二級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)新

二級精神病醫(yī)院執(zhí)業(yè)評審細(xì)則河南省精神病醫(yī)院婁濤第一頁，共五十五頁。目錄醫(yī)技管理7感染管理8建筑管理9后勤保障10財(cái)務(wù)管理11法制建設(shè)12床位規(guī)模1科室設(shè)置2人員配備3設(shè)備配置4醫(yī)療管理5護(hù)理管理6包含：12大項(xiàng)，138小項(xiàng)（其中核心條款18項(xiàng)）第二頁，共五十五頁。一、床位規(guī)模醫(yī)院床位數(shù)70至299張現(xiàn)場查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。

不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三頁，共五十五頁。二、科室設(shè)置按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)現(xiàn)場抽查，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決按照規(guī)定規(guī)范命名科室名稱查看科室標(biāo)牌及資料。發(fā)現(xiàn)一處不規(guī)范扣5分臨床科室：至少設(shè)有精神科門診（含急診）、精神科男病區(qū)、精神科女病區(qū)、心理咨詢科（含心理測查室、心理咨詢室、心理治療室等）、物理治療科（無抽搐電痙攣、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等）、精神康復(fù)科（室），精神疾病防治科（含市級重性精神疾病辦公室）核查醫(yī)院科室設(shè)置情況，科室設(shè)置不全單項(xiàng)否決評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四頁，共五十五頁。醫(yī)技科室：至少設(shè)有檢驗(yàn)科、放射科（含CT）、功能檢查科（彩超、心電圖、腦電圖、經(jīng)顱多普勒等）、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)室（或委托有資質(zhì)的消毒供應(yīng)中心）。醫(yī)技科室設(shè)置符合規(guī)定和要求現(xiàn)場查看醫(yī)技科室設(shè)置情況，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決職能科室：至少設(shè)質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、病案科（室）、醫(yī)學(xué)裝備部、信息（含統(tǒng)計(jì)）科、后勤保障科現(xiàn)場查看相關(guān)職能科室及設(shè)置文件?？剖以O(shè)置不全少一個扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法二、科室設(shè)置第五頁，共五十五頁。三、人員配備每床至少配備0.88名衛(wèi)生技術(shù)人員查閱人員花名冊，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決每床至少配備0.4名護(hù)士查閱人員花名冊，統(tǒng)計(jì)護(hù)士人數(shù)，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決醫(yī)院至少有5名具有副高及以上職稱精神科醫(yī)師；至少有1名具有副高及以上職稱的精神科護(hù)士；至少有1名具有主管藥師以上職稱的藥劑人員。臨床科室學(xué)科帶頭人具有副高及以上職稱，病區(qū)三級醫(yī)師構(gòu)成合理，專業(yè)人才形成梯隊(duì)，醫(yī)護(hù)配置數(shù)量與科室床位數(shù)相適應(yīng)查看相關(guān)資質(zhì)，高級職稱不足5名扣20分，每個必設(shè)科室無中級職稱以上醫(yī)師扣5分。核查科室三級醫(yī)師配置情況，配備不合理扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第六頁，共五十五頁。PPT內(nèi)容概述二級精神病醫(yī)院?，F(xiàn)場查看床位數(shù)與申報(bào)床位數(shù)是否一致。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。現(xiàn)場檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分。制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄?，F(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用。有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施，每少一項(xiàng)扣2分。使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。聘請醫(yī)師來院、醫(yī)師外出會診管理規(guī)范。按照《醫(yī)療廣告管理辦法》的規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告。謝謝第七頁，共五十五頁。使用與申請科目相適應(yīng)的技術(shù)人員從事診療活動抽查醫(yī)護(hù)人員《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》等，心理測查人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。每發(fā)現(xiàn)一人違規(guī)扣5分特殊崗位人員須取得相應(yīng)的崗位培訓(xùn)合格證書，如：大型醫(yī)療設(shè)備、急診急救等檢查相關(guān)人員資質(zhì)及證書，每發(fā)現(xiàn)一人不符合規(guī)定扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法三、人員配備第八頁，共五十五頁。四、設(shè)備配置評審內(nèi)容

評審要點(diǎn)及方法

基本設(shè)備：供氧裝置、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、洗胃機(jī)、電動吸引器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管節(jié)開包、顯微鏡、火焰光度計(jì)、血球計(jì)數(shù)儀、分光光度計(jì)、自動化分析儀、血?dú)夥治鰞x、熒光光度計(jì)、血小板計(jì)數(shù)儀、pH計(jì)、自動稀釋器、恒溫箱、干燥箱、分析天平、離心機(jī)、超凈操作臺、電動振蕩器、X光機(jī)、腦電圖儀、腦電地形圖儀、腦血流圖儀、B超、眼底鏡、五官檢查器、常用處置器械、體療設(shè)備、超聲治療儀、音頻電療儀、音樂治療儀、紫外線燈、生物反饋治療儀現(xiàn)場查看設(shè)備，抽查設(shè)備清單、購置票據(jù)或設(shè)備卡片、設(shè)備檔案等。使用先進(jìn)設(shè)備應(yīng)包含基本功能，不達(dá)標(biāo)單項(xiàng)否決第九頁，共五十五頁。?？圃O(shè)備：無抽搐電痙攣治療儀（醒脈通）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀、心理測查工具（含軟件）現(xiàn)場查看。每缺一項(xiàng)扣10分大型醫(yī)用設(shè)備和操作人員手續(xù)完備查看《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》和《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員合格證》。新建醫(yī)院可不查不得分。每缺一證扣5分病房每床單元設(shè)施符合二級綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場查看。不符合要求不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法四、設(shè)備配置第十頁，共五十五頁。具備良好的信息化管理系統(tǒng)查看能否運(yùn)行HIS、LIS、EMR等信息化系統(tǒng)。每開展一項(xiàng)加2分四、設(shè)備配置評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十一頁，共五十五頁。五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系建立有醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)規(guī)劃或方案，明確院、科各級質(zhì)量管理崗位職責(zé)查有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案等部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查、提出持續(xù)改進(jìn)意見。查相關(guān)文件及記錄。查醫(yī)療質(zhì)量與安全、護(hù)理、感染管理、藥事與藥物治療學(xué)等管理委員會組織查醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案每缺一項(xiàng)扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十二頁，共五十五頁。建立有質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題，為醫(yī)院決策提供支持查醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會組織文件及院長查房記錄、會議記錄、活動記錄。無組織扣5分，無活動記錄扣5分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科等職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價工作，如實(shí)施記錄，定期分析，及時反饋，落實(shí)整改查閱實(shí)施意見，實(shí)施記錄、督導(dǎo)報(bào)告、分析報(bào)告等，每項(xiàng)缺陷扣2分；有實(shí)施沒記錄扣2分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十三頁，共五十五頁。強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)，落實(shí)診療技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)和指南查醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，組織實(shí)施情況和記錄，實(shí)施效果評價等（新建醫(yī)院可不查），有計(jì)劃無落實(shí)記錄扣5分；每項(xiàng)不規(guī)范扣1分認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理核心制度，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制隨機(jī)抽查臨床醫(yī)師對醫(yī)療核心制度的掌握情況；執(zhí)業(yè)醫(yī)師不少于5人（新建醫(yī)院不少于10人），考查核心制度掌握、落實(shí)情況，檢查運(yùn)行病歷不少于5份（新建醫(yī)院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案質(zhì)量管理體系，組織健全；落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定檢查病案質(zhì)量管理委員會名單、醫(yī)療文書檢查、獎懲制度。每一項(xiàng)缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十四頁，共五十五頁。五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估改進(jìn)查閱運(yùn)行病歷，查看診療計(jì)劃、療效評估及診療方案，是否進(jìn)行定期評估并根據(jù)患者病情變化及評估結(jié)果及時調(diào)整診療方案（新建醫(yī)院可不查），每缺一項(xiàng)扣1分加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度，提高診療質(zhì)量檢查診療質(zhì)量和治療的安全性、及時性、有效性、合理性；是否有診斷延遲、重復(fù)檢查、不合理檢查。檢查疑難病例、死亡病例、交接班記錄。檢查治療方案是否科學(xué)、高值耗材和貴重藥品使用是否合理。不符合要求不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十五頁，共五十五頁。落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場查閱運(yùn)行病歷，核查三級醫(yī)師查房記錄（新建醫(yī)院可不查），一項(xiàng)不合格扣1分按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，正確、合理使用抗菌藥物檢查抗菌藥物管理制度。隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷，核查抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性（新建醫(yī)院可不查）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣2分按照《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等要求，規(guī)范特殊藥品管理查看藥學(xué)部藥品管理，麻、精、毒性及高危藥品的管理等情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十六頁，共五十五頁。按照《處方管理辦法》等要求，規(guī)范處方管理抽查至少10份處方，查看處方書寫（新建醫(yī)院可不查不得分）。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分每病區(qū)均應(yīng)設(shè)置搶救室。搶救室應(yīng)配備監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置等設(shè)備設(shè)施現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分精神科急診室獨(dú)立設(shè)置未獨(dú)立設(shè)置急診室不得分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十七頁，共五十五頁。精神科急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練處置精神科興奮沖動、自殺自傷、服藥過量、（亞）木僵等精神科急危重癥，急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治及以上醫(yī)師主持或指導(dǎo)實(shí)施現(xiàn)場查看，檢查急診室醫(yī)師排班表，值班醫(yī)師資質(zhì)、資歷，急診專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)情況。每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)。搶救設(shè)備完好率100％隨機(jī)抽查急救知識及技能；檢查急救設(shè)備、設(shè)施能否正常使用；常備搶救包、藥物和搶救物品是否齊備、處于應(yīng)急狀態(tài)；每發(fā)現(xiàn)一處缺陷扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十八頁，共五十五頁。急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分查閱患者的搶救文書，各種救治和搶救記錄符合要求并可以溯源，醫(yī)患溝通及時。（新建醫(yī)院可不查）。每一處不規(guī)范扣1分加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和急會診制度和留觀病歷的書寫質(zhì)量現(xiàn)場考核與考查急診患者到院后5分鐘內(nèi)處置、會診、住院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)是否及時、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實(shí)情況；病歷書寫質(zhì)量。每一處不符合要求扣1分醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的精神衛(wèi)生專業(yè)崗位培訓(xùn)并考核合格現(xiàn)場抽查考核、查看有關(guān)記錄及培訓(xùn)合格證。每一處不規(guī)范扣1分五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第十九頁，共五十五頁。加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)核心制度現(xiàn)場查閱運(yùn)行病歷，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)制度及救治措施落實(shí)情況。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）執(zhí)行臨床路徑管理且有工作方案現(xiàn)場查閱臨床路徑病種病例入組率、變異率、出徑率等資料及相關(guān)管理制度。每一處不規(guī)范扣1分（新建醫(yī)院可不查）五、醫(yī)療管理-臨床科室質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十頁，共五十五頁。六、護(hù)理管理-護(hù)理管理組織根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)明確查閱護(hù)理管理體系、單位任命文件、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣1分，未執(zhí)行扣3分按照《護(hù)士條例》和《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等實(shí)施護(hù)理管理工作。制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等抽查護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊，每缺1項(xiàng)扣1分醫(yī)院有護(hù)理工作長期規(guī)劃、年度計(jì)劃；護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制查閱護(hù)理部護(hù)理工作長期規(guī)劃、年度護(hù)理工作計(jì)劃。病區(qū)護(hù)理工作年度計(jì)劃、目標(biāo)管理責(zé)任書。每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十一頁，共五十五頁。六、護(hù)理管理-優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施有年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案及目標(biāo)，知曉率≥100%。醫(yī)院有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度及措施查閱護(hù)理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案、保障制度及措施，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。訪談主管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長、不同層級護(hù)理人員，知曉率≤80%扣2分，≤60%扣5分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)覆蓋率不低于80%實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分參照《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》，結(jié)合精神科特點(diǎn)，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級護(hù)理內(nèi)容查閱醫(yī)院分級護(hù)理制度，訪談護(hù)理人員掌握及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十二頁，共五十五頁。六、護(hù)理管理-護(hù)理人力資源管理有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定和績效考核制度查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分有護(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定查閱護(hù)理部、病區(qū)文字資料及落實(shí)情況，每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分按照醫(yī)院的功能、規(guī)模、任務(wù)合理配置護(hù)理人員查閱護(hù)理部全院護(hù)士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護(hù)理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十三頁，共五十五頁。有護(hù)理人員在職教育培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分建立全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案查閱護(hù)理部全院護(hù)理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容，不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法六、護(hù)理管理-護(hù)理人力資源管理第二十四頁，共五十五頁。六、護(hù)理管理-臨床護(hù)理質(zhì)量管理參照《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》，結(jié)合精神科特點(diǎn)，制定符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理核心制度，并實(shí)行護(hù)理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進(jìn)措施現(xiàn)場檢查護(hù)理核心制度落實(shí)情況，未落實(shí)不得分優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式，執(zhí)行護(hù)士分管患者的排班方式現(xiàn)場查看病區(qū)護(hù)理人員排班和危重患者分級護(hù)理落實(shí)情況，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分護(hù)理人員具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能現(xiàn)場訪談責(zé)任護(hù)士對危重患者病情掌握情況，隨機(jī)抽考護(hù)理技術(shù)操作，每項(xiàng)不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十五頁，共五十五頁。制定符合醫(yī)院實(shí)際的疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分制定醫(yī)囑核對及處理流程查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分制定高風(fēng)險(xiǎn)患者（自殺、攻擊、出走、噎食、跌倒、墜床等）風(fēng)險(xiǎn)評估制度和防范措施查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法六、護(hù)理管理-臨床護(hù)理質(zhì)量管理第二十六頁，共五十五頁。制定護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分對住院患者提供規(guī)范的用藥、治療服務(wù)查閱護(hù)理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行扣3分六、護(hù)理管理-臨床護(hù)理質(zhì)量管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十七頁，共五十五頁。七、醫(yī)技科室-臨床實(shí)驗(yàn)室管理按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》規(guī)定，設(shè)置臨床實(shí)驗(yàn)室，能開展臨床血液學(xué)、體液學(xué)、臨床化學(xué)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)等，項(xiàng)目數(shù)≥200項(xiàng)，能開展2種以上的血藥濃度檢測。暫不能獨(dú)立開展的輸血科相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目可與合格實(shí)驗(yàn)室或具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)服務(wù)合同，由其提供服務(wù)查看相關(guān)資料，提供檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄，開展基本常規(guī)檢驗(yàn)每減少5％扣1分有臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程查看相關(guān)SOP文件及維護(hù)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第二十八頁，共五十五頁。開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可現(xiàn)場查看，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染管理并執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒隔離制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，避免職業(yè)暴露現(xiàn)場查看布局和流程，安全操作及廢棄物標(biāo)本管理不達(dá)標(biāo)不得分，相關(guān)制度不健全、無生物安全標(biāo)志、設(shè)備和無職業(yè)暴露處置預(yù)案。每缺一項(xiàng)扣1分臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)現(xiàn)場查看急診檢驗(yàn)記錄，不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法七、醫(yī)技科室-臨床實(shí)驗(yàn)室管理第二十九頁，共五十五頁。落實(shí)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控。未開展質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告查看有質(zhì)量管理小組、方案和全面質(zhì)量管理與改進(jìn)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分室內(nèi)質(zhì)控符合要求，檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)內(nèi)控制、質(zhì)間控制、報(bào)告單及有關(guān)記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分

遵守設(shè)備操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)并及時淘汰不合格的設(shè)備、試劑查看儀器設(shè)備是否合格，是否有保養(yǎng)操作規(guī)程、保養(yǎng)記錄。每項(xiàng)不規(guī)范扣1分有傳染病疫情上報(bào)制度和上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)及流程、有危急值報(bào)告制度與流程，報(bào)告記錄及時、規(guī)范、完整。查看制度及報(bào)告記錄，每項(xiàng)不規(guī)范扣1分七、醫(yī)技科室-臨床實(shí)驗(yàn)室管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十頁，共五十五頁。七、醫(yī)技科室-醫(yī)學(xué)影像管理貫徹落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等現(xiàn)場查驗(yàn)《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》,《放射診療許可證》和《輻射安全許可證》等證件等（新建醫(yī)院可不查）。未取得許可單項(xiàng)否決專業(yè)設(shè)置、人員配備及設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)現(xiàn)場查驗(yàn)醫(yī)學(xué)影像科設(shè)置，相關(guān)醫(yī)師資格、崗位培訓(xùn)記錄和影像設(shè)備24小時規(guī)范急診檢查服務(wù)，每一項(xiàng)不合格扣2分實(shí)施醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制，影像學(xué)檢查合理，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評價現(xiàn)場查看有關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十一頁，共五十五頁。保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，診斷報(bào)告及時、規(guī)范、準(zhǔn)確，建立上級醫(yī)師審核、臨床隨訪、定期質(zhì)量評價制度現(xiàn)場查看醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理、相關(guān)制度及落實(shí)資料和診斷報(bào)告單，每一項(xiàng)不合格扣1分環(huán)境保護(hù)、操作人員與患者個人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，防護(hù)措施符合規(guī)范，射線有害標(biāo)識明顯，患者影像檢查過程中有放射防護(hù)，提供有保護(hù)患者隱私的措施現(xiàn)場查看，每一項(xiàng)不合格扣1分B超室管理規(guī)范，服務(wù)到位現(xiàn)場查看患者檢查流程和隨訪患者，發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法七、醫(yī)技科室-醫(yī)學(xué)影像管理第三十二頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-組織建設(shè)成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長（或主管醫(yī)療的副院長）擔(dān)任主任委員，醫(yī)院感染管理委員會成員符合要求查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分，未成立不得分醫(yī)院感染管理委員會建立會議制度，主任委員參加會議。定期研究、協(xié)調(diào)和解決本院有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的具體問題（≥2次/年）查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分，未建立不得分健全醫(yī)院感染管理組織體系和落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分設(shè)立由醫(yī)院院長（或主管醫(yī)療工作的副院長）直接領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科獨(dú)立設(shè)置、定位明確查閱醫(yī)院文件、資料，每一項(xiàng)不符合扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十三頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-專職人員繼續(xù)教育醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)持有省級以上衛(wèi)生行政部門醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓(xùn)合格證核查專業(yè)崗位培訓(xùn)證，無專職人員或?qū)Ｂ毴藛T無證書不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十四頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-規(guī)章制度及工作計(jì)劃依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法釋義及使用指南》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際及時修訂完善醫(yī)院感染管理、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合扣1分，制度未建立不得分醫(yī)院感染管理科有年度工作計(jì)劃，并依據(jù)計(jì)劃開展各項(xiàng)工作，有實(shí)施、有評價、有總結(jié)、有分析、有反饋。查看各項(xiàng)規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃，每一項(xiàng)不符合要求扣1分，無不得分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十五頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作開展有效的前瞻性全面綜合性監(jiān)測；有監(jiān)測、分析、總結(jié)及反饋查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分每年至少進(jìn)行一次患病率調(diào)查；有計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)、反饋查相關(guān)科室資料，每一項(xiàng)不合格扣1分開展目標(biāo)性監(jiān)測；定期進(jìn)行分析、反饋、效果評價，有階段總結(jié)和終結(jié)報(bào)告查相關(guān)科室資料，符合要求得本項(xiàng)相應(yīng)分值，每一項(xiàng)不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十六頁，共五十五頁。醫(yī)院感染病例上報(bào)及醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告查相關(guān)科室制度及上報(bào)資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分按要求開展各項(xiàng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測查相關(guān)科室制度及檢測資料，每一項(xiàng)不規(guī)范扣1分八、醫(yī)院感染管理-日常監(jiān)測工作評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十七頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等的管理醫(yī)院感染管理科須對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的相關(guān)證件進(jìn)行審核。一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等須具備衛(wèi)生許可批件、注冊證、衛(wèi)生許可證、經(jīng)營許可證查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣5分醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具等應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定.一次性物品嚴(yán)禁重復(fù)使用查醫(yī)院感染管理科參與消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具、物品等管理活動的相關(guān)記錄，未參與管理不得分，每一項(xiàng)不符合要求扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十八頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求配備有效、齊全、使用便捷的手衛(wèi)生設(shè)施及用品（包括非手觸式流動水洗手、干手設(shè)施、醫(yī)用洗手液、手消毒劑等）現(xiàn)場查看，每一處不符合要求扣5分醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率≥95%現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉情況，一人回答不完全扣2分；符合手衛(wèi)生指征時一人未按要求實(shí)施手衛(wèi)生扣2分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第三十九頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-主要部位院感控制有對下呼吸道、手術(shù)部位、留置導(dǎo)尿管、血管內(nèi)導(dǎo)管等主要部位醫(yī)院感染預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施依據(jù)衛(wèi)生部《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕187號）等文件要求檢查。制度不健全每一項(xiàng)扣3分；現(xiàn)場查看防控措施每一項(xiàng)落實(shí)不到位扣3分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)，制定培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)無培訓(xùn)計(jì)劃扣2分，未開展培訓(xùn)扣4分針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的各個環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度查閱管理文件，每處缺陷扣1分有對多重耐藥菌控制、落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等現(xiàn)場查看防控措施每項(xiàng)落實(shí)不到位扣1分有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部等）共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案現(xiàn)場查看，每一處缺陷扣1分，未規(guī)范建立多重耐藥菌多部門合作機(jī)制扣3分；方案落實(shí)不到位扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十一頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險(xiǎn)性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜查醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度及防護(hù)措施，每少一項(xiàng)扣2分醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用級別標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用核查防護(hù)用品配備情況，每一項(xiàng)不合格扣2分有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織了演練查應(yīng)急預(yù)案、演練記錄及照片，每一項(xiàng)不合格扣1分有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作查相關(guān)資料，每一項(xiàng)不合格扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十二頁，共五十五頁。八、醫(yī)院感染管理-重點(diǎn)部門建設(shè)與管理消毒供應(yīng)中心應(yīng)經(jīng)過省或市衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格（與有資質(zhì)的單位簽訂委托合同的以下10項(xiàng)不查）未經(jīng)驗(yàn)收單項(xiàng)否決評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十三頁，共五十五頁。消毒供應(yīng)中心建筑布局合理，區(qū)域劃分明確，潔、污物品流向符合要求；根據(jù)醫(yī)院規(guī)模與作量，配置必須的設(shè)備、設(shè)施及符合要求的耗材；建立健全規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等，管理規(guī)范、科學(xué)；可循環(huán)使用器械、器具和物品清洗、消毒、滅菌操作流程規(guī)范；消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收處理所有可循環(huán)使用診療器械、器具和物品，科室不得在不具備條件下自行處理；各項(xiàng)質(zhì)量監(jiān)測，項(xiàng)目齊全、記錄詳實(shí)；供應(yīng)各科室包裝規(guī)范、標(biāo)識齊全、有效期內(nèi)的非一次性消毒、滅菌器械、器具和物品。消毒、滅菌合格率100％；壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌的手術(shù)器械包、敷料包及消毒的器具、物品須分類、分室、分柜存放，有效期內(nèi)使用；使用醫(yī)院統(tǒng)一采購的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械。一次性使用醫(yī)療用品無重復(fù)使用；定期進(jìn)行了滅菌器物理、化學(xué)、生物監(jiān)測消毒、滅菌效果及必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十四頁，共五十五頁。營養(yǎng)科室管理提供適宜患者及臨床醫(yī)療需要的食物。處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的患者應(yīng)接受營養(yǎng)療法，患者對營養(yǎng)療法的反應(yīng)記入病歷；飲食服務(wù)應(yīng)與患者的文化、宗教、偏好及其他傳統(tǒng)習(xí)俗相一致?；颊呒凹覍倏蓞⑴c食物的選擇和飲食計(jì)劃；醫(yī)、護(hù)、技應(yīng)多方配合，為患者提供營養(yǎng)療法現(xiàn)場查看營養(yǎng)科，至少配備2名的專職人員從事營養(yǎng)科工作，營養(yǎng)膳食工作能滿足臨床及病種需求，并記錄病歷，每處不規(guī)范扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十五頁，共五十五頁。九、醫(yī)院建筑管理每床建筑面積≥45平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳。計(jì)算范圍包括醫(yī)、教、研、防、后勤用房。抽樣測量核實(shí)。不符合要求單項(xiàng)否決病房每床凈使用面積≥5平方米此標(biāo)準(zhǔn)只限于普通病房。計(jì)算公式：凈使用面積＝建筑面積×75%。不符合要求單項(xiàng)否決患者室外活動的場地平均每床≥3平方米查圖紙或固定資產(chǎn)帳，不符合要求單項(xiàng)否決病房床間距不少于0.8米，病房門寬不少于1.2米，全院實(shí)行無障礙通行現(xiàn)場查看，每項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十六頁，共五十五頁。通風(fēng)、采光、安全符合精神病醫(yī)院要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分有方便患者就診需要的停車場查看圖紙、現(xiàn)場；查看房屋建筑、改造審批文件，每處不規(guī)范扣1分醫(yī)療用房應(yīng)滿足安全使用要求現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣1分九、醫(yī)院建筑管理評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十七頁，共五十五頁。十、后勤保障有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要現(xiàn)場查看后勤保障管理組織是否健全，規(guī)章制度崗位職責(zé)服務(wù)流程，每處不規(guī)范扣1分水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要，有相關(guān)措施并達(dá)到相應(yīng)指標(biāo)現(xiàn)場逐項(xiàng)查看，每處不規(guī)范扣1分嚴(yán)格執(zhí)行國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物暫存處及科室醫(yī)療廢物管理情況，查看醫(yī)療廢物收集、交接臺帳，考核工作人員對醫(yī)療廢物管理制度、職責(zé)及應(yīng)急預(yù)案的知曉情況，每處不規(guī)范扣5分評審內(nèi)容評審要點(diǎn)及方法第四十八頁，共五十五頁。醫(yī)院供電系統(tǒng)應(yīng)滿足《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求，鍋爐、壓力容器、電梯、發(fā)電機(jī)等重要設(shè)備應(yīng)建立專項(xiàng)設(shè)備檔案，管理和維修人員職責(zé)明確，必須做到持證上崗。按照技術(shù)操作規(guī)程工作現(xiàn)場查看，每處不規(guī)范扣5分醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，院區(qū)道路平整、通暢、人車分流清晰。為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)查看院容、衛(wèi)生、綠化、休息椅配置、車輛管理、保潔；診療場所采光、照明、通風(fēng)、防寒、降溫、給排水等是否符合要求；衛(wèi)生間衛(wèi)生、無味、防滑及專供行動不便患者使用的設(shè)施等，每處不規(guī)范扣2分十、后勤保障評審內(nèi)容