腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥及其處理1215

腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥及其處理1精品PPT|借鑒參考第一頁(yè)，共五十八頁(yè)。永久、安全、性能穩(wěn)定的腹透通路是成功腹透治療的前提和關(guān)鍵。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥仍是CAPD常見的并發(fā)癥。導(dǎo)致腹透技術(shù)失敗原因：腹膜炎透析充分性導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥2精品PPT|借鑒參考第二頁(yè)，共五十八頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)的非感染性并發(fā)癥透析液引流不暢滲漏疝血性腹膜透出液淺層滌綸套外露其他：腹痛、腰背疼痛、內(nèi)臟穿破或損傷、胃食管返流等3精品PPT|借鑒參考第三頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析液引流不暢CoiledCoiled4精品PPT|借鑒參考第四頁(yè)，共五十八頁(yè)。病因功能性：便秘或腸漲氣等，可逆性的。透析管堵塞：腔內(nèi)（通常由于纖維塊阻塞）或腔外（常由于大網(wǎng)膜包裹：插管的手法、個(gè)體體質(zhì)）透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管？透析管受壓或扭曲5精品PPT|借鑒參考第五頁(yè)，共五十八頁(yè)。PPT內(nèi)容概述腹膜透析導(dǎo)管非感染性并發(fā)癥及其處理。精品PPT|借鑒參考。透析管移位：插管的手法、直管或卷曲管或鵝頸管。預(yù)兆：透出液量無(wú)規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。透析管移位。尿激酶封管治療：1-2萬(wàn)U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時(shí)后排出。透析管移位：治療。大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)糾正?？p合前鞘注意是從下往上縫合切口。導(dǎo)管存活率1(前瞻性RCT)。Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000。<1%(ourcenter，雙滌綸套導(dǎo)管并進(jìn)行深部雙荷包縫合)。導(dǎo)管植入技術(shù)：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析液通過(guò)精索到達(dá)陰囊，導(dǎo)致陰囊和陰囊壁水腫。生殖器水腫:CT掃描發(fā)現(xiàn)未關(guān)閉的鞘狀突，修復(fù)手術(shù)?？稍谕肝鲈缙诨蛟趲啄旰蟪霈F(xiàn)。胸膜成形術(shù)(滑石,四環(huán)素,博來(lái)霉素,自體血等)：可胸膜粘連第六頁(yè)，共五十八頁(yè)。臨床表現(xiàn)

入液和出液不暢入液順暢，但出液不暢：最常見入液或出液疼痛預(yù)兆：透出液量無(wú)規(guī)律、透出液有纖維素或便秘。多發(fā)生開始腹透1個(gè)月內(nèi)。7精品PPT|借鑒參考第七頁(yè)，共五十八頁(yè)。入液和出液不暢

透析管道受壓或扭曲透析管腔內(nèi)阻塞血凝塊

纖維素8精品PPT|借鑒參考第八頁(yè)，共五十八頁(yè)。入液順暢，但出液不暢

功能性引流不暢透析管移位大網(wǎng)膜包裹原因：便秘或腸漲氣等腸道功能障礙或尿潴留引流不暢的最常見原因?？砂l(fā)生在腹透的任何時(shí)間。9精品PPT|借鑒參考第九頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管移位原因：功能性大網(wǎng)膜包裹透析管透析管移位：病人采取某一特殊體位，可繼續(xù)引流。多與插管的手法有關(guān)。早期常于插管后一周內(nèi)發(fā)生。X線攝片可確立診斷。10精品PPT|借鑒參考第十頁(yè)，共五十八頁(yè)。診斷結(jié)合病史、體格檢查和腹平片的結(jié)果綜合分析。腹平片：判斷透析液流通不暢的原因，特別是便秘、腸脹氣和透析管移位。注意：在腹壁松弛或腹部肥胖的患者在術(shù)后小容量透析時(shí)假性引流不暢，與透析液停留在腹腔結(jié)腸旁凹或其他空隙中有關(guān)。Don’tpanic!11精品PPT|借鑒參考第十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管正確位置12精品PPT|借鑒參考第十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管移位13精品PPT|借鑒參考第十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管道受壓或扭曲：治療入液和出液不暢：

插管技術(shù)欠佳或皮下隧道造得太短所致。若因皮下隧道疤痕收縮所致，需重新插植透析管！放射介入下插入套管針,拉直導(dǎo)管（術(shù)后早期）？14精品PPT|借鑒參考第十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管腔內(nèi)阻塞：治療入液和出液不暢：腹膜炎、插管手術(shù)后出血、血性透出液含肝素（4mg/L）透析液沖洗尿激酶封管治療：1-2萬(wàn)U加入20ml生理鹽水中注入透析管，停留1小時(shí)后排出。腹膜炎引起：含肝素的透析液反復(fù)沖洗，必要時(shí)需用尿激酶封管治療1-2次?；謴?fù)引流后續(xù)用治療2-3天。15精品PPT|借鑒參考第十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。功能性透析管引流障礙：治療入液順暢，但出液不暢腹部按摩、鼓動(dòng)病人多走動(dòng)通便、刺激腸蠕動(dòng)輕瀉劑：乳果糖胃腸動(dòng)力藥生理鹽水灌腸16精品PPT|借鑒參考第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。功能性透析管引流障礙：治療通便刺激腸蠕動(dòng)后，透析管?；謴?fù)正常。可逆的，但有再發(fā)傾向。

可糾正近半數(shù)引流障礙的病例！17精品PPT|借鑒參考第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。透析管移位：治療先按功能性透析管引流障礙的治療方法保守治療12-24小時(shí)，若透析管不能恢復(fù)引流，需行復(fù)位手術(shù)或腹腔鏡復(fù)位。硬導(dǎo)絲復(fù)位：不可取

18精品PPT|借鑒參考第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。大網(wǎng)膜包裹透析管阻塞：治療剛發(fā)生時(shí)保守治療：用生理鹽水（或加肝素4mg/L）100-200ml迅速注入透析管，有時(shí)可糾正引流不暢。在操作中勿反復(fù)抽吸！尿激酶封管多活動(dòng)，腹部按摩糾正后應(yīng)繼續(xù)鞏固3-5天大多數(shù)大網(wǎng)膜包裹所致的透析管阻塞都需行網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)糾正19精品PPT|借鑒參考第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。網(wǎng)膜部分切除術(shù)和復(fù)位手術(shù)20精品PPT|借鑒參考第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。植管前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估:

檢查是否存在疝、腹腔膨出、腹壁薄弱處;腸道檢查:腸道準(zhǔn)備;排空膀胱預(yù)防21精品PPT|借鑒參考第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。預(yù)防透析管放置位置正確避免大網(wǎng)膜黏貼透析管對(duì)于無(wú)腹水的患者置管前先灌入300-500ml生理鹽水或透析液；縫合前鞘注意是從下往上縫合切口22精品PPT|借鑒參考第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。預(yù)防術(shù)后預(yù)防便秘，保持大便通暢。盡早活動(dòng)。對(duì)于發(fā)現(xiàn)透析液中有纖維素或血性透出液，透析液中應(yīng)加入肝素（4mg/L）預(yù)防纖維素或血塊阻塞透析管。大網(wǎng)膜活躍患者術(shù)后腹腔內(nèi)常規(guī)給利多卡因和肝素（4mg/L）1-3天？23精品PPT|借鑒參考第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。導(dǎo)管構(gòu)造差異Vs預(yù)后

腹內(nèi)段形狀Vs

預(yù)后卷曲管更有利于流入和流出末端的保護(hù)卷曲管減輕入液及引流時(shí)的疼痛對(duì)內(nèi)臟的損傷機(jī)會(huì)較小(經(jīng)驗(yàn))卷曲管減少導(dǎo)管移位和網(wǎng)膜包裹機(jī)械并發(fā)癥，改善導(dǎo)管存活率1(前瞻性RCT)

1.PeritDialInt19951518-2124精品PPT|借鑒參考第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。滲漏Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991腹膜透析管經(jīng)腹壁的解剖圖精索內(nèi)筋膜腹膜鞘狀突鞘膜囊壁層腹膜腹直肌腹直肌鞘膜Scarpa筋膜皮下脂肪透析液經(jīng)腹腔薄弱或缺損處滲液到透析管出口處、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周滲漏、皮下滲液和胸腹漏。透析管橫跨前腹壁各層都可能發(fā)生滲漏管周滲漏發(fā)生率約為3%～20%;<1%(ourcenter，雙滌綸套導(dǎo)管并進(jìn)行深部雙荷包縫合)25精品PPT|借鑒參考第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。危險(xiǎn)因素導(dǎo)管植入技術(shù)：腹正中切口（與腹旁切口）、腹腔鏡切口植入。透析開始的時(shí)間和劑量組織愈合不良的患者：老年、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇藥物）腹壁薄弱：腹部肥胖、疝、以前有手術(shù)史、多次妊娠26精品PPT|借鑒參考第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。管周滲漏臨床表現(xiàn)：早期滲漏導(dǎo)管植入術(shù)后30天內(nèi)切口或透析管出口處（管周）有滲液多在恢復(fù)正?；顒?dòng)或開始CAPD時(shí)明顯27精品PPT|借鑒參考第二十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。管周滲漏診斷：排除了皮下組織滲出細(xì)胞漿液，即可診斷透析管周滲漏。尿糖試紙來(lái)鑒別，若是切口處或透析管周滲漏，葡萄糖濃度高，試紙顯示強(qiáng)陽(yáng)性；若是皮下組織滲出細(xì)胞漿液，試紙不顯示強(qiáng)陽(yáng)性。28精品PPT|借鑒參考第二十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。管周滲漏治療：可暫停腹透若需繼續(xù)透析治療，則可改用小容量間斷腹膜透析，并減少留腹容量和時(shí)間，或轉(zhuǎn)作血液透析。一般2周后可緩解。如果持續(xù)滲漏可考慮外科修復(fù)，在愈合期內(nèi)暫行血透。反復(fù)滲漏可能需重植導(dǎo)管。必要時(shí)可預(yù)防使用抗生素以防止感染。29精品PPT|借鑒參考第二十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。皮下滲漏臨床表現(xiàn)：后期滲漏腹部皮下水腫或腰圍增粗體重增加，但無(wú)下肢水腫陰囊、陰莖或陰唇部水腫：與鞘狀突未閉出現(xiàn)疝、腹膜缺陷（沿管周）有關(guān)。腹壁疝超濾失敗、出超量下降多發(fā)生在CAPD1年左右，部分在第2年，少發(fā)生在3年后。30精品PPT|借鑒參考第三十頁(yè)，共五十八頁(yè)。皮下滲漏：外生殖器水腫透析液通過(guò)精索到達(dá)陰囊，導(dǎo)致陰囊和陰囊壁水腫；腹壁上腹膜存在缺陷，這常與透析管有關(guān)。透析液通過(guò)腹膜上的缺口沿腹壁向下滲出，導(dǎo)致包皮和陰囊水腫。透析液可以通過(guò)以下兩條途徑到達(dá)陰囊等外生殖器：31精品PPT|借鑒參考第三十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。皮下滲漏32精品PPT|借鑒參考第三十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。皮下滲漏診斷臨床表現(xiàn)：腰圍是否增粗；腰背部是否皮下水腫；陰囊、陰莖或陰唇部是否水腫；確診：腹膜造影和腹部CT檢查腹部CT平掃；造影注入后1h和4h重復(fù)拍腹部CT；腹透液中加入100-150ml非離子造影劑：病人取仰臥位，灌入1000-1500ml腹透液，

病人走動(dòng)30-60分鐘（增加腹內(nèi)壓），CT掃描片尋找滲漏。33精品PPT|借鑒參考第三十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。外生殖器水腫34精品PPT|借鑒參考第三十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。腹壁水腫35精品PPT|借鑒參考第三十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。治療改為低容量PD治療(如低容量APD或or1LCAPD)暫轉(zhuǎn)作血液透析待腹膜愈合應(yīng)盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，手術(shù)修補(bǔ)腹壁缺損腹壁水腫：CT掃描發(fā)現(xiàn)隱蔽的疝存在生殖器水腫:CT掃描發(fā)現(xiàn)未關(guān)閉的鞘狀突，修復(fù)手術(shù)皮下滲漏36精品PPT|借鑒參考第三十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸腹漏發(fā)生率<5%臨床表現(xiàn)：無(wú)全身水腫時(shí)出現(xiàn)單側(cè)胸腔積液：多右側(cè)氣促，高滲透析液使用后呼吸困難加重。透出液量減少可在透析早期或在幾年后出現(xiàn)與膈肌缺陷有關(guān)：先天性或獲得性胸腔—腹腔溝通（橫膈肌腱部分薄弱區(qū)）腹內(nèi)壓升高或腹膜炎使兩腔之間屏障受損。37精品PPT|借鑒參考第三十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。38精品PPT|借鑒參考第三十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸腹漏診斷：胸水的生化結(jié)果，與透出液基本相同，尤是胸水糖的濃度高于血糖。確診可行腹膜腔內(nèi)注射美藍(lán)和放射性核素掃描腹膜腔內(nèi)注射美藍(lán)，可見胸水內(nèi)藍(lán)染。放射性核素掃描，即將99锝注射進(jìn)腹腔內(nèi)，60分鐘后，可于胸腔內(nèi)測(cè)出同位素。39精品PPT|借鑒參考第三十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸腹漏治療：暫停腹透2-4周，改為血透，停腹透期間胸腔內(nèi)的透析液可起硬化劑作用，橫隔缺損可能自然修復(fù)。部分患者可再由小劑量透析容量的IPD逐漸過(guò)渡到CAPD，繼續(xù)腹透。嚴(yán)重的引起呼吸窘迫，立即胸腔穿刺抽液，停腹透。40精品PPT|借鑒參考第四十頁(yè)，共五十八頁(yè)。胸腹漏治療：腹膜炎所致的：暫停止腹透，改作血透2-4周左右，待腹膜炎治愈后仍可能繼續(xù)腹透。若是反復(fù)發(fā)作的胸腹漏，可行外科手術(shù)修補(bǔ)或胸腔鏡下胸膜固定術(shù)或橫膈修補(bǔ)術(shù)。否則需轉(zhuǎn)血透治療。胸膜成形術(shù)(滑石,四環(huán)素,博來(lái)霉素,自體血等)：可胸膜粘連。胸膜愈合后，可重新作CAPD。41精品PPT|借鑒參考第四十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。早期滲漏后期滲漏發(fā)生時(shí)間危險(xiǎn)因素表現(xiàn)診斷治療轉(zhuǎn)歸出口處或切口滲漏導(dǎo)管植入術(shù)后30天內(nèi)30天后早期行CAPD導(dǎo)管植入技術(shù)腹壁薄弱常需CT確診腹壁水腫或疝或體重增加臨床顯性滲漏暫停CAPD（1-3周）暫轉(zhuǎn)血液透析復(fù)發(fā)可考慮手術(shù)暫轉(zhuǎn)血液透析或APD復(fù)發(fā)手術(shù)陰囊、陰莖或陰唇部水腫：手術(shù)修補(bǔ)疝修補(bǔ)可恢復(fù)CAPD轉(zhuǎn)APD大多需停CAPD42精品PPT|借鑒參考第四十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。預(yù)防置管手術(shù)時(shí)縫合腹膜和腹直肌后鞘應(yīng)采用雙荷包縫合或雙層縫合對(duì)于腹壁較薄弱者，術(shù)后應(yīng)注意選用適當(dāng)透析容量逐漸增加。出現(xiàn)滲漏，應(yīng)盡快明確腹透液滲漏的原因和部位，給予不同處理。手術(shù)切口的選擇43精品PPT|借鑒參考第四十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。疝

CAPD常見的并發(fā)癥，10%-25%常見種類：腹外疝（切口疝、臍疝和腹股溝疝等）腹內(nèi)疝（膈疝、陰道后疝、腸壁疝等）。原因：腹腔內(nèi)壓增高持續(xù)大容量透析液停留、病人體位（坐位>站位>臥位）、年齡和體型、過(guò)度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物切口疝多見于：正中切口、腹部肌肉較弱者（老年人）、原先已有疝者44精品PPT|借鑒參考第四十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。疝檢查與評(píng)估：臍部、切口處和腹股溝區(qū)突出測(cè)定可復(fù)性、疼痛、大小切口疝回顧導(dǎo)管植入過(guò)程注意腸道嵌頓或絞窄Biggestriskforincarceration45精品PPT|借鑒參考第四十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。治療外科手術(shù)修復(fù)2-4周修復(fù)術(shù)后開始進(jìn)行臥位、間歇性低容量透析必要暫行血透。預(yù)防置管術(shù)前要檢查是否有疝的存在，若發(fā)現(xiàn)需外科手術(shù)修復(fù)后再行腹透置管術(shù)。避免過(guò)度用力、咳嗽、便秘、爬梯、提物警惕腸道嵌頓的征象疝46精品PPT|借鑒參考第四十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。血性腹膜透出液置管術(shù)后出現(xiàn)：出血的部位可能是出口處、切口或腹腔內(nèi)，與手術(shù)過(guò)程中止血不仔細(xì)，或尿毒癥的出血傾向所致。規(guī)律腹膜透析出現(xiàn):月經(jīng)、排卵、腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙胰腺炎腫瘤缺血性腸病47精品PPT|借鑒參考第四十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。血性腹膜透出液“良性”原因：月經(jīng)（子宮內(nèi)膜剝脫出血倒流；腹腔子宮內(nèi)膜異位）排卵腎或卵巢囊腫破裂創(chuàng)傷凝血功能障礙“惡性”原因：缺血性腸病胰腺炎腫瘤（肝或結(jié)腸）包裹性腹膜硬化48精品PPT|借鑒參考第四十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。血性腹膜透出液治療：若出現(xiàn)血性透出液需要加入肝素（2-4mg/L）以預(yù)防血栓堵塞導(dǎo)管。分析血性透出液的原因，按不同原因給予不同治療。注意置術(shù)中仔細(xì)止血。對(duì)女性患者月經(jīng)期血性透出液，常為自限性，要注意病人培訓(xùn)；若非月經(jīng)期血性腹水，要注意排卵或卵巢囊腫破裂所致。49精品PPT|借鑒參考第四十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。淺層滌綸套外露原因：隧道造得太短，使導(dǎo)管在隧道內(nèi)發(fā)生變形，將淺層滌綸套擠向出口處，壓迫出口處的皮膚，使之受壓壞死，進(jìn)而滌綸套暴露于皮膚外。常見于術(shù)后數(shù)周到數(shù)月。極易引起出口處皮膚感染，進(jìn)而發(fā)生隧道炎。50精品PPT|借鑒參考第五十頁(yè)，共五十八頁(yè)。淺層滌綸套外露處理重在預(yù)防。手術(shù)預(yù)設(shè)隧道出口注意：在皮帶線上或下避免在手術(shù)疤痕或皮膚皺褶處方向向外下保證出口與皮下滌綸套有足夠的距離（2cm），并應(yīng)考慮到皮下脂肪的厚度。若出現(xiàn)了皮下滌綸套外露或伴感染則應(yīng)更換透析管。51精品PPT|借鑒參考第五十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。PPT匯編·實(shí)用可編輯20XX年X月整理自網(wǎng)絡(luò)第五十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。包裹性腹膜硬化（EPS）多發(fā)生在長(zhǎng)期PD患者(>60months)反復(fù)腸梗阻納差、體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良(無(wú)特異性）

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