抗心衰藥課件

治療心力衰竭的藥物抗心衰藥抗心衰藥心肌收縮力↓心輸出量↓心內(nèi)殘余血量↑回心血量↓靜脈壓↑左心淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、呼吸困難右心淤血↑體循環(huán)淤血↑頸靜脈怒張、肝脾腫大、腹腔積液等腎血流量↓尿量↓醛固酮↑水鈉潴留抗心衰藥正性肌力藥

強(qiáng)心苷類(lèi)

非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥

β受體阻斷藥

ACEI及AT1阻斷藥

利尿藥

血管擴(kuò)張藥

三、常用藥物抗心衰藥強(qiáng)心苷類(lèi)來(lái)源：毛花洋地黃、紫花洋地黃、夾竹桃康吡毒毛旋花、羊角拗、鈴蘭、冰涼、蟾酥。抗心衰藥抗心衰藥結(jié)構(gòu)（1）C3C14C17β羥轉(zhuǎn)變?yōu)棣?，?nèi)酯環(huán)打開(kāi)或飽和其雙健后活性減弱或消失。（2）甾核上羥基數(shù)越多，作用越快、短（3）糖基影響苷元的水溶性親和力抗心衰藥強(qiáng)心苷類(lèi)[藥理作用]1.正性肌力作用：①心肌收縮強(qiáng)而敏捷②相對(duì)增加衰竭心臟的心輸出量；③相對(duì)降低衰竭心臟耗氧量。正性肌力作用機(jī)制抗心衰藥Ca2+Na+2K+3Na+強(qiáng)心苷Ca2+Na+[強(qiáng)心機(jī)制]⑴抑制Na+-k+-ATP酶活性促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，引起Ca2+-Ca2+釋放以及細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，⑵細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↑[K+]↓[Na+]↑抗心衰藥強(qiáng)心苷類(lèi)[藥理作用]2.Hr↓：敏化壓力感受器,抑制交感、興奮迷走，3.利尿作用4.影響心肌電生理:直接+迷走5.心電圖的影響(表)抗心衰藥

電生

理特性

竇房結(jié)

心房

房室結(jié)

浦肯

野纖維

自律性

↓迷走

↑直接

傳導(dǎo)

↓迷走

ERP

↓

迷走

↓直接

中毒量

↑

↑

↑

↑

心律

失常

竇性停博2%

房早房顫

房速兼阻滯10%

傳導(dǎo)阻滯18%;房室結(jié)性心動(dòng)過(guò)速17%;房室結(jié)代節(jié)律12%

室早33%

室顫室速8%

ECG

P-P↑

P-R↑或Ⅱ、Ⅲ阻滯

ST壓低魚(yú)

鉤樣,QT↓

強(qiáng)心苷對(duì)心肌電生理和心電圖的影響抗心衰藥[強(qiáng)心苷類(lèi)的體內(nèi)過(guò)程]抗心衰藥強(qiáng)心苷類(lèi)[臨床應(yīng)用]⑴CHF：瓣膜病|先心、高血壓>甲亢、貧血、VitB1↓(心肌有能量代謝障礙，強(qiáng)心苷不能改善)>肺心病、心肌炎、風(fēng)濕(心肌缺氧，能量代謝障礙，血中兒茶酚胺濃度過(guò)高)>嚴(yán)重二狹、心包束窄無(wú)效⑵心律失常：房室傳導(dǎo)減慢房顫、房撲、室上速抗心衰藥[不良反應(yīng)及中毒救治]安全范圍小，易中毒誘發(fā)因素：低血鉀低血鎂高血鈣心肌缺血缺氧⑴心臟毒性:各種心律失常.室早為停藥指征防治:去除誘因60<Hr>100或節(jié)律異?？焖傩托穆墒С＞戎危簁+鹽、苯妥因鈉、利多卡因、地高辛Fab片斷⑵CNS：黃視、綠視癥⑶胃腸道強(qiáng)心苷類(lèi)抗心衰藥強(qiáng)心苷類(lèi)[用法]速給法：24小時(shí)內(nèi)給足全效量緩給法：每日維持量抗心衰藥非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥PDE抑制藥：抑制PDEⅢ，升cAMP。

米力農(nóng)：增強(qiáng)心肌收縮，舒張血管，對(duì)心率血壓心電圖無(wú)明顯影響。為嚴(yán)重CHF短期首選正性肌力藥，改善心功能，增加心輸量腎臟血流，降低右房壓和外周阻力。左西孟旦抑制磷酸PDE，與心肌肌鈣蛋白結(jié)合增強(qiáng)鈣敏感性。開(kāi)放血管鉀通道擴(kuò)張冠脈和外周血管。用藥心輸出量增加外周阻力降低，不伴有心率和心肌氧耗增加抗心衰藥非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力藥β1受體受體激動(dòng)藥多巴酚丁胺激動(dòng)心臟β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，心輸出量，對(duì)心率影響不明顯。劑量過(guò)大或滴速過(guò)快則心率增快、血壓升高、心肌氧耗增加。短期用于心肌梗死、心力衰竭、休克伴有心肌收縮力減弱或心力衰竭?？剐乃ニ帵率荏w阻斷藥美托洛爾卡維洛爾比索洛爾[抗心衰作用機(jī)制]1.阻斷兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性,2.上調(diào)心肌β受體3.抑制RAAS，減輕前后荷負(fù)4.減慢心率，抑制耗氧，改善血流動(dòng)力學(xué)[臨床應(yīng)用]Ⅱ-Ⅲ級(jí)CHF基本病因?yàn)閿U(kuò)張性心肌病抗心衰藥利尿藥[藥理作用]⑴減少體液量，減輕前負(fù)荷⑵減少血管壁鈉，抑制血管壁的收縮向傾、減輕后負(fù)荷.[臨床應(yīng)用]

有容量負(fù)荷的CHF輕度、中度、重度與強(qiáng)心苷合時(shí)必須糾正電解質(zhì)紊亂抗心衰藥抗生長(zhǎng)增殖抗肥厚AngⅡAngⅠ緩激肽失活肽ACE生長(zhǎng)增殖肥厚ACEI收縮血管ALD分泌[ACEI作用]ACE抗心衰藥NA交感末梢AngⅠ血管緊張素原血管、腎、心、β受體局部腎素循環(huán)腎素交感突觸前膜AT1受體AngⅡ++交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAS系統(tǒng)的協(xié)同作用抗心衰藥[治療CHF機(jī)制]⑴抑制ACE活性，AngⅡ減少，緩激肽降解減少⑵擴(kuò)張血管，全身血管阻力降低改善血流動(dòng)力學(xué)⑶抑制心肌及血管壁的肥厚增生抗心衰藥[ACEI臨床應(yīng)用]⑴心功能不全 優(yōu)點(diǎn)：改進(jìn)生活質(zhì)量、防止和逆轉(zhuǎn)心 肌肥厚、降低病死率⑵高血壓抗心衰藥[ACEI不良反應(yīng)]刺激性干咳5%-20%，停藥4天消失低血壓，高血鉀降低血鋅：味覺(jué)、嗅覺(jué)缺乏、脫發(fā)影響胎兒生長(zhǎng)(三個(gè)月后)血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，腎動(dòng)脈狹窄禁用抗心衰藥擴(kuò)血管藥作用：降低前后負(fù)荷缺點(diǎn)：1.反射性交感興奮

2.RASS興奮靜脈壓明顯升高、肺動(dòng)脈高壓：擴(kuò)張靜脈為主藥外周阻力高、心輸出量明顯減少:擴(kuò)張動(dòng)脈為主藥?kù)o脈壓、外周阻力都高者：俊海鞥擴(kuò)張A、V藥

1.硝酸酯類(lèi):v2.