連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用

關(guān)于連續(xù)性血液凈化的應(yīng)用B│BRAUNSHARINGEXPERTISECBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)，對(duì)臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)的總稱。CBP的概念第2頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人將CAVH首次應(yīng)用于臨床1982年美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1995年統(tǒng)一命名為CRRT2000年更名為持續(xù)性血液凈化（CBP)持續(xù)性血液凈化演變與發(fā)展簡(jiǎn)介第3頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

國(guó)內(nèi)外的ICU中對(duì)CRRT的應(yīng)用很普遍，由于CRRT的良好清除效應(yīng)，液體平衡系統(tǒng)及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等支持療法的功能，成為ICU中多臟器功能衰竭患者治療中的重要器官支持手段。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE意義第4頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域多種危重病救治所需的輔助治療措施B│BRAUNSHARINGEXPERTISE特點(diǎn)第5頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE

CRRT的優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鈉的代謝能夠不斷清除循環(huán)中存在的毒素或中分子物質(zhì)按需要提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物物治療第6頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溶質(zhì)的清除：彌散對(duì)流

吸附B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理與機(jī)制水的清除：超濾滲透第7頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

彌散:

經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理與機(jī)制高濃度側(cè)低濃度側(cè)第8頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

對(duì)流:

在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)（超濾），液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜.人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理與機(jī)制第9頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天

吸附:溶質(zhì)吸附在膜器的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹(shù)脂上，從而達(dá)到清除的效果.B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理與機(jī)制第10頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理與機(jī)制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超濾：水在壓力差（跨膜壓）作用下跨膜移動(dòng)。滲透：水分從滲透濃度低的一側(cè)移向滲透濃度高的一側(cè)。第11頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISECVVH原理QB（0-500ml/min)QE=

QR(0-15,000ml/h)+QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)對(duì)流（吸附）清除溶質(zhì)QR(0-15,000ml/h)第12頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISECRRT機(jī)的要素多泵系統(tǒng)血液循環(huán)系統(tǒng)液體平衡控制系統(tǒng)加溫系統(tǒng)安全監(jiān)控系統(tǒng)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第13頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE物品的準(zhǔn)備要素血濾機(jī)器(床邊CRRT機(jī)）血液濾過(guò)器配套管路置換液止血鉗（16號(hào)）4把生理鹽水2000ml第14頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟疾病非腎臟疾病B│BRAUNSHARINGEXPERTISE適應(yīng)證第15頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎臟疾病急性腎衰（ARF）高鉀血癥、酸中毒、肺水腫心力衰竭腦水腫高分解代謝急性呼吸窘迫征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心臟外科手術(shù)后心肌梗死膿毒癥B│BRAUNSHARINGEXPERTISE適應(yīng)證慢性腎衰維持透析者急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定少尿患者需要大量補(bǔ)液全靜脈營(yíng)養(yǎng)慢性液體潴留腎性水腫慢性液體潴留腹水第16頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天非腎臟疾病全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙綜合征急性呼吸窘迫綜合征橫紋肌溶解綜合征重癥急性壞死性胰腺炎腫瘤溶解綜合征嚴(yán)重?zé)齻樗崴嶂卸韭孕牧λソ咝姆闻月稡│BRAUNSHARINGEXPERTISE適應(yīng)證酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒低鈉血癥高鈉血癥高鉀血癥膿毒癥擠壓綜合征熱射病肝性腦病藥物或毒物中毒第17頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE濾器的選擇

超濾系數(shù)高，超濾系數(shù)大于40ml/mmhg/hour通透性高，孔徑大，對(duì)中大分子的溶質(zhì)的清除率高濾過(guò)膜要求：生物相容性好（補(bǔ)體系統(tǒng)可識(shí)別非生物相容性濾過(guò)膜為異物，而導(dǎo)致補(bǔ)體活化和產(chǎn)生過(guò)敏毒素）截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高水分通透性、高溶質(zhì)濾過(guò)率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜依據(jù)病情選擇適合的濾器。第18頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置換液要求

概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分直接進(jìn)入血液，必須無(wú)菌、無(wú)致熱原自配液參考大輸液的標(biāo)準(zhǔn)成品液要比自制液無(wú)菌質(zhì)量好患者出現(xiàn)畏寒、顫抖等癥狀，應(yīng)更換置換液，并做細(xì)菌學(xué)檢查第19頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)單獨(dú)輸入，（自配液可不加鈣）以免與鈣形成沉淀第20頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天置換液

B│BRAUNSHARINGEXPERTISE碳酸氫鹽置換液（mmol/l）乳酸鹽置換液（mmol/l）Na+140135K+2.52.0Ca++1.51.75Mg++0.50.75Cl-108.5108HCO3-34Lactat-34第21頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)公開(kāi)文獻(xiàn)配方修改,根據(jù)抗凝方式配置不同配方基礎(chǔ)置換液廠家生產(chǎn)袋裝置換液在基礎(chǔ)置換液上根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置換液第22頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置換液補(bǔ)充途徑前稀釋：優(yōu)點(diǎn)：減少濾器凝血，超濾率

大缺點(diǎn)：經(jīng)過(guò)濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%(50-70L/

次）適用于：

需要大量超濾和高容量血液濾過(guò)時(shí)?？蓽p少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血

病人紅細(xì)胞壓積大于40%

出血傾向的病人，減少抗凝劑用量后稀釋：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)血液稀釋，可減少置換液量（20~30L/次），溶質(zhì)清除率高缺點(diǎn)：UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用：所有無(wú)特殊需要的CRRT治療第23頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE第24頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE血管通路中心靜脈置管鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈第25頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈置管不同位置的特點(diǎn)B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置管部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)股靜脈置管技術(shù)要求低，致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)活動(dòng)受限，留置時(shí)間短鎖骨下靜脈舒適、易固定、留置時(shí)間長(zhǎng)置管技術(shù)要求高，可能發(fā)生致命性并發(fā)癥，中心靜脈狹窄發(fā)生率高，凝血機(jī)制障礙者禁忌頸內(nèi)靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，中心靜脈狹窄發(fā)生率低，致命性并發(fā)癥罕見(jiàn)不易固定，舒適度差第26頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE抗凝的選擇

抗凝應(yīng)個(gè)體化、首先應(yīng)考慮患者的安全1、患者自身凝血狀態(tài)異常，凝血指標(biāo)過(guò)長(zhǎng)，不需要使用抗凝劑2、有活動(dòng)性出血或近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷，選用枸櫞酸抗凝或無(wú)抗凝方法3、抗凝效果的檢測(cè)與臨床觀察相結(jié)合第27頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天..低分子量肝素抗凝..局部枸櫞酸抗凝..無(wú)抗凝劑B│BRAUNSHARINGEXPERTISE抗凝技術(shù)第28頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE生命體征液體平衡血電解質(zhì)及血?dú)夥治龀瞿δ茴A(yù)防感染避免不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)、血管通路不暢及連接不良、

體外循環(huán)凝血及血栓、出血、氣栓、低溫、

濾器功能喪失、水電解質(zhì)平衡障礙、感染、

營(yíng)養(yǎng)丟失、液體管理不良反應(yīng)治療中的監(jiān)護(hù)第29頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE類型制定目標(biāo)液體平衡液體配制機(jī)器設(shè)備液體管理液體管理中常見(jiàn)的不良反應(yīng)原因目標(biāo)不恰當(dāng)清除液體總量液體清除率測(cè)出入量手動(dòng)測(cè)量自動(dòng)測(cè)量記錄錯(cuò)誤計(jì)算錯(cuò)誤置換液更換延誤置換液配制透析液配制藥物配制非一體化泵系統(tǒng)不精確的平衡系統(tǒng)溫度控制不佳誤操作隨意改變醫(yī)囑不良反應(yīng)容量負(fù)荷過(guò)重低容量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)不精確泵的誤差不精確不精確血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電解質(zhì)酸堿失衡電解質(zhì)酸堿失衡感染風(fēng)險(xiǎn)增加濾器凝血容量過(guò)多/過(guò)少體溫過(guò)低目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)囊后w平衡第30頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE1、動(dòng)脈壓反映中心插管提供的血流量情況，低于-200mmHg，應(yīng)予以干預(yù)，與血流量負(fù)相關(guān)。2、濾器前壓體外循環(huán)中壓力最高點(diǎn)，壓力大小與血流量、濾器阻力靜脈壓正相關(guān)；3、靜脈壓顯示血液流回體內(nèi)的阻力，反映靜脈入口通暢與否的重要指標(biāo)，治療中應(yīng)該大于10mmHg，與血流量正相關(guān)4、濾出液壓為實(shí)現(xiàn)容量控制而產(chǎn)生是壓力，與濾器通透性、血流量、置換液量均有關(guān)治療中機(jī)器監(jiān)測(cè)

第31頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE5、跨膜壓（TMP）血液側(cè)壓力平均值與濾出液側(cè)壓力的差值，是計(jì)算值，其臨床意義表現(xiàn)為廢液通過(guò)半透膜產(chǎn)生的壓力降，是半透膜（及中空纖維絲側(cè)孔）堵塞的重要參數(shù)，與廢液量正相關(guān)，與血流量負(fù)相關(guān)；6、空氣監(jiān)測(cè)利用體外循環(huán)的血液凈化方式，都必須在靜脈側(cè)設(shè)置氣泡監(jiān)測(cè)裝置，并能自動(dòng)報(bào)警、停血泵和靜脈管路夾閉，從而保證治療安全；7、漏血監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)廢液中是否有血細(xì)胞存在，防止濾器意外破膜，導(dǎo)致血細(xì)胞流失。治療中機(jī)器監(jiān)測(cè)

第32頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE報(bào)警可能原因處理方法動(dòng)脈壓報(bào)警血流量設(shè)定過(guò)高動(dòng)脈管受壓、扭曲插管在血管內(nèi)部貼壁降低血流量檢查血管通路調(diào)整插管位置和患者體位濾器壓報(bào)警血流量、置換液量偏大濾器堵塞設(shè)置合適的治療參數(shù)更換濾器靜脈壓上限報(bào)警管路受壓、扭曲管路內(nèi)有血栓形成檢查血液管路清除血凝塊，或更換管路治療中機(jī)器報(bào)警處理第33頁(yè),共38頁(yè)，2024年2月25日，星期天B│BRAUNSHARINGEXPERTISE報(bào)警可能原因處理方法靜脈壓下限報(bào)警管路斷開(kāi)或有裂縫靜脈壓傳感器以前的管路受壓或扭曲血泵速度太慢或報(bào)警極限不合適更換管路解除管路中受壓部位或扭曲情況改變泵速，