腎功能不全遠期并發(fā)癥及高通量透析

關于腎功能不全遠期并發(fā)癥及高通量透析慢性透析患者并發(fā)癥篇之尿毒癥毒素第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素在體內積聚是引起患者尿毒癥癥狀和多系統失調的主要原因消化系統：惡心，嘔吐，納差，呼氣有尿味等神經系統：頭疼，頭昏，嗜睡，煩躁，肌肉顫動等心血管系統:血壓升高，心律失常多見;晚期尚可出現纖維素性心包炎和心力衰竭血液系統：嚴重貧血，晚期尚可有出血癥狀。

呼吸系統:酸中毒時呼吸深而長。晚期可致尿毒性支氣管炎、肺炎和胸膜炎。

皮膚表現：皮膚無華、干燥脫屑，瘙癢明顯等第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素在體內積聚是引起患者尿毒癥癥狀和多系統失調的主要原因代謝性酸中毒和酸堿平衡失調所致的癥狀：①脫水或水腫②代謝性酸中毒③鈉水潴留④低鈣和高磷血癥：高血磷和低血鈣可刺激甲狀旁腺,，引起繼發(fā)性甲旁腺功能亢進，導致骨質脫鈣，幼年患者可致腎性佝僂病，成年患者則可致尿毒癥性骨病。⑤低鉀和高鉀血癥：低鉀和高鉀血癥是尿毒癥發(fā)生心律失常和突然死亡的常見原因。第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天何為尿毒癥毒素？尿毒癥患者體液內有200多種物質的水平比正常人明顯增高，其中一些物質有明顯的毒性，與患者代謝紊亂和臨床表現相關，稱為尿毒癥毒素。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素的來源因腎衰竭狀態(tài)而造成濃度增高①體內正常代謝產物或穩(wěn)定內環(huán)境的物質如礦物質鈉、鉀、磷、H+等；②體內多肽激素，如PTH，利鈉激素、腎上腺髓質素等③體內正常的微量元素，如礦物質鋁，釩，砷等因腎衰竭體內某些物質分子結構發(fā)生變化或修飾如氨甲酰化氨基酸，晚期糖基化終產物，脂質氧化終產物等細菌代謝產物由腸道進入血液如多氨、酚類、酚酸等第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

尿毒癥毒素小分子水溶性溶質如尿酸，肌酐與蛋白質結合的小分子化合物如酚類，吲哚類中分子物質如瘦素蛋白質類如β2微球蛋白尿毒癥毒素第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素分子量大小分類（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胺類等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量500～5000，如β2微球蛋白，瘦素。僅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中濃度異常升高的某些激素，蛋白類或與蛋白結合的化合物，如PTH、生長激素等。大多透析手段難以清除第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病產生機理CKD患者血磷潴留、血鈣降低PTH增多高轉化型骨病第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天PTH升高引起的并發(fā)癥進行性血管鈣化腎性骨病頑固性皮膚瘙癢其他軟組織鈣化神經系統損害腎性貧血尿毒癥心肌病變PTH升高PTH第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天甲旁亢相關的腎性骨病的主要臨床表現主要表現為關節(jié)周圍炎和關節(jié)炎(關節(jié)的紅、腫、熱、痛、僵硬和功能障礙)、骨痛、自發(fā)性骨折、肌痛和肌無力、自發(fā)性肌腱斷裂，骨骼畸形等，嚴重的皮膚瘙癢。生化和組織學異常一般出現在臨床變現之前，如高血磷，低血鈣，其癥狀出現較晚，無特異性。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.β2-MG相關性淀粉樣變1、與β2-MG在患者體內的聚集有關2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關節(jié)處是主要病因3、透析患者體內β2-MG濃度較正常人高50倍第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天β2-微球蛋白升高引起的并發(fā)癥腕管綜合癥淀粉樣骨關節(jié)變囊性骨損壞害內臟淀粉樣物質沉積破壞性脊柱關節(jié)病PTH升高β2-微球蛋白第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天β2-MG相關性淀粉樣變主要臨床表現

臨床表現為不同程度的大小關節(jié)疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮膚瘙癢等表現，交替或間歇出現踝、肩、膝、腕關節(jié)疼痛，也可伴急性關節(jié)紅腫痛伴功能障礙，四肢小關節(jié)1-3處彈指響指（趾），部分患者同時伴有關節(jié)炎，骨骼疼或骨折。組織活檢可明確診斷β2-MG相關性淀粉樣

超聲檢查也可見關節(jié)周圍軟組織腫脹，滑膜囊增厚和韌帶增寬第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3、瘦素（Leptin）可引起食欲下降，營養(yǎng)攝入減少，熱量消耗增加，可能是引起尿毒癥食欲減退，營養(yǎng)不良的原因之一?？杉訌娊桓猩窠浥d奮性，致使血壓難以控制與高胰島素水平互為因果，互相促進，有脂解作用可導致高血脂第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素與長期透析并發(fā)癥甲狀旁腺素PTH、β2微球蛋白頑固性皮膚瘙癢骨關節(jié)疼痛、畸形肌肉萎縮、麻木瘦素精神萎靡、食欲不振、營養(yǎng)不良腎素、血管緊張素、甲狀旁腺素PTH頑固性高血壓同型半胱氨酸、終末期糖基化產物動脈硬化、狹窄第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生不如死的折磨——頑固性皮膚瘙癢透析三年以上有60%的患者會出現，是最常見的感覺它可以累及全身皮膚，嚴重的影響患者的生活質量和心情，甚至帶來致命的威脅。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天潛在的威脅——腎性骨病表現骨痛、病理性骨折和骨畸形。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生命的吞噬者——精神萎靡、食欲不振是透析患者長期營養(yǎng)不良的重要原因第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天難以控制的并發(fā)癥——頑固性高血壓頑固性高血壓：藥物難以控制的高血壓，在透析脫水后，血壓仍然無法控制第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天未能感覺的并發(fā)癥臨床癥狀然而，我們能感覺到的癥狀相對所有并發(fā)癥僅僅只是冰山一角！第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無聲的殺手——動脈粥樣硬化根據臨床專家統計，長期血液透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率是正常人群的30倍左右，成為透析患者的頭號殺手第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天無聲的殺手——心室肥厚第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天面對這么多的尿毒癥毒素引起的遠期透析并發(fā)癥，我們該怎么辦？第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天慢性透析患者并發(fā)癥篇之高通量血液透析第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥毒素分子量大小分類（1）小分子水溶性化合物，分子量小于500，如尿素、肌酐、胍類、胺類等。容易被透析清除（2）中分子化合物，分子量500～5000，如β2微球蛋白，瘦素。僅能被腹膜透析或高通量透析器清除（3）大分子毒素主要是血中濃度異常升高的某些激素，蛋白類或與蛋白結合的化合物，如PTH、生長激素等。大多透析手段難以清除第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天血液透析的原理第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高通量血液透析有哪些優(yōu)勢？第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天1.高通量血液透析的溶質清除

目前國內外學者研究表明高通量透析能明顯清除β2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關節(jié)病變顯著降低。延遲透析相關性淀粉樣病變的發(fā)生有效降低血磷水平和血的PTH，可以使血清鈣大多在正常范圍，有效的降低了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病發(fā)生率。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天2.保護殘余腎功能（RRF）

高通量生物透析膜有助于保護患者殘余腎功能。殘余腎功能可以影響:液體平衡營養(yǎng)狀況腎性貧血β2-微球蛋白相關的淀粉樣變性均有助于提高腎功能衰竭患者的生活質量第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3.減少炎癥反應

高通量透析可以減弱氧化應激及對血管內皮的影響，弱化動脈粥樣硬化的形成、減少炎癥反應、血管損傷等事件的發(fā)生，繼而也減少了心腦血管事件的發(fā)生。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4.減少血管內皮的損傷

內皮細胞損傷可以導致斑塊形成，堵塞血管內腔以及斑塊破裂，血管功能異常和血栓形成。高通量透析可以減輕炎性反應導致的內皮功能紊亂，減少血管內皮損傷的發(fā)生，減少微血管、神經病變、視網膜病變、動脈硬化等血管病變的發(fā)生第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5.改善脂質代謝紊亂

高通量透析可以使甘油三酯TG水平降低，改善脂質代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6.改善營養(yǎng)

高通量透析對瘦素的清除增加，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天7.對血漿同型半胱氨酸的影響

高同型半胱氨酸血癥是心血管事件的獨立危險因素，對腎衰竭患者的預后有重要影響

高通量透析可以顯著降低同型半胱氨酸水平。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天8.降低住院率、并發(fā)癥

和死亡率

高通量透析對小分子毒素清除率高，同時對中分子毒素的清除明顯優(yōu)于常規(guī)透析，有助于改善脂質代謝紊亂，周圍神經病變，腎性貧血及某些突出的臨床癥狀如皮膚瘙癢，食欲減退等，提高了透析患者的生活質量和患者的長期生存率。第36頁,共38頁，2024年2月25日，星期天最后