護理教學查房課件

上消化道出血護理查房護理教學查房病史簡介患者xxx，女，81歲，以“嘔血2小時”為主訴入院。入消化科予降門脈壓，抑酸，補液，支持等治療一周后，再次反復嘔吐暗紅色血液伴血凝塊，血壓下降，伴頭暈，出汗等表現(xiàn)。予對癥治療同時并轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。護理教學查房定義上消化道是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸或胰膽病變引起的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變引起的出血也屬于這一范疇。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)超出1000或循環(huán)血容量的20％，氣臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，死亡率高達3%-13.8%。護理教學查房診斷1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化道潰瘍，肝硬化，慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。4.發(fā)熱5..氮質(zhì)血癥6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。護理教學查房病因上消化道大量出血的原因很多，常見者有消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張和胃癌。可歸納為：1.上胃腸道疾?。孩偈彻芗膊。彻馨?，食管消化性潰瘍等；②胃十二指腸疾病：消化性潰瘍，急慢性胃炎，急性胃擴張等；③空腸疾病等。2.門靜脈高壓：①各種肝硬化失代償期；②門靜脈堵塞，門靜脈炎，門靜脈血栓形成；③肝靜脈堵塞綜合癥。3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾??；4.全身性疾病：①血液病，其他凝血機制障礙；②尿毒癥；③血管性疾病，動脈粥樣硬化；④結(jié)節(jié)性多動脈炎；⑤應(yīng)激性潰瘍。護理教學查房臨床表現(xiàn)1.嘔血和（或）黑便：特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以上者為嘔血和黑便。幽門以下者僅表現(xiàn)為黑便，出血量大可反流引起嘔血。2.失血性周圍循環(huán)衰竭：出血量400ml以內(nèi)可無癥狀。大量出血達全身血量30%-50%可引起休克，表現(xiàn)為煩躁不安神志不清，面色蒼白，四肢濕冷，血壓下降至測不到，若處理不當可引起死亡。3.氮質(zhì)血癥4.貧血和血象變化：出血早期，血紅蛋白濃度及紅細胞壓積無明顯變化，需3-4小時以上出現(xiàn)貧血，大出血2-5小時，白細胞計數(shù)可明顯升高，止血3-4天才逐漸恢復。肝硬化，脾亢者白細胞可不升高。5.發(fā)熱：多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。護理教學查房治療原則1.止血措施：①藥物治療：對消化性潰瘍最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，去甲腎上腺素8mg加冰鹽水100ml口服或胃管滴注；食管胃底靜脈曲張破裂出血時，垂體后葉素是常用藥物，但作用時間短，主張小劑量用藥，生長抑素對治療上消化道出血效果較好，幾乎沒有嚴重不良反應(yīng)，但價格較貴；②三腔兩囊管壓迫止血；③內(nèi)鏡直視下止血；④血管介入技術(shù)；⑤手術(shù)治療。2.補充血容量：當血紅蛋白低于70g/L,應(yīng)立即輸入足夠量的全血。開始輸液應(yīng)快，最好進行中心靜脈壓監(jiān)測，老年者不宜過快，以免引起肺水腫。護理教學查房護理要點1、安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理。3、立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據(jù)出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應(yīng)密切守護，嚴防輸血終了，空氣隨之進入血管造成栓塞。護理教學查房護理要點4.按醫(yī)囑給止血藥，食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。5.如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準備。6.飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應(yīng)禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應(yīng)給牛奶、蛋糕或豆?jié){等富于蛋白質(zhì)的流質(zhì)飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功障礙程度予以調(diào)節(jié)，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，有意識障礙的病人，應(yīng)給予無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當限制鈉鹽攝入。護理教學查房護理要點7.做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應(yīng)每日三次清洗口腔。浮腫病人應(yīng)加強皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。護理教學查房病情觀察（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取絕于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應(yīng)考慮有新鮮出血。（3）如有失血性休克，可按休克病人常規(guī)護理。如出現(xiàn)意識朦朧或煩躁不安時，應(yīng)置床檔，防止墜床。護理教學查房病情觀察（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認真做好