析器、血液回路時,嚴格按照清洗消毒程序操作5.穿刺部位血管痛,及時更換穿刺部位

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八、皮膚瘙癢

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血透過程中患者出現(xiàn)頑固性瘙癢,其原因較為復雜,應對因治療,必要時對癥治療

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(一)主要原因

1.藥物副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料、消毒藥(環(huán)氧乙燒)創(chuàng)可貼及其他藥物。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功能萎縮,出汗減少。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚沉著5.其他疾患,如皮炎、肝炎等。

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(二)治療處理1.對癥治療服用抗過敏藥2.選擇可以清除中分子、大分子物質的透析器。3.使用碳酸氫鹽透析液。4.血液透析配合血液濾過(一月一次)。5.選擇高壓蒸氣或γ射線消毒的透析器。6.更換抗凝藥,使用小分子肝素,或其他抗凝方法。7.充分血液透析(一周三次,每次4h)。8.局部皮膚冷水清洗,避免使用刺激性香皂等。9.使用低溫透析液,有助于緩解透析中皮膚癌癢。10.給予發(fā)汗藥,改善汗腺功能。局部皮膚外涂潤滑劑

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九、心律失常

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血透中特別是原有心臟疾患,電解質紊亂患者,容易出現(xiàn)心律失常。

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十、失衡綜合征

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失衡綜合征(Disequiliumsyndrone)是指血液透析治療中或終止后的數(shù)小時內,由于血液中的電解質

Na+、BUN程度高,透析使血液中上述物質清除快,腦細胞內的上述物質清除相對緩慢,導致血液與腦組織間的溶質濃度差,水分進入腦組織內,形成腦水腫、腦壓升高而出現(xiàn)的一時性中樞神經系統(tǒng)癥狀為主的癥候群

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(一)主要原因1.電解質的改變由于血透時,血液的晶體滲透壓迅速降低,腦實質和腦脊液中尿素氮等尿毒癥毒素清除相對緩慢,滲透壓的急劇下降,導致腦血流緩慢,血液與腦組織中滲透壓的不平衡,水分移至腦組織內,產生腦水腫及腦脊液壓力偏高。2.pH的變化腦組織內的酸中毒改善較血液中的酸中毒改善相對緩慢。

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(二)臨床表現(xiàn)輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。重者短時間視力模糊或視物不清,肌肉痊孿或撲翼樣震顫,定向力減弱,嗜睡危重者全身痙攣,意識障礙,昏迷,癲癇樣大發(fā)作,甚至危及生命。大多數(shù)失衡綜合征患者可以緩解,最遲透析結束后24h內癥狀消失,不留有后遺癥是其特征之一。腦電圖顯示彌漫性慢波。

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(三)預防處理l.日常預防透析間期嚴格限制水分和鹽分,控制體重增長。2.誘導階段血透時盡量使血液中的水分和尿毒癥毒素變動小,多次短時間血透(2h),根據(jù)病情可以一日一次或隔日一次,血流量低,選擇小面積的透析器,亦可以減慢透析液流量。3.使用高納透析液(具體應用詳見透析液章)。4.防止血液滲透壓降低過快,可以給予高滲液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射

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5.醋酸鹽透析液改為碳酸氫鹽透析液o6.可以進行血液濾過除去中分子量物質。7.減慢超濾率。8.癲病大發(fā)作給予安定lOmg,iv,根據(jù)情況可以繼續(xù)給予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv點滴,直至緩解。9.血壓高者可以按高血壓處理。10.嚴密觀察心率、血壓和呼吸改變,必要時回血結束血透

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十一、發(fā)熱寒戰(zhàn)

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血液透析過程中可以出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱。臨床應該注意分別是感染性發(fā)熱還是非感染性發(fā)熱

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(一)原因1.感染性發(fā)熱主要是由于透析器污染和透析液污染導致細菌、病毒等病原體感染。2.非感染性發(fā)熱比較常見。(1)殘余福爾馬林透析器或透析管道復用時,福爾馬林未沖洗干凈,導致血透開始一小時內,出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱。(2)變性蛋白透析器或透析管道內殘留的纖維蛋白變性,引起發(fā)熱,一般透析開始一小時內出現(xiàn)。(3)透析液溫度過高,也可以引起發(fā)熱。第60頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

(4)透析液溫度過低或單純超濾,特別是室內氣溫較低時容易引起寒戰(zhàn)(5)透析誘導期也可有低熱(37~37.5℃)。(6)其他如過敏反應,輸血、輸?shù)鞍椎取?7)超濾過多也可以引起脫水熱。(8)透析液葡萄糖濃度過高

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(二)預防措施1.復用透析器和透析管道嚴格消毒,按程序進行。使用前充分清洗。2.護士嚴格無菌操作。3.正確設定透析液的溫度

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(三)處理1.對癥處理：給予腎上腺皮質激素,或抗過敏藥,或解熱鎮(zhèn)痛藥。2.對因治療

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（十二）頭痛

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1.原因血透過程中可以出現(xiàn)頭痛,原因不明,但是與下列因素關系密切:失衡綜合征的輕度表現(xiàn),或其他合并癥的伴發(fā)癥狀,如高血壓,使用低銷或高納透析液,或醋酸鹽透析液等。2.預防與治療血透開始時減慢血流量,采用碳酸氫鹽透析;其治療主要是針對病因治療第65頁,共73頁，2024年2月25日，星期天

十三、首次使用綜合征

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