左心耳功能解剖

AnatomyandPhysiologicRolesoftheLeftAtrialAppendageInterventCardiolClin7(2018)185–199郭輝輝implicationsforendocardialandepicardialdeviceclosure第一頁(yè)，共五十四頁(yè)。一、介紹（introduction）二、左心耳的發(fā)育解剖學(xué)（developmentalatatomy）三、解剖形態(tài)與變異（anatomicshapesandvariants）四、外部解剖與空間關(guān)系（externalanatomyandspatialrelationships）五、內(nèi)部解剖學(xué)（internalanatomy）六、生理功能（physiologicalroles）七、心房顫動(dòng)時(shí)左心耳解剖改變及相關(guān)干預(yù)措施（changesinleftatrialappendageanatomywithatrialfibrillationandassociatedinterventions）八、封堵術(shù)的解剖學(xué)考慮（anatomicconsiderationforclosure）九、小結(jié)（summary）第二頁(yè)，共五十四頁(yè)。左心耳（LAA）是一種從左心房（LA）向外突起的肌性、管狀結(jié)構(gòu)，類似于它的同名詞大腸（闌尾），它以前被認(rèn)為僅僅是心臟解剖學(xué)的一個(gè)退化器官，臨床意義不大。但是，在20世紀(jì)50年代，LAA被發(fā)現(xiàn)在血栓形成和腦血管事件中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，特別是在房顫疾病中。鑒于超過(guò)90％的血栓來(lái)自LAA，為了減少血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，人們?cè)絹?lái)越多地致力于開(kāi)發(fā)封堵LAA的設(shè)備。INTRODUCTION一、第三頁(yè)，共五十四頁(yè)。壹貳叁3LAAexclusionproceduresusedortestedacrosstheUnitedandEuropetheWatchmantheAmplatzerCardiacPlug(ACP)anditssecond-generationounterparttheAmulettheLariat第四頁(yè)，共五十四頁(yè)。LAA封堵看似簡(jiǎn)單，但LAA解剖學(xué)及其鄰近區(qū)域的細(xì)微差別均可對(duì)封堵技術(shù)的可行性和成功產(chǎn)生重大影響。隨著LAA封堵的裝置和程序不斷發(fā)展，對(duì)于心臟病專家來(lái)說(shuō)，只有掌握LAA的生長(zhǎng)、解剖變異和空間關(guān)系等知識(shí)，才能優(yōu)化患者管理，減少腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)。這篇文章介紹左心耳胚胎學(xué)、解剖學(xué)及其與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系。第五頁(yè)，共五十四頁(yè)。二、發(fā)育解剖學(xué)（developmentalatatomy）

LAA的形成有5個(gè)主要步驟。妊娠的第三周，原腸胚和3層胚胎產(chǎn)生。由新月形組和次級(jí)心臟區(qū)產(chǎn)生的2個(gè)中胚層細(xì)胞形成一個(gè)倒Y形的初級(jí)心內(nèi)膜管。心內(nèi)膜管的伸長(zhǎng)和成環(huán)在第25天發(fā)生，使其尾端和顱端接近，此時(shí)可以看出未來(lái)心臟的幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，包括圓錐動(dòng)脈干、原心室、房室管、靜脈竇和原心房。第六頁(yè)，共五十四頁(yè)。AS主動(dòng)脈囊;CT圓錐動(dòng)脈干；Ven原始心室。第3周形成初級(jí)心內(nèi)膜管第七頁(yè)，共五十四頁(yè)。Loopingofthetube第八頁(yè)，共五十四頁(yè)。原心房的外側(cè)壁開(kāi)始向外“氣球化”，形成典型的右心房和左心房，后者的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)得尤其明顯。在同化的過(guò)程中，靜脈竇的細(xì)胞進(jìn)入發(fā)育中的右心房，而肺靜脈延續(xù)為L(zhǎng)A的后壁。LA壁的外側(cè)向外伸展形成LAA。在妊娠的第五周，原始心臟中胚層分化成肌肉組織，導(dǎo)致部分LA和LAA的小梁形成。第九頁(yè)，共五十四頁(yè)。心房氣球樣擴(kuò)張與LAA的形成第十頁(yè)，共五十四頁(yè)。成人心臟中的LA和LAA第十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。三、解剖形態(tài)與變異（anatomicshapesandvariants）LAA是一個(gè)復(fù)雜和變異比較大的結(jié)構(gòu)，但它的基本組成部分可以分為口、頸和體。開(kāi)口連接LA與LAA，并傾向于與二尖瓣環(huán)形成一個(gè)傾斜的角度。口的上和后邊界一般由脊?fàn)铖薨櫍▓D2）清楚地劃定，將開(kāi)口從左上肺靜脈（LSPV）分離，而前部和下側(cè)邊界還不太清楚。第十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。左心房（LA）和左心耳（LAA）的心內(nèi)膜面，顯示由Marshall韌帶（LOM）形成的嵴。LAA與左回旋動(dòng)脈（LCX）以及肺靜脈非常接近。第十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。這一嵴與心馬氏韌帶的心外膜相對(duì)應(yīng)，已被詳細(xì)研究并分類：A型，嵴從LSPV口的上部延伸到LIPV的下部分；B型，嵴從LSPV口的上部延伸到左上和左下肺靜脈入鞍。左心耳的開(kāi)口常常與LSPV（60%～65%）水平相同，但也可以高于（25%-30%）或低于LSPV（10%—15%）。第十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。心耳頸部通常是LAA最窄的部分，該區(qū)域通常位于左旋動(dòng)脈（LCX）的上面。在心耳開(kāi)口和頸部之間的距離有很大的解剖變異。LAA的體通常是多葉的（1～4葉），通常54%的人有2葉，23%的人有3葉。LAA體的梳狀肌呈小梁狀，28%可從下端延伸至二尖瓣前庭。LAA的尖端通常指向下方，并與左前降支（LAD）平行。但有時(shí)，它可指向后方或心包橫竇。第十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像能提供更好的時(shí)空分辨率，提出了3種任意分類方案（一篇與血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系研究-WangY,DiBiaseL,HortonRP,etal.Leftatrialappendagestudiedbycomputedtomographytohelpplanningforappendageclosuredeviceplacement.JCardiovascElectrophysiol）：根據(jù)優(yōu)勢(shì)葉的近中/中部是否存在明顯彎曲（雞翅形態(tài)），將LAA分為2個(gè)主要形態(tài)組。無(wú)彎曲的分為三個(gè)亞型：包括風(fēng)向袋型（一葉主導(dǎo)）、仙人掌型（優(yōu)勢(shì)中央葉，次級(jí)裂片從上下方向中央葉延伸），花椰菜（有限的總長(zhǎng)度，具有更復(fù)雜的內(nèi)部特征）。第十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。

雞翅型風(fēng)向袋型第十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。

仙人掌型花椰菜型第十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。LAA起源自LA的上部，并被心包所包圍。在大多數(shù)情況下，尖端指向前面和頭側(cè)，與肺靜脈干和右心室流出道重疊。心耳尖端有很小的可能在肺干后面，這時(shí)就不能做心外膜封堵術(shù)（見(jiàn)AnatomicConsideration）。LAA與多個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)（包括多個(gè)血管、神經(jīng)和二尖瓣）具有密切的空間關(guān)系（圖4）。因此，當(dāng)考慮使用心耳封堵裝置時(shí)，一定要考慮到它的適當(dāng)性和可能出現(xiàn)的潛在缺陷。四、外部解剖與空間關(guān)系（externalanatomyandspatialrelationships）第十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。心外膜左心耳（LAA）及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。注意它靠近心臟血管和左膈神經(jīng)。GCV（greatcardiacvein）心臟大靜脈；第二十頁(yè)，共五十四頁(yè)。

LAA位于許多重要的血管結(jié)構(gòu)附近。在左心耳開(kāi)口的下方，LCX和心臟大靜脈位于左房室溝內(nèi)。LCX與左心耳開(kāi)口的位置平面非常接近（有時(shí)甚至直接接觸）。心大靜脈最初起源于心室間靜脈，走行于LA后下方，進(jìn)入左房室溝。左前降支與LAA口也有密切的關(guān)系，在46%的病例中，二者的距離小于10毫米。1.脈管系統(tǒng)（vasculature）第二十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。LSPV緊鄰LAA的后方，而且其前壁的一部分與LAA的后壁相交，LAA開(kāi)口的邊緣與LSPV之間的平均距離為11.1mm±4.1mm。此外，左上腔靜脈在胎兒期間產(chǎn)生LAA和LSPV之間的凹陷，Marshall韌帶/靜脈（左上腔靜脈的殘余）位于此凹陷內(nèi)。這個(gè)凹陷形成了左外側(cè)心內(nèi)膜嵴，并且劃定了LAA和左側(cè)肺靜脈開(kāi)口間的一個(gè)物理邊界（上邊界）。因此，在制定封堵術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)仔細(xì)考慮LAA周?chē)拿}管系統(tǒng)。第二十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.膈神經(jīng)（PhrenicNerve）左側(cè)膈神經(jīng)沿外側(cè)縱隔，從胸廓入口向膈肌走行。在59%和23%的個(gè)體中，分別靠近LAA尖端或朝向LAA頸部的頂部。第二十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.二尖瓣（MitralValve）二尖瓣位于LAA開(kāi)口的下方，前庭位于二者之間。由于其與LAA口（約11毫米）的距離相對(duì)較短，二尖瓣可能會(huì)受到過(guò)大或錯(cuò)位的封堵裝置的損壞或壓縮的風(fēng)險(xiǎn)。第二十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。五、內(nèi)部解剖學(xué)（internalanatomy）1.組織學(xué)（histology）在組織學(xué)層面，重疊的心肌混合交叉于LAA的心內(nèi)膜層和心外膜層的各個(gè)方向。三個(gè)主要的肌束組成肌體結(jié)構(gòu)。心外膜下，Bachmann束在LAA頸部周?chē)植?，?個(gè)心房之間形成橋接道。SeptopulmonaryBundle與來(lái)自肺靜脈肌袖以及LAA的頂和前壁的肌細(xì)胞融合。最后，形成心房?jī)?nèi)膜的一部分的隔心房束（septoartialbundle）分裂成接近閉合的帶到LAA開(kāi)口，并進(jìn)入心耳腔內(nèi)參與梳狀肌的小梁形成。在這些肌束之間，LAA壁厚度可變，甚至像紙一樣薄。第二十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.梳狀肌和小梁（pecinatemusclesandtrabeculations）與LA的其他部位不同，LAA內(nèi)膜面由一系列剛性的梳狀的肌肉組成螺旋狀。最終形成小梁狀的外觀特征。一般而言，LAA中的小梁與右心耳比相對(duì)較小。在超聲心動(dòng)圖研究中，較大的梳狀肌是常見(jiàn)的，有時(shí)可能被誤認(rèn)為是血栓。此外，廣泛的小梁可能與AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。第二十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.左心耳開(kāi)口（leftatrialappendageostium）與當(dāng)前LAA封堵裝置的圓形形成對(duì)比，LAA開(kāi)口通常呈橢圓形或不規(guī)則形狀，wang和同事們用心臟CT成像技術(shù)將LAA開(kāi)口形狀分為5大類：（1）橢圓形（68.9%）；（2）足狀（10%）；（3）三角形（7.7%）；（4）水滴樣（7.7%）；（5）圓形。（5.7%）。開(kāi)口的平均長(zhǎng)徑和短徑分別為17.4毫米和10.9毫米；設(shè)備和測(cè)量的尺寸軸不同，這些數(shù)值會(huì)顯著地變化。從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，LAA的大小與AF之間的關(guān)系仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。除了LAA開(kāi)口尺寸，更大的LAA體積與AF發(fā)作和血栓形成相關(guān)。第二十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。六、生理功能（physiologicalroles）

雖然以前LAA被認(rèn)為是心臟的殘余部分，但一些研究已經(jīng)對(duì)其生理學(xué)作用有了深刻的認(rèn)識(shí)。隨著LAA封堵裝置不斷發(fā)展，對(duì)實(shí)施這些臨床措施所帶來(lái)的下游效應(yīng)的認(rèn)識(shí)，將變得越來(lái)越重要。第二十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。1.內(nèi)分泌功能（endocrinefunction）心鈉素（ANP）在心率和體積的調(diào)節(jié)中起著重要作用，免疫組織化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ANP出現(xiàn)在包括人類在內(nèi)的幾種哺乳動(dòng)物的心耳內(nèi)。提示它們（左心耳和右心耳）在調(diào)節(jié)ANP的儲(chǔ)存和釋放中的重要性。事實(shí)上，在犬研究試驗(yàn)中，雙側(cè)心房切除術(shù)后，體積介導(dǎo)的ANP分泌和隨后的鹽/液排泄明顯減弱。最近的人類研究表明了ANP和BNP在LAA結(jié)扎術(shù)（ElectrolyteandhemodynamicchangesfollowingpercutaneousleftatrialappendageligationwiththeLARIATdevice.JIntervCardElectrophysiol）后的顯著變化。這些神經(jīng)激素的改變可能與LAA結(jié)扎后收縮壓和血清鈉的減少有關(guān)，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明這一點(diǎn)。第二十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.心臟祖細(xì)胞庫(kù)（cardiacprogenitorcellreservoir）在小鼠和人類的研究中發(fā)現(xiàn)，LAA是心臟祖細(xì)胞的儲(chǔ)存器，這些心臟祖細(xì)胞在成年期間仍保持相對(duì)較大的數(shù)量，這表明LAA可能在人類心臟的再生中發(fā)揮重要的作用。（Leftatrialappendagesfromadultheartscontainareservoirofdiversecardiacprogenitorcells.PLoSOne2013;8(3):e59228.Humancardiomyocyteprogenitorcellsdifferentiateintofunctionalmaturecardiomyocytes:aninvitromodelforstudyinghumancardiacphysiologyandpathophysiology.Anewdirectionforcardiacregenerationtherapy:applicationofsynergisticallyactingepicardium-derivedcellsandcardiomyocyteprogenitorcells.CircHeartFail2009;2(6):643–53.）第三十頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.血流與儲(chǔ)存功能（bloodflowandreservoirfunction）

多普勒信號(hào)將LAA內(nèi)的血液分為4個(gè)不同的階段：（1）心室舒張末期LAA收縮(增壓泵功能)；（2）LA收縮后立即出現(xiàn)LAA填充；（3）由于被動(dòng)向外和向內(nèi)流動(dòng)引起的收縮反射波；（4）舒張?jiān)缙贚AA血流外流，像是心耳的被動(dòng)排空。這種LAA內(nèi)的動(dòng)態(tài)血流可以預(yù)防凝血、最小化血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。此外，相對(duì)于LA，LAA腔的順應(yīng)性的提高使得允許它在LA壓力和/或容量過(guò)載的條件下起到蓄水池樣的緩沖作用。第三十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。LAA血流動(dòng)力學(xué)的改變與多種因素有關(guān)。房性心律失?？梢餖AA功能一系列的變化，從收縮性的相對(duì)保留到完全癱瘓。左心室充盈受損也顯著影響LA和LAA的排空和充盈。此外，LAA形態(tài)也可能產(chǎn)生影響，與其他類型相比，雞翅型有著較高的血流速度（Correlationbetweenleftatrialappendagemorphologyandflowvelocityinpatientswithparoxysmalatrialfibrillation.）。由于不良的生理或形態(tài)學(xué)變化，LAA流量和收縮力的降低增加了血栓形成的傾向，從而增加全身血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。第三十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。七、心房顫動(dòng)時(shí)左心耳解剖改變及相關(guān)干預(yù)措施（changesinleftatrialappendageanatomywithatrialfibrillationandassociatedinterventions）AF和用于其治療的侵入性技術(shù)均能引起LAA的正常解剖結(jié)構(gòu)和其周?chē)h(huán)境的改變。我們應(yīng)清楚地了解LAA封堵裝置的選擇以及可能帶來(lái)的變化及后果。第三十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。1.心房顫動(dòng)的變化（changeswithatrialfibrillation）AF發(fā)作時(shí)，LAA解剖結(jié)構(gòu)在宏觀和微觀兩個(gè)層面上均發(fā)生顯著變化。AF患者的LAA體積和管腔表面積較高，相反，梳狀肌表面積和體積較低。此外，心內(nèi)膜纖維組織增生和間質(zhì)膠原沉積在AF中更為普遍和嚴(yán)重。生理上，AF也與LAA收縮和血流速度降低以及ANP和炎性標(biāo)志物（C-反應(yīng)蛋白）水平的改變有關(guān)。在不同程度的AF中還發(fā)現(xiàn)個(gè)體基因和基因網(wǎng)紊亂（Weightedgenecoexpressionnetworkanalysisofhumanleftatrialtissueidentifiesgenemodulesassociatedwithatrialfibrillation.CircCardiovascGenet2013;6(4):362–71.）。第三十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。在肉眼和顯微鏡檢查中均證實(shí)，在同時(shí)伴有風(fēng)濕性心臟病和房顫的患者中，炎癥過(guò)程（慢性炎癥和纖維化重塑）可能起著特別重要的作用。這些血流動(dòng)力學(xué)、遺傳和分子改變的集中到一起，形成了AF期間血栓形成的條件。此外，AF節(jié)律不同，相關(guān)的解剖重塑和血流變化隨之改變，這對(duì)封堵或結(jié)扎手術(shù)產(chǎn)生重大影響（見(jiàn)后AnatomicConsideration）。第三十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。3.房顫導(dǎo)管消融后的變化（changesafteratrialfibrillationcatheterablation）在癥狀性房顫患者的管理中，導(dǎo)管消融已成為一個(gè)越來(lái)越流行的選擇。雖然在AF消融程序中以肺靜脈隔離為主，但最近也有與標(biāo)準(zhǔn)消融技術(shù)一起進(jìn)行LAA電隔離的（LeftatrialappendageisolationinpatientswithlongstandingpersistentAFundergoingcatheterablation:BELIEFtrial.JAmCollCardiol2016;68(18)）。AF消融后的心臟MRI研究發(fā)現(xiàn)了明顯的心房周水腫，這種水腫一般在6個(gè)月內(nèi)消退。但可以確定的是，在導(dǎo)管消融和恢復(fù)竇性心律后，LAA血流/壁速度和形態(tài)都能得到改善。第三十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。目前，LAA電隔離的有效性和安全性存在一定的不確定性。盡管LAA電隔離+傳統(tǒng)隔離與單純的傳統(tǒng)消融相比復(fù)發(fā)率較低（BELIEFtrial），但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)（Unexpectedlyhighincidenceofstrokeandleftatrialappendagethrombusformationafterelectricalisolationoftheleftatrialappendageforthetreatmentofatrialtachyarrhythmias.CircArrhythmElectrophysiol2016;9(5):e003461.），LAA電隔離后的LAA血栓形成和腦血管意外率較高。因此，需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這些臨床結(jié)果以及其中的機(jī)制。第三十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。4.心內(nèi)膜或心外膜閉合后的變化（changesafterendocardialorepicardialdeviceclosure）雖然LAA封堵裝置是AF治療的最新進(jìn)展，但有證據(jù)表明，這些手術(shù)可引起LAA周?chē)鷧^(qū)域的解剖和功能的改變。一項(xiàng)犬研究發(fā)現(xiàn)，與Watchman裝置不同的是，ACP圓盤(pán)部分可能影響到LAA口附近的結(jié)構(gòu)，包括LSPV和二尖瓣；此外，盡管在組織學(xué)研究中注意到Watchman裝置上完整的新心內(nèi)膜覆蓋，ACP裝置特別在下盤(pán)邊緣和端部螺旋轂（end-screwhub）的部分仍未覆蓋。然而，在人類研究中，臨床上還沒(méi)有封堵裝置對(duì)二尖瓣或LSPV的顯著干擾的報(bào)道。第三十八頁(yè)，共五十四頁(yè)。Lariat裝置對(duì)供應(yīng)LAA心肌的心外膜血管的壓迫促進(jìn)透壁壞死。這一過(guò)程反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致LAA的炎癥和纖維化，最終導(dǎo)致其關(guān)閉。不完全閉合不是一種罕見(jiàn)的現(xiàn)象，它與LAA腔大小的顯著減少有關(guān)。盡管已有報(bào)道在LAA殘端存在血栓形成，Larat手術(shù)后不完全閉合和殘余漏的意義目前還不完全清楚。手術(shù)者用Lariat手術(shù)或ACP關(guān)閉這些殘余漏。術(shù)后裝置周?chē)鷿B漏（一般為寬度＞5mm）在單純心內(nèi)膜和心內(nèi)膜/心外膜聯(lián)合裝置上有所不同。Pillarisetti及其同事發(fā)現(xiàn)Watchman放置后往往傾向于偏心泄露（即圍繞邊緣），而Lariat恰恰相反，呈中心（麻袋袋）泄漏（圖5）。特別是在封堵泄漏口和抗凝治療的方案方面，這種差異可能會(huì)對(duì)后續(xù)隨訪管理產(chǎn)生重大影響。這些干預(yù)措施的有效性和安全性需要進(jìn)一步更大規(guī)模的研究。第三十九頁(yè)，共五十四頁(yè)。Watchman裝置綠色剪頭代表泄露方向（Peri-deviceleak）第四十頁(yè)，共五十四頁(yè)。PPT內(nèi)容概述AnatomyandPhysiologicRolesoftheLeftAtrialAppendage。在同化的過(guò)程中，靜脈竇的細(xì)胞進(jìn)入發(fā)育中的右心房，而肺靜脈延續(xù)為L(zhǎng)A的后壁。與LA的其他部位不同，LAA內(nèi)膜面由一系列剛性的梳狀的肌肉組成螺旋狀。從目前已發(fā)表的文獻(xiàn)來(lái)看，LAA的大小與AF之間的關(guān)系仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。由于不良的生理或形態(tài)學(xué)變化，LAA流量和收縮力的降低增加了血栓形成的傾向，從而增加全身血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。與Watchman裝置和ACP的圓形輪廓形成鮮明對(duì)比（不匹配），大部分的LAA開(kāi)口往往是橢圓形的。因?yàn)槔刃螒B(tài)的患者被認(rèn)為具有設(shè)備移位的最大風(fēng)險(xiǎn)，這些形態(tài)學(xué)描述對(duì)于設(shè)備/尺寸選擇和植入成功率具有重要意義。此外，開(kāi)口到第一彎曲處的距離平均約為14毫米，這個(gè)距離具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，雞翅形態(tài)與其他形態(tài)亞型相比具有最低的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)第四十一頁(yè)，共五十四頁(yè)。AmplatzerCardiacPlug第四十二頁(yè)，共五十四頁(yè)。Lariatdeviceclosure第四十三頁(yè)，共五十四頁(yè)。

隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，單獨(dú)LAA封堵和與導(dǎo)管消融結(jié)合術(shù)對(duì)房顫基質(zhì)改良的效果差異越來(lái)越受到關(guān)注。經(jīng)皮結(jié)扎LAA可能通過(guò)減少心房分散和/或LAA基質(zhì)和觸發(fā)點(diǎn)的去除來(lái)減輕房顫負(fù)荷。初步單中心和多中心研究方法顯示了聯(lián)合Watchman裝置和AF導(dǎo)管消融的安全性（包括術(shù)后泄漏）和心律失常復(fù)發(fā)率。雖然前景看好，但仍需進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查來(lái)評(píng)估這些技術(shù)在AF患者中的療效。第四十四頁(yè)，共五十四頁(yè)。八、封堵術(shù)的解剖學(xué)考慮（anatomicconsiderationforclosure）1.開(kāi)口和頸部（OstiumandNeck）當(dāng)確定LAA封堵裝置的最佳類型和尺寸時(shí)，LAA口和頸部的形狀和尺寸是必不可少的考慮因素。與Watchman裝置和ACP的圓形輪廓形成鮮明對(duì)比（不匹配），大部分的LAA開(kāi)口往往是橢圓形的。有兩種儀器可以觀察到裝置周邊泄漏（perideviceleak），可能是由于ACP的盤(pán)和塞設(shè)計(jì)以及縫在其間的2層聚酯網(wǎng)，使得泄露位置較封堵裝置更低。有趣的是，研究顯示，裝置周邊存在泄露和不良臨床后果（心血管死亡、卒中或全身血栓）之間沒(méi)有顯著的相關(guān)性，但需要進(jìn)一步的研究證實(shí)這些結(jié)果。心耳周?chē)慕Y(jié)構(gòu)包括二尖瓣，LSPV，LAD和LCX，應(yīng)該仔細(xì)檢查，因?yàn)檫@些結(jié)構(gòu)可能會(huì)影響裝置的安放。第四十五頁(yè)，共五十四頁(yè)。應(yīng)特別注意冠狀動(dòng)脈血管。例如，心內(nèi)裝置擴(kuò)張?jiān)谛亩_(kāi)口處擴(kuò)張可導(dǎo)致LCX受壓。位于LAA尖端附近的心外膜工具（用于穩(wěn)定或成環(huán)）也使LAD有可能受損。此外，對(duì)于ACP，存在一個(gè)理論上的風(fēng)險(xiǎn)：圓盤(pán)部分可能干擾LSPV-LAA口或二尖瓣器械，盡管這到目前為止還沒(méi)有在臨床研究中觀察到。即便如此，裝置的大小選擇和放置還是應(yīng)非常謹(jǐn)慎。Watchman裝置的尺寸是基于測(cè)量的最寬的LAA口徑，而ACP器件尺寸是由附著區(qū)（landingzone）測(cè)量的最寬徑線（ACP為10毫米，Amulet的12～15毫米）。對(duì)于這兩種設(shè)備，經(jīng)驗(yàn)上認(rèn)為，尺寸上可較測(cè)量值大10%至20%。對(duì)于Lariat方法而言，無(wú)需考慮LAA的測(cè)量值。第四十六頁(yè)，共五十四頁(yè)。就頸部而言，其長(zhǎng)軸直徑可在9.5至29.9毫米之間，短軸直徑從3.1至24毫米。LAA的口和頸有三個(gè)不同的形態(tài)：（1）喇叭形（LAA口寬于頸）；（2）平行管（口和頸尺寸相似）；（3）天使翼（頸部尺寸大于LAA口）。因?yàn)槔刃螒B(tài)的患者被認(rèn)為具有設(shè)備移位的最大風(fēng)險(xiǎn)，這些形態(tài)學(xué)描述對(duì)于設(shè)備/尺寸選擇和植入成功率具有重要意義。此外，開(kāi)口到第一彎曲處的距離平均約為14毫米，這個(gè)距離具有重要意義。然而，在那些具有雞翅和仙人掌形態(tài)類型的患者中，它們的LAA長(zhǎng)度總體較短，因此，到第一彎曲處的距離可能更短，這意味著可能會(huì)增加突起尖端金屬絲穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。第四十七頁(yè)，共五十四頁(yè)。2.形態(tài)、大小和位置（morphology，sizeandposition）LAA的形態(tài)學(xué)特征是從預(yù)后和技術(shù)觀點(diǎn)考慮的重要因素。Wang的分類模式可能是在這些方面研究得最好的；然而，偏離這些分類的變體并不少見(jiàn)，應(yīng)該由手術(shù)者來(lái)解釋。研究發(fā)現(xiàn)，雞翅形態(tài)與其他形態(tài)亞型相比具有最低的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。由于Watchman裝置的相對(duì)球形形狀，要想成功地植入，LAA深度必須等于或大于裝置尺寸，因此短頸LAA可能會(huì)有問(wèn)題。Lariat方法有其獨(dú)特的解剖學(xué)方面的考慮（將心外膜/心內(nèi)膜結(jié)合起來(lái)）。普遍認(rèn)可的禁忌癥是大于40毫米的LAA寬度；多葉LAA