蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)桃江縣人民醫(yī)院長沙醫(yī)學(xué)院附屬桃江縣人民醫(yī)院彭駿神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)生第一頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血概念、解剖位置、病因及發(fā)病機(jī)制1病理生理、臨床表現(xiàn)2輔助檢查、診斷及鑒別診斷3治療要點(diǎn)及預(yù)后42精品PPT|借鑒參考第二頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的概念

蛛網(wǎng)膜下腔出血(英文：Subarachnoid

hemorrhage,SAH)：是指腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。約占急性腦卒中的10%。常見的病因包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、梭形動(dòng)脈瘤、腦底部異常血管網(wǎng)、其他如霉菌性動(dòng)脈瘤、血液疾病等。3精品PPT|借鑒參考第三頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置概念：是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。病因：先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。⒏腥拘阅X動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。4精品PPT|借鑒參考第四頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形（病因）

管壁薄弱

血壓驟升和飲酒（誘因）

血管破裂血液蛛網(wǎng)膜下腔5精品PPT|借鑒參考第五頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理病生病生病生病生顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高血液凝固或血紅蛋白等沉積導(dǎo)致阻塞性腦積水血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液及分解產(chǎn)物刺激丘腦下部和腦干致發(fā)熱、高血糖、急性心肌缺血和心律失常等血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺、血栓烷A2和組織胺等致腦動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦梗死6精品PPT|借鑒參考第六頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥誘因及先兆癥狀

發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預(yù)警性頭痛典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛（爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”）：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；可伴有意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥7精品PPT|借鑒參考第七頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)輕重患者臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)常不典型，起病緩慢，頭痛、腦膜刺激征不明顯，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，或以精神癥狀起病，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。易漏診或誤診。8精品PPT|借鑒參考第八頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的輔助檢查CSF呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置頭顱CT（首選）腦脊液腦血管造影9精品PPT|借鑒參考第九頁，共二十頁。發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐；有腦膜刺激征、玻璃體下片塊狀出血；血性腦脊液；CT檢查證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有血。1.診斷

診斷及鑒別診斷10精品PPT|借鑒參考第十頁，共二十頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)11精品PPT|借鑒參考第十一頁，共二十頁。(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍、血性CSF；明顯局灶性體征偏癱、失語等。2.鑒別診斷

診斷及鑒別診斷12精品PPT|借鑒參考第十二頁，共二十頁。SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)2.鑒別診斷診斷及鑒別診斷13精品PPT|借鑒參考第十三頁，共二十頁。PPT內(nèi)容概述蛛網(wǎng)膜下腔出血。湖南省人民醫(yī)院集團(tuán)桃江縣人民醫(yī)院。輔助檢查、診斷及鑒別診斷。精品PPT|借鑒參考。概念：是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病因：先天性動(dòng)脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高。血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。⒏腥拘阅X動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫。瘤、結(jié)締組織疾病、血液病。血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征。血液及分解產(chǎn)物刺激丘腦下部和腦干致發(fā)熱、高血糖、急性心肌缺血和心律失常等。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期輕微頭痛-預(yù)警性頭痛。1.再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。3.急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥。輕重患者臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。診斷及鑒別診斷。結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性、病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征,但先有發(fā)熱，CSF檢查提示感染第十四頁，共二十頁。(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性、病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征,但先有發(fā)熱，CSF檢查提示感染。2.鑒別診斷

診斷及鑒別診斷15精品PPT|借鑒參考第十五頁，共二十頁。治療要點(diǎn)一般治療

絕對(duì)臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（如用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；

煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；頭痛可用止痛藥；保持便通可用緩瀉劑；需審慎降壓至160/100mmHg；

心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心律失常；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。16精品PPT|借鑒參考第十六頁，共二十頁。治療要點(diǎn)脫水降顱壓

20％甘露醇、速尿、白蛋白等。防止再出血（止血）

6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣

Ca++桔抗劑：尼莫地平、尼膜同等。17精品PPT|借鑒參考第十七頁，共二十頁。治療要點(diǎn)其他療法

腰穿緩慢放出血性腦脊液10-20ml／次，每周2次，可減少遲發(fā)性血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。應(yīng)注意有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療

根除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。18精品PPT|借鑒參考第十八頁，共二十頁。預(yù)后預(yù)后與病因、年齡、動(dòng)脈瘤的部位及瘤體大小、出血量、血壓增高及波動(dòng)、合并癥和及時(shí)手術(shù)治療等有關(guān)。約12%動(dòng)脈瘤所致SAH患者發(fā)