口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥課件

口服抗凝治療

中國人的劑量及出血并發(fā)癥北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心孫藝紅口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥長期口服抗凝治療的常見疾病

心房顫動二尖瓣狹窄或機械瓣膜置換心室附壁血栓深靜脈血栓肺栓塞其他口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥凝血因子ⅡⅦⅨⅩ

藥理作用機制活性結(jié)合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相對抵抗蛋白S蛋白C口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林的局限性劑量反映差異大每個人的劑量不同與藥物和食物的相互作用治療窗口窄需要監(jiān)測半衰期長口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥HylekEM,etal.NEJM1996;335:540-546.INRbelow2.0resultsinahigherriskofstroke華法林抗凝的最低有效強度口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥Hylek,etal,studiedtheriskofintracranialhemorrhageinoutpatientstreatedwithwarfarin.Theydeterminedthatanintensityofanticoagulationexpressedasaprothrombintimeratio(PTR)above2.0(roughlycorrespondingtoanINRof3.7to4.3)resultedinanincreaseintheriskofbleeding.院外患者顱內(nèi)出血的危險Adaptedfrom:HylekEM,SingerDE,AnnIntMed1994;120:897-902口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥VTE長期治療的華法林抗凝強度研究者INRNVTE復(fù)發(fā)（%）嚴(yán)重出血（%）P.RidkeretalC.KearonetalM.CrowtheretalG.Finazzietal1.5-2.02552.60.9安慰劑2537.20.41.5-1.93691.90.962.0-3.03690.60.932.0-3.0583.42.23.1-4.05610.73.62.0-3.0555.55.53.0-4.55411.13.7口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥人工心臟瓣膜

多數(shù)機械瓣膜INR2.5－3.5

生物瓣INR2.0－3.0

主動脈瓣二葉式機械瓣INR2.0－3.0

瓣膜類型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5

主動脈瓣INR2.5－3.0ACCP口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKISPAFBAATAFCAFASPINAFEAFTAlltrials(n=6)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%69%嚴(yán)重出血NS輕微出血3％一級預(yù)防非瓣膜病房顫患者卒中的預(yù)防華法林與安慰劑比較二級預(yù)防口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林抗凝的安全有效強度INR1.01.53.04.02.00.60.50.40.30.20.14.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率前瞻、隨機、對照研究，華法林平均劑量3.19±0.69mg口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥

下列情況可以考慮降低INR的強度（范圍1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一級預(yù)防:年齡大于75歲出血風(fēng)險增加但沒有口服抗凝治療禁忌；或其他具有中等程度危險因素患者但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強度抗凝。ACC/AHA心房顫動指南2006

-關(guān)于抗凝強度的建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥肝臟保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奧美拉唑胺碘酮巴比土酸鹽利福平卡馬西平飲酒+基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ葉綠醌

-中草藥口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林的劑量？初始劑量維持劑量口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥非瓣膜病房顫住院患者華法林應(yīng)用情況HuD,etal.2004ChinJInternMed;n=433（1月—3年），平均年齡61歲，平均劑量2.77mg±0.83（1-6mg）口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林抗凝監(jiān)測INR分布情況非瓣膜病房顫住院患者INR監(jiān)測情況24％HuD,etal.2004ChinJInternMed口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林的劑量與年齡及體重的關(guān)系30-<4040-<5050-<6060-<7070-<80平均每日劑量40-<5050-<6060-<7070-<80>80平均每日劑量年齡（歲）體重（kg）前瞻、隨機、對照研究，華法林平均劑量3.19±0.69mg口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林維持劑量與體重的關(guān)系77例瓣膜置換術(shù)后患者中華心血管病雜志2005年2月第33卷第2期口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥CYP2C9與華法林的劑量和出血風(fēng)險9項研究，2775例患者，20%突變劑量低，出血風(fēng)險高

基因劑量減少*（mg/日）出血風(fēng)險（OR）CYP2C9*20.85(0.60–1.11)17%1.91(1.16–3.17)CYP2C9*31.92(1.37–2.47)37%1.77(1.07–2.91CYP2C9*2/*31.47(1.24–1.71)27%2.26(1.36–3.75)HuGEnet?systematicreviewandmeta-analysis,GenetMed2005:7(2):97–104.*與野生型比較，華法林劑量的變化口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關(guān)J.Med.Genet.publishedonline12Apr2006;1542G/G、2255C/C及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍增（27mg47mg）口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥中國人VKORC1基因型研究唐和年，等，中國優(yōu)生與遺傳雜志2007年第15卷第3期口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林的個體差異－基因多態(tài)性FDA修改華法林的說明書口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林劑量的調(diào)整INR劑量調(diào)整起始劑量2－3mg（5－10mg）<1.5增加劑量20%1.5-1.9復(fù)查，或增加劑量10%*2.0-3.0維持劑量3.1-3.9復(fù)查，或減少劑量10%*4.0-5.0停用一次，減少劑量10-20%，復(fù)查尋找原因，如合并疾病和合并用藥、食物的相互作用，藥物問題，檢驗誤差等，如一次測定在上述范圍內(nèi)可復(fù)查或暫不作調(diào)整口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥為何指南沒有付諸實踐？獲益血栓栓塞高危風(fēng)險出血高危嚴(yán)重合并疾病抗凝調(diào)控復(fù)雜年齡？患者因素摔倒、認知；酒精；依從性口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林抗凝禁忌證的社區(qū)調(diào)查口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥嚴(yán)重出血的發(fā)生率口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林抗凝出血的絕對風(fēng)險口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥中國住院AF病人華法林抗凝的安全性HuD,etal.2004ChinJInternMedP=0.001

華法林阿司匹林非抗栓1.4%6.3％3.3%抗栓治療總出血發(fā)生率輕微出血（5.3%）嚴(yán)重出血（1%）出血發(fā)生率%口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥中國RCT研究中的出血事件EventRate(%)嚴(yán)重出血嚴(yán)重+輕微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內(nèi)出血INR2.0-3.0150-160mg口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林治療出血事件108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9輕微出血嚴(yán)重出血5例嚴(yán)重出血事件的INRs：4.75,4.98,5.76,5.24,3.85

口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥

華法林抗凝出血事件INR監(jiān)測情況例數(shù)住院病人回顧性研究口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥華法林抗凝并發(fā)出血的危險因素p=0.2596562OR=3.73(p=0.001)口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥接受華法林治療的房顫病人發(fā)生嚴(yán)重出血的危險因素：HEMORR2HAGESAmHeartJ2006;151:713-719肝、腎疾病 1酒精濫用 1惡性腫瘤 1老年 1血小板計數(shù)減少 1再次出血危險 2高血壓 1貧血 1遺傳因素 --額外的跌倒危險 1中風(fēng) 1口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥ACC/AHA心房顫動指南2006PCI或血運重建術(shù)后心房顫動患者的抗凝治療抗凝同時給與小劑量阿司匹林（<100mg）和/或氯吡格雷（75mg），但是沒有經(jīng)過評價，并且會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。依據(jù)支架種類停用氯比格雷后，如無冠脈事件，可以單獨應(yīng)用抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強度。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥芬蘭6家醫(yī)院2003-2004調(diào)查嚴(yán)重出血腦卒中心肌梗死支架血栓口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥房顫患者進行PCI的抗栓治療GregoryY.H.LipandManasKarphaChest2006;130;1823-1827口服抗凝治療中國人的劑量及出血并發(fā)癥長期抗凝治療患者的介入治療進行PCI的患者中大約有5%存在長期抗凝治療的適應(yīng)證。此時，最佳的抗栓