病情評估與術(shù)前討論

關(guān)于病情評估與術(shù)前討論

1、凡重大、疑難、新開展及二級以上手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，一級急診手術(shù)也要在術(shù)前準備時，由手術(shù)負責醫(yī)師召集有關(guān)人員進行必要的討論。

2、二級以上手術(shù)討論應(yīng)由科主住任主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護士長、責任護士必須參加。WWZ術(shù)前討論制度

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3、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔任術(shù)者。

4、凡風險性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任術(shù)者。WWZ術(shù)前討論制度第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

5、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會診科室會診，使大家有所準備。

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6、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項及護理要求等，確定手術(shù)者和助手。WWZ術(shù)前討論制度第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

7、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。

8、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審察批準。WWZ術(shù)前討論制度第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

9、非急診的大、中級手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議經(jīng)過由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。10、術(shù)后小結(jié)

主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗教訓，以提高技術(shù)水平，必要時，術(shù)后小結(jié)可邀請有關(guān)科室人員參加。WWZ術(shù)前討論制度第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。2、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。WWZ患者病情評估制度第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

3、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責：WWZ患者病情評估制度第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

1）在科主任（護士長）指導下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。2）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。3）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。4）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。WWZ患者病情評估制度5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責：第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

6、積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。7、醫(yī)師對患者病情評估：1）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。WWZ患者病情評估制度第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

2）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時內(nèi)填寫《患者病情評估表》。3）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風險評估制度》進行術(shù)前評估。4）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估?；颊卟∏樵u估制度WWZ第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

5）住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。6）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。WWZ患者病情評估制度第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

7）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。WWZ患者病情評估制度第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

初次評估：1、責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2、鼓勵患者/家屬參與治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫助。WWZ7、護理對患者的病情評估患者病情評估制度第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

再次評估1、護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。WWZ患者病情評估制度7、護理對患者的病情評估第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

2、在下列情況下，需對患者及時評估及記錄；評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。WWZ患者病情評估制度7、護理對患者的病情評估第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

8、教育監(jiān)督考核機制1）對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)處、護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓和教育，提高評估工作質(zhì)量。2）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱晉升和獎金掛鉤。WWZ患者病情評估制度第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天

8、教育監(jiān)督考核機制3）醫(yī)務(wù)處、護理部、質(zhì)管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定