神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房病歷摘要患者3床XXX男性75歲患者被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無力3小時于2011-4-418:57在家屬陪同下以腦梗死平車入院.T:36.5℃P:82次/分R:20次/分Bp:156/86mmHg患者入院后神志清，雙瞳孔等大等圓，左：右=3：3mm，不能言語，呼之能睜眼，左側(cè)肢體能自主活動，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌張力低，無頭痛、頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)。第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病歷摘要查頭CT時出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，飲水嗆咳，尿潴留。既往有高血壓病史4年。冠心病-房顫病史。入院后遵醫(yī)囑予以一級護(hù)理，鼻飼飲食，吸氧，心電、血壓、血氧監(jiān)測，留置導(dǎo)尿，PICC深靜脈置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脫水降顱壓、減輕腦水腫，改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等藥物治療，繼續(xù)完善相關(guān)檢查、化驗(yàn)。第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病歷摘要患者入院后神志清，雙瞳孔等大等圓，左：右=3：3mm，不能言語，呼之能睜眼，左側(cè)肢體能自主活動，右側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌張力低，鼻飼飲食，留置導(dǎo)尿，便秘?；颊咭淹诵?，有醫(yī)保，育三男一女，愛人及子女均健在，支持系統(tǒng)完善，情緒尚穩(wěn)定，生活不能自理，不能主動配合治療。第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天陽性體征左側(cè)肢體能自主活動右側(cè)肢體肌力0級右側(cè)肢體肌張力低第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天?？苹?yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、凝血功能、血流變、糖化血紅蛋白、肝功能、血脂均正常。尿常規(guī)潛血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天?？茩z查心電圖：心律失常-房顫，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天治療原則抗凝、抗血小板聚集、減輕水腫、抗炎、祛痰、脫水降顱壓、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)等藥物治療?；颊吒啐g、發(fā)病時間不明確，有房顫病史，不符合溶栓指征。第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天專項(xiàng)檢查頭核磁：左側(cè)額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)用藥口服用藥：抗血小板聚集（波立維)、降血脂（普伐他?。?、降壓（波依定、開搏通、厄貝沙坦）。輸液用藥：改善腦循環(huán)（疏血通）、腦保護(hù)（依達(dá)拉奉）、脫水降顱壓減輕腦水腫（布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、抗炎（邦達(dá)）、控制血壓（愛倍）、抗凝（低分子肝素鈣）。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)治療患者入院第1天因尿潴留，予留置導(dǎo)尿。患者入院第2天胸片示肺感染。予邦達(dá)抗炎、沐舒坦化痰。入院第3天出現(xiàn)呃逆，予胃復(fù)安肌注，飲水嗆咳，予下胃管鼻飼飲食，靜脈輸液血管條件欠佳，予PICC深靜脈置管。入院第4天頭核磁示大面積腦梗塞，予甘露醇脫水降顱壓治療，血壓偏高，予愛倍持續(xù)泵入，患者心功能欠佳，控制輸液量，予記出入量。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)治療入院第6天便秘排便困難，予開塞露40ml納肛后可自主排便一次。入院第10天患者可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑停鼻飼飲食，予半流。入院第15天患者神志清，混合性失語，左側(cè)肢體能自主活動，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，雙側(cè)巴氏征（+），繼續(xù)予改善腦循環(huán)對癥治療。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價軀體移動障礙：與腦梗死有關(guān)。護(hù)理措施：1.護(hù)士及時協(xié)助患者生活所需2.肢體擺放功能位,加強(qiáng)防護(hù)措施（如床擋）3.病情平穩(wěn)時協(xié)助其進(jìn)行功能鍛煉，循序漸進(jìn)。評價：通過以上措施患者家屬了解目前狀況。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價便秘：與長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1.多食粗纖維食物，促進(jìn)腸蠕動，促進(jìn)排便.2.每日用手在臍周順時針按摩，每日1-2次，每次15-30分鐘。3.必要時予藥物治療。評價:入院第6天給予開塞露自主排便一次。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價語言溝通障礙：與腦梗死部位有關(guān)。護(hù)理措施：1.向其解釋不能說話原因，使其樹立自信。2.運(yùn)用肢體語言表達(dá)，交流要有耐心。3.指導(dǎo)其加強(qiáng)言語功能鍛煉。評價:患者混合性失語較前好轉(zhuǎn)，可自主表達(dá)部分生活需要。第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價有皮膚完整性受損危險：與長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施：1.保持床單位整潔、無潮濕、異物。2.協(xié)助病人1-2小時翻身，使用電氣褥、翻身靠背枕。3.每日完成必要的生活護(hù)理。評價：患者住院期間未發(fā)生褥瘡。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價有尿路感染危險：與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)。護(hù)理措施：1.保持尿道口清潔，及時消毒。2.正確留取尿標(biāo)本，疑似阻塞時更換尿管。3.保持引流通暢，勿彎曲、打折，懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。評價：住院期間，患者未發(fā)生尿路感染。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)護(hù)理問題、措施、評價有導(dǎo)管滑脫或斷裂的危險:與長期留置導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施:1.貼膜潮濕、污染、破損、脫落時立即更換，每周換藥一次。2.換藥時評估穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血，嚴(yán)格無菌操作，接頭每周換一次。3.患者洗澡或擦身時要注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不要把其浸入水中。評價：住院期間，患者未發(fā)生導(dǎo)管滑脫或斷裂現(xiàn)象。第18頁,共20頁，2024年2月25日，星期天目前病情入院第15天，患者神志清，混合性失語較前好轉(zhuǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，左：右=3：3mm，左側(cè)肢體能自主活動，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，右肢肌張