血脂和高脂血癥

關(guān)于血脂和高脂血癥

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

高脂血癥（Hyperlipidemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

高脂血癥（Hyperlipidemia）第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類

二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.

病因分類：

繼發(fā)性

原發(fā)性

2.表型分型：指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常常見(jiàn)于：糖尿病、甲減、腎病綜合癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、口服避孕藥等。

經(jīng)排除繼發(fā)性原因后，可考慮為原發(fā)性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病。

WHO分型法簡(jiǎn)易分型法第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高脂蛋白血癥WHO分型(1970)

表型TCTGCMVLDLLDL血漿4℃過(guò)夜外觀

I↑→↑↑

↑↑

↑→↓→奶油上層,下層清

IIa↑↑→→→↑↑

透明

IIb↑↑↑→↑↑

透明

III↑↑↑↑

↑↑↓奶油上層,下層混濁

IV↑→↑↑

→↑↑→混濁

V↑↑↑

↑↑

↑↓→奶油上層,下層混濁第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高脂血癥簡(jiǎn)易分型

分型TCTG相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥↑↑IIa

高甘油三酯血癥↑↑IV、I

混合型高脂血癥↑↑↑↑IIb（III、IV、V）第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)

三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1．血脂水平升高

2．動(dòng)脈粥樣硬化

增多的脂質(zhì)易在大中動(dòng)脈血管內(nèi)皮下沉積并引發(fā)炎癥反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化病灶，可導(dǎo)致冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。

3．黃色瘤脂質(zhì)也可在真皮和肌腱內(nèi)沉積，形成各種扁平、疹性、結(jié)節(jié)性黃色瘤。

第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)(1997年)項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl

美國(guó)，NCEP-ATPIII(2001年)項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl合適水平＜5.20＜200＜1.7＜150合適水平＜5.2＜200＜1.7＜150臨界水平5.2-6.2200-2401.7-2.3150-200臨界水平5.23-5.69201-219高脂血癥＞5.72＞220＞1.7＞150高脂血癥＞6.2＞240＞2.3＞200低HDL-C血癥＜0.91＜35

低HDL-C血癥＜1.0＜40高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

家族性高脂血癥（familialhyperlipidemia）是指由于遺傳基因異常所致一大類高脂血癥，具有家族聚集性的特點(diǎn)。

常見(jiàn)家族性高脂血癥常用名基因缺陷表型

家族性高膽固醇血癥

LDL受體缺陷IIa，IIb

家族性載脂蛋白B100缺陷癥

ApoB100缺陷IIa，IIb

家族性混合型高脂血癥不明IIa、IIb、IV或V

家族性異常b脂蛋白血癥

ApoE異常III

家族性高甘油三脂血癥

LPL異常IV第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病。常染色體顯性遺傳性疾病。(一)家族性高膽固醇血癥

familialhypercholesterolemia，F(xiàn)HTC水平和LDL-C水平升高

細(xì)胞膜表面LDL受體缺如或異常LDL代謝異常（LDL分解代謝減慢＋LDL產(chǎn)生過(guò)多）第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天Electronmicrographshowingatypicalfoamcell(scavengercell)filledwithnumerouslipiddroplets.Thismaturefoamcellwasobservedinaxanthomaexcisedfroma17-year-oldgirlwithhomozygousFH.第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理FDB與FH比較

FDB和FH

相同點(diǎn)：LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥不同點(diǎn)：FH是LDL受體的遺傳缺陷所致

FDB則是LDL受體的配基即ApoB的遺傳缺陷所致ApoB100基因突變（堿基替換：Arg3500～Gln）ApoB100的受體結(jié)合功能域二級(jí)結(jié)構(gòu)的構(gòu)形發(fā)生變化LDL與LDL受體結(jié)合障礙影響LDL的分解代謝(二)家族性載脂蛋白B100缺陷癥（familialdefectiveapolipoproteinB100，F(xiàn)DB）第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床有顯著特點(diǎn)發(fā)病率較高發(fā)生率1-2%。在60歲以下冠心病者中常見(jiàn)（占11.3％），在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見(jiàn)的血脂異常類型。(三)家族性混合型高脂血癥

(familialcombinedhyperlipidemia，F(xiàn)CH)在同一家庭成員甚至同一病人的不同時(shí)期，血漿脂蛋白譜可不同：IIa型（以LDL升高為主）

IIb型（LDL和VLDL同時(shí)升高）

IV型（以VLDL升高為主或伴有LDL升高）第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天FCH的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：1．2．3．4．5．ApoB產(chǎn)生過(guò)多，VLDL的合成增加

小而密LDL增加（脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常，即LDL顆粒中含apoB相對(duì)較多）

LPL活性降低

（LPL或apoCII的遺傳變異）載脂蛋白A1-CIII-AIV基因異常脂肪細(xì)胞中脂溶障礙第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般認(rèn)為，對(duì)于TC,TG水平同時(shí)升高者，只要存在第1、2和3點(diǎn)可診斷FCH。FCH的臨床和生化特征以及診斷要點(diǎn)：

1．第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者

2．早發(fā)性冠心病的陽(yáng)性家族史

3．血漿apoB水平增高

4．第一代親屬中無(wú)黃色瘤檢出

5．家族成員中20歲以下者無(wú)高脂血癥患者

6．表現(xiàn)為IIa、IIb、IV或V型高脂血癥

7．LDL-膽固醇／apoB比例變低

8．HDL2-膽固醇水平降低

第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理病因：ApoE基因變異,使CM和VLDL殘粒清除障礙（ApoE2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1-2％）

四、家族性異常β脂蛋白血癥（familialdysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D）又名III型高脂蛋白血癥apoE2E2是發(fā)生FD的必要條件，但不是唯一條件需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存。但只有少數(shù)ApoE2E2攜帶者會(huì)發(fā)展為FD

絕大多數(shù)FD病人屬于apoE2E2純合子第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷最可靠的生化標(biāo)記是ApoE表型或ApoE基因的測(cè)定。ApoE2E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在，即可確立診斷。FD的臨床和生化特征

1.

早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化2.

掌紋條狀黃色瘤3.

血漿膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高且程度大體相當(dāng)4.

b-VLDL

特征為富含CE（大于25％，正常VLDL為15％左右）

可通過(guò)測(cè)定VLDL-C/TG（mg/mg）比值評(píng)定：>0.3第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病率和臨床特點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)理

在兒童時(shí)期，F(xiàn)HTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥。提示病除存在某一基因缺陷外，還與某些環(huán)境因素有關(guān)。患者常同時(shí)合并肥胖、高尿酸血癥和糖耐量異常，表明可能存在其他遺傳缺陷，干擾了TG代謝。具體環(huán)境因素及致病機(jī)制尚未完全闡明。五、家族性高甘油三酯血癥（familialhypertrigridemia，F(xiàn)HTG）人群患病率約為1/300~400，血漿TG通常為3.4~9.0mmol/L(300~800mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的藥物治療第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念和病因臨床考慮

繼發(fā)性高脂血癥（SecondaryHyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或藥物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C濃度降低。許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，較為常見(jiàn)的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病。

對(duì)每一例高脂血癥患者，都應(yīng)測(cè)定空腹血糖、甲狀腺功能和腎功能。藥物對(duì)脂蛋白代謝的影響血漿，也應(yīng)考慮。第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高脂血癥的常見(jiàn)原因原因血漿膽固醇升高血漿甘油三酯升高甲狀腺功能低下+糖尿病+腎病綜合征++腎功能衰竭+阻塞性黃疸+糖原累積病+多發(fā)性骨髓瘤+神經(jīng)性厭食+生長(zhǎng)激素缺乏+脂肪萎縮病+第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物對(duì)血脂的可能影響藥物TCTGLDL-CHDL-C噻嗪利尿劑↑↑±↑↓

-阻滯劑↑↑±↑↓雌激素↑↑↓↑

孕激素±↑±↑±↑↓雄激素↓±↑↓糖皮質(zhì)激素↑↑↑±↑±↓微粒體酶誘導(dǎo)劑↑樹(shù)脂類藥↑第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

可能影響血脂水平的其他因素

飲食：飽和脂肪酸TC↑高碳水化合物TG↑

少量飲酒HDL↑TG↑LDL↓

吸煙：(>20支/d)TC及TG↑，HDL↓;同時(shí)飲酒者更明顯體重：超重TG↑HDL↓（體重及脂肪與HDL呈負(fù)相關(guān)）年齡：TC水平隨年齡增長(zhǎng)而升高性別：HDL水平女性高于男性妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG↑,產(chǎn)后恢復(fù)正常。第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的治療第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一般首先是考慮調(diào)整飲食和生活方式對(duì)超體重者限制熱卡攝入，并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量。

高脂血癥的治療

包括飲食治療、生活方式治療和藥物治療

若經(jīng)六個(gè)月治療不能使血脂濃度降低至正常，則應(yīng)開(kāi)始采用藥物治療。第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）飲食治療保持我國(guó)良好的傳統(tǒng)膳食習(xí)慣避免西方膳食能量和脂肪過(guò)高的弊端第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）主食以谷類為主，粗細(xì)搭配；（2）食用油以植物油為主；（3）動(dòng)物性食品以含蛋白質(zhì)較高、飽和脂肪酸較低的魚、禽、瘦肉等為主。減少脂肪和膽固醇含量高的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等的攝入；（4）增加豆類和含植物纖維多的食品；（5）多食深綠色、紅黃色蔬菜和新鮮水果，少食糖果、甜糕點(diǎn)和含糖多的飲料；（6）多喝茶（綠茶為好）少飲酒（最好不飲）。第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1．減肥肥胖通常以體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）為依據(jù)。

BMI=體重(kg)/身高(m)2。

體重分型

歐美地區(qū)BMI(kg/m2)亞太地區(qū)BMI(kg/m2)

過(guò)輕

<18.5<18.5

正常

18.5~24.918.5~22.9

過(guò)重(超重)25~29.923~24.9

輕度

30~34.925~29.9

中度

35~39.9>30

重度

>40（二）生活方式治療肥胖第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內(nèi)型肥胖比皮下型肥胖對(duì)代謝紊亂影響更大。腹內(nèi)脂肪代謝活躍，產(chǎn)生的過(guò)量脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟合成過(guò)多VLDL。

腰圍一般與腹部脂肪含量成正比，可作為臨床檢測(cè)指標(biāo)。不同地區(qū)或人群腹部肥胖分界值（腰圍，cm）

歐美地區(qū)

亞太地區(qū)

日

本

男性

>102>90>85

女性

>88>80>90第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．運(yùn)動(dòng)保持中等度體力活動(dòng)的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整，可使血清TG降低而HDL-C增高。機(jī)理概念

中等度體力活動(dòng)是指每天通過(guò)鍛煉能消耗200千卡的熱能，相當(dāng)于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太極拳、跳舞等也可采用。

運(yùn)動(dòng)增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平降低；運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移，從而HDL-C水平增高。第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．戒煙

國(guó)際大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)吸煙（包括被動(dòng)吸煙）與血清總膽固醇、甘油三酯正相關(guān)，與血清HDL-C呈負(fù)相關(guān)。吸煙已被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素

但這種影響是可逆的。停止吸煙，冠心病危險(xiǎn)程度可迅速下降，戒煙一年，危險(xiǎn)度可降低50％，甚至可與不吸煙者相似。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII指出：調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C水平將LDL-C降至何種程度，需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素綜合考慮

（三）藥物治療（NCEPATPIII：美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南）

經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式3～6個(gè)月仍未見(jiàn)效者應(yīng)合理選擇藥物，盡早進(jìn)行藥物治療。第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)狀態(tài)飲食治療開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)藥物治療開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)危險(xiǎn)度動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低無(wú)無(wú)≥5.72≥3.64≥2.86≥6.24≥4.16≥2.75<5.72<3.64<2.20中無(wú)有≥5.20≥3.12≥2.20≥5.72≥3.64≥2.20<5.20<3.12<1.98高有有或無(wú)≥4.68≥2.60≥1.98≥5.20≥3.12≥1.98<4.68<2.60<1.76不同冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)血脂異常開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)

(mmol/L)*危險(xiǎn)因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危險(xiǎn)因素第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天A.主降TC藥（以他丁類為代表）

1．膽酸螯合劑：陰離子堿性樹(shù)脂,在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合。服用后TC可降20％一30％，TG變化不大，HDL-C中度增加。降膽寧消膽胺別名6—12g／d地維烯胺(Divistyramine)10-20g／次，1-2次／d考來(lái)替泊(Cholestipol)4-5g／次，1-6次／d，總量每日不超過(guò)24g。服藥時(shí)可從小劑量開(kāi)始，l-3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量?？紒?lái)烯胺(Cholestyramine)常規(guī)劑量藥物名第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2．HMG-CoA還原酶抑制劑：通過(guò)對(duì)膽固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。

10-80mg/d,每日一次立普妥阿托伐他汀(atorvastatin)

10-40mg/d,每晚頓服普拉固

美百樂(lè)鎮(zhèn)普伐他汀(pravastatin)

20-80mg/d,每晚頓服來(lái)適可氟伐他汀(fluvastatin)舒降之美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康別名5-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)

10-80mg/d,每晚頓服洛伐他汀(lovastatin)常規(guī)劑量藥物名第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.普魯布考（Probucol）：又名丙丁酚，可積聚在脂蛋白的核心中，通過(guò)改變脂蛋白結(jié)構(gòu)，使之易于被細(xì)胞攝取。能促進(jìn)細(xì)胞LDL受體非依賴性對(duì)脂蛋白的攝取。

近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化、抑制黏附分子和趨化因子及促進(jìn)RCT等作用，有助于防止或減輕動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展

—S—C—S—HO—(CH3)3C(CH3)3C—OHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4’-[(1-甲基亞乙基)雙(硫)]-雙[2,6-雙(1,1-二甲基乙基)苯酚]第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物名別名常規(guī)劑量煙酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。為減少服藥反應(yīng)，開(kāi)始服藥的3—7日內(nèi)，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情漸增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

樂(lè)脂平0.25g／次，3次／d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d1.

煙酸（Nicotinicacid）及其衍生物

降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中的脂解，減少肝臟中VLDL合成和分泌，抑制肝膽固醇合成。副作用為面部潮紅、皮膚瘙癢及胃部不適。煙酸衍生物能減輕副作用，但調(diào)脂作用也降低。B.主降TG兼降TC藥（以貝特類為代表）第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.

苯氧芳酸類

Fibrates

（又稱貝特類）：

能激活過(guò)氧化物酶激活型增殖受體（PPARs），增強(qiáng)LPL的活性，加速VLDL分解代謝，并能使VLDL形成減少，使膽固醇進(jìn)入HDL。主要降低TG水平，升高HDL-C含量，對(duì)輕、中度升高的LDL-C也有降低作用，

貝特類除糾正異常脂蛋白血癥外，可能還通過(guò)抑制凝血、促進(jìn)纖溶、甚至影響致動(dòng)脈粥樣硬化炎性因子產(chǎn)生等非脂蛋白途徑來(lái)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天0.6g／次，2次／d，

或上午服0.6g，下午服0.3g諾衡

康利脂

潔脂

吉非貝齊(Gemfibrozil)50mg／次，3次／d新安妥明

利貝特(Lifibrate)0.5g／次，3次／d

氯貝丁酸鋁(Alufibrate)0.1g／次，3次／d力平脂

非諾貝特(Fenofibrate)0.25g／次，2-3次／d特調(diào)酯

洛尼特

益多酯(