重癥肌無力講課

關(guān)于重癥肌無力講課神經(jīng)肌肉接頭(NMJ)神經(jīng)與肌肉連接間的化學(xué)突觸，將沖動從神經(jīng)末梢傳遞到肌肉。能用乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)染色顯示第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天4乙酰膽堿受體：跨膜糖蛋白，5個亞單位組成，一個受體能結(jié)合2個Ach分子。結(jié)合后通道開放，引起鈉內(nèi)流和鉀外流。乙酰膽堿受體第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天MyastheniaGravis(MG)my:muscleasthenia:weaknessgravis:severe免疫異常導(dǎo)致骨骼肌NMJ的AChR減少伴神經(jīng)肌肉傳遞障礙的自身免疫性疾病。第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護理病程與預(yù)后第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天歷史和發(fā)病機制（1）1672年Willis首次描述一位有構(gòu)音障礙的婦女1877年Wilks延髓不受累，區(qū)別于其它類型球麻痹1893年Goldflam肌疲勞現(xiàn)象是主要臨床特點稱為Erb-Goldflamsyndrome1895年Jolly重復(fù)刺激運動神經(jīng)產(chǎn)生肌疲勞－肌無力反應(yīng)

命名為myastheniagravis

應(yīng)用毒扁豆堿治療第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天歷史和發(fā)病機制（2）1901年Laquer和Weigert與胸腺瘤有關(guān)1960年Simpson青年女性多，新生兒有暫時性MG，提出：和自身免疫相關(guān)。1973年

Patrick和Lindstrom電鰻的電器官免疫家兔產(chǎn)生肌無力。(Science,1973,180:871)

1973年Fambrough等證實后膜AChR數(shù)量明顯減少。1973－87年Engle等建立了動物模型主要由AChR-ab介導(dǎo)的自身免疫性疾病第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天歷史和發(fā)病機制（3）2000年AChR-ab陰性患者出現(xiàn)抗MuSK抗體等其他抗體，提示：MG可由非AChR的其他抗原所致自身抗體導(dǎo)致NMJ

突觸后膜的

AChR

破壞，造成NMJ的信息傳遞障礙，導(dǎo)致肌無力的發(fā)生第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗AChR抗體產(chǎn)生的原因：不清病毒感染：分子模擬

遺傳因素：

和某類HLA亞型相關(guān)，

病人健康的家族成員存在電生理和免疫的異常。AChR病毒第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗AChR抗體產(chǎn)生的原因：胸腺異常約90%患者并發(fā)胸腺異常；胸腺切除有效；胸腺含肌樣細胞，表面的AChR有抗原性，且有胎兒型胸腺增生：其B細胞能合成AChR抗體，T細胞對AChR有特異性胸腺瘤：AChR表達在腫瘤上皮，使T細胞對AChR致敏，到外周后啟動體液免疫第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AChR抗體致病的可能機制競爭性阻斷ACh與AChR的結(jié)合加速AChR

降解(快2－3倍）抗體引起的補體介導(dǎo)的突觸后膜溶解作用不同的抗體有不同的特性，具有高濃度抗體而癥狀輕的人，抗體可能只影響突觸傳遞或AChR更換率，而有些低濃度抗體有較重的癥狀，該抗體能有效影響AChR的功能及更換率。

AChR數(shù)

和AChR抗體的競爭終板電位波幅不足不能產(chǎn)生動作電位終板處傳遞阻斷；許多終板處傳遞阻斷肌肉收縮力。第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗AChR抗體陰性的重癥肌無力

seronegativeMG,SNMG15-20%（5-30%）患者血清中未檢測到抗AChR-ab。臨床表現(xiàn)與AChR抗體陽性的患者相似；對免疫抑制劑治療亦敏感；給小鼠注射SNMG

患者的血清或IgG

亦能復(fù)制出MG

模型。其他抗體介導(dǎo)的免疫病與細胞表面的其他分子結(jié)合而間接影響AChR

功能。第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天抗肌肉特異性肌酶抗體MuSKab40-70%的SNMG

患者血清中可檢測到MuSKab肌聯(lián)蛋白（Agrin）存在時MuSKab可抑制AChR的聚集MuSKab陽性MG的NMJ處運動終板形態(tài)學(xué)改變較AChRab陽性MG少見，MuSKab可能通過非補體介導(dǎo)的機制致病。第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天其他抗體抗Ryanodine受體(RyR)抗體抗Titin

抗體抗突觸前膜抗體（PsMab)抗電壓門控性鉀通道抗體、抗電壓門控性鈣通道抗體與MG的關(guān)系尚在研究之中。

第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

近幾年關(guān)于MG病因研究無明顯突破，處于平臺期，基礎(chǔ)研究重點放在自身抗體、免疫耐受研究上。

有關(guān)MG體內(nèi)AchRAb是如何產(chǎn)生的及其產(chǎn)生除胸腺外是否還存在其他部位？AchRAb陰性患者，MG發(fā)生的病因如何？其他相關(guān)抗體參與MG的病理生理過程如何?MuSK、Ryanodine受體如何參與MG的發(fā)病過程？第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護理病程與預(yù)后第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌肉病理非特異，病理改變可以從基本正常到出現(xiàn)局灶性壞死。50%患者的肌纖維間及肌纖維內(nèi)小血管周圍常見局灶性淋巴細胞浸潤，稱為“淋巴溢”（lymphorrhage），曾被認為是MG的特征性病理改變。只說明是自身免疫病的反應(yīng)。

電鏡：突觸前、后膜間隙增寬，后膜褶皺變平，初級突觸間隙擴大，缺乏次級結(jié)構(gòu)，AChR數(shù)量減少。突觸前小泡數(shù)量和ACh含量正常。免疫化學(xué)染色：

IgG-補體C2-9-AChR的免疫復(fù)合物沉積。

第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胸腺80-90％合并胸腺異常胸腺增生：65％，年輕人中有80％。皮質(zhì)萎縮，髓質(zhì)擴大，在髓質(zhì)內(nèi)有淋巴細胞增生、生發(fā)中心形成（周圍有Th、B和漿細胞，IgG

，類似于淋巴結(jié)和Haschimoto甲狀腺炎的改變)。胸腺切除后95％緩解。胸腺萎縮：少數(shù)胸腺瘤：10-15％的MG有胸腺瘤，30-60％的胸腺瘤合并MG。第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胸腺瘤由不同比例的上皮細胞和淋巴細胞組成。據(jù)細胞成分分為上皮細胞優(yōu)勢型，淋巴/上皮細胞混合型，淋巴細胞優(yōu)勢型和梭形細胞型?；旌霞毎秃喜G的發(fā)生率高且重（III、IV型為主），而淋巴細胞型的發(fā)生率低。多為進展緩慢的細胞形態(tài)學(xué)良性行為惡性的腫瘤惡性者多為上皮型；其生長特性，如侵犯包膜和鄰近組織是惡性的主要表現(xiàn)，鏡下并無特殊特點；惡性胸腺瘤可侵犯胸膜、心包膜、胸腔的大血管，但很少侵及其他組織。Masaoka等提出：I期（包膜完整，無浸潤）；II期（腫瘤浸潤周圍脂肪組織或鏡下包膜浸潤）；III期（腫瘤浸潤生長到周圍器官，如心包、大血管、肺等）；IV期（A:腫瘤胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移，B：腫瘤淋巴或血源遠處轉(zhuǎn)移）。第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護理病程與預(yù)后一般資料肌無力特點MG分類MG的特殊問題藥物引起或加重MG第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：一般資料患病率：5-15/10萬，發(fā)病率為0.2-0.5/10萬。發(fā)病年齡：任何年齡，10歲：占10％。兩個高峰，第1高峰：20-30歲，女性多；第二高峰：50-60歲，男性較多。胸腺瘤多見于50歲以后的男性。起?。弘[襲、亞急性誘發(fā)和加重因素：精神負擔，情緒障礙，感染，接種疫苗，月經(jīng)期、妊娠或產(chǎn)褥期，全麻。第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：肌無力特征：骨骼肌的病理性易疲勞現(xiàn)象。波動性：緩解和復(fù)發(fā)。

50％有自發(fā)緩解，但很少持續(xù)超過1-2月。一天中：肌無力在夜間睡眠休息后消失，下午加重稱為朝輕夕重。（少數(shù)在晨起時重，尤其夜間未服藥者）加重常由上呼吸道感染誘發(fā)

第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌無力的分布：某些肌肉易感首發(fā)：眼外肌面、咀嚼、咽喉、頸部肌肢體近端肌眼外?。菏装l(fā)：為50％，最終為85-90%。眼瞼下垂，單獨發(fā)生或并發(fā)復(fù)視，可雙側(cè)不對稱。復(fù)視可不按神經(jīng)分布持續(xù)向上凝視常誘導(dǎo)或加重上瞼下垂常伴閉眼無力（也見于肌營養(yǎng)不良）成人單側(cè)無痛性上瞼下垂，無復(fù)視和瞳孔異常，常提示為MG眩光下加重，冷刺激減輕第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌無力表情肌、舌肌、咽喉肌和咀嚼?。?0％受累及，5-10％為首發(fā)或唯一受累處。表現(xiàn)：談話聲音逐漸變?nèi)酢П且?，食肉困難、飲水嗆咳，進食時間延長，常伴體重下降。四肢或軀干?。撼Ｊ芾?，僅極少數(shù)為首發(fā)四肢：近端重于遠端，雙側(cè)同時受累多于一側(cè)，很少單獨受累。軀干：豎脊肌易受累，常有抬頭困難；還可累及膈肌、呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難為重癥肌無力危象第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天其它表現(xiàn)肌萎縮輕微或無腱反射正常，偶有活躍，罕見錐體束征，共濟正常眼和頸后肌可有痛感，手、足或面部麻木感，但無客觀感覺異常心肌受累達40％10-19％的病人合并甲狀腺疾病，或其他結(jié)締組織病。第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天MG臨床分型（Osserman1958，1971）I眼型：單或雙側(cè)眼外肌。電生理正常，15-20％。IIa輕度全身型：無球麻痹，藥物療效好。30％。IIb中度全身型：有球麻痹，不累及呼吸肌。25％。III重癥急進型：幾周或幾月內(nèi)迅速發(fā)展，出現(xiàn)呼吸肌的無力，常合并胸腺瘤，藥效差。15％。病程半年內(nèi)IV遲發(fā)重癥型：由I、II發(fā)展而來，（半年后）2年或更長時間出現(xiàn)呼吸肌無力。10％。V、肌萎縮型？第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)重癥肌無力嚴重程度評分

臨床絕對評分法-總分60分北京醫(yī)院神經(jīng)科許賢豪90年代提出并應(yīng)用至今第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天0分1分2分3分4分6分8分上瞼無力計分11-1點10-2點9-3點8-4點7-5點上瞼疲勞試驗（秒）＞6031-6016-306-15≤5眼球水平活動受限計分（mm）外展露白+內(nèi)收露白≤2，無復(fù)視外展露白+內(nèi)收露白≤4，有復(fù)視外展露白+內(nèi)收露白：5-8外展露白+內(nèi)收露白：9-12外展露白+內(nèi)收露白＞12上肢疲勞試驗（秒）＞12061-12031-6011-300-10下肢疲勞試驗（秒）＞12061-12031-6011-300-10面肌無力正常閉目力稍差，埋睫征不全閉目力差、能勉強合上眼瞼、埋睫征消失閉目不能、鼓腮漏氣噘嘴不能、面具樣面容咀嚼、吞咽功能能正常進食進普食后疲勞、進食時間延長，但不影響每次進食量進普食后疲勞、進食時間延長，已影響每次進食量不能進普食，只能進半流質(zhì)鼻飼管進食呼吸肌功能正?；顒訒r氣短平地行走時氣短靜坐時氣短人工輔助呼吸第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天治療效果評分--臨床相對計分（治療前臨床絕對記分-治療后臨床絕對記分）/治療前臨床絕對記分x100%。第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病原因病理改變

臨床癥狀輔助檢查診斷和鑒別診斷治療和護理1、肌疲勞實驗2、騰喜龍試驗3、電生理檢查，4、AChR-ab測定5、胸腺CT檢查和甲狀腺功能6、肌肉活檢。第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：疲勞試驗（Jolly試驗）受累肌肉重復(fù)活動后肌無力明顯加重為陽性。第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查冰試驗：1975年Berenstein發(fā)現(xiàn)將冰放在力弱的肌肉上兩分鐘，使溫度從3529，肌力改善；從2937，力弱發(fā)生。機制：可能與AChE隨溫度而，睡眠試驗：病人在安靜、黑暗的房間睡眠，醒時肌力好轉(zhuǎn)2-5分鐘。機制：睡眠時釋放的Ach少，節(jié)約下來，醒來時釋放第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、藥物試驗騰喜龍試驗：1952年Osserman開始，騰喜龍10毫克（1ml）首先靜脈注射2mg，在45秒內(nèi)沒有肌肉副作用出現(xiàn)再注射8mg。注射后癥狀在幾秒到兩分鐘內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)少于5分鐘。上瞼下垂和眼外肌無力最易發(fā)現(xiàn)第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

新斯的明1~1.5mg肌注+阿托品0.5mg,1小時內(nèi)每10分鐘評分一次

，20-30分鐘最好

結(jié)果判定：相對記分＞70%為陽性，＜30%為陰性，介于二者之間為可疑。①新斯的明(neostigmine)試驗注射前注射后抗膽堿酯酶藥物試驗輔助檢查第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天注意事項：因該試驗會使胃腸道蠕動增強，故宜在餐后2小時以后行此試驗；又因它會引起支氣管平滑肌痙攣和心律改變，故有支氣管哮喘和心律紊亂者慎用。服用膽堿酯酶抑制劑者，應(yīng)在服藥2小時以后行此試驗。若結(jié)果可疑，則應(yīng)于3小時后復(fù)查。由于不同肌群受累程度可以不同，行此試驗時可能會出現(xiàn)對某些肌群已顯示膽堿酯酶抑制劑過量，而另一些肌群仍處于用量相對不足的狀態(tài)。故應(yīng)重點觀察影響最大的肌群，或呼吸肌和球部肌群。此試驗?zāi)苁鼓憠A能危象加重到危及生命的程度，故此試驗應(yīng)在有相應(yīng)急救設(shè)施的條件下進行。晚期、嚴重病例，可因神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體破壞過重而試驗結(jié)果陰性。故不能單憑此試驗陰性來否定MG的診斷。第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天電生理檢查低頻重復(fù)電刺激（RNS）

是經(jīng)神經(jīng)干連續(xù)的低頻重復(fù)電刺激，在該神經(jīng)所支配的肌肉上接受反應(yīng)電位。常規(guī)檢查為面、腋和尺神經(jīng)。

頻率一般是2、3、5、10和20Hz，持續(xù)時間為3秒。結(jié)果判斷：第1波波幅-第5波波幅/第1波波幅。正常值：一般認為低頻重復(fù)電刺激（小于5Hz），其波幅或面積衰減不應(yīng)超過5-15%，我科電生理實驗室的標準為15%；第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天低頻重復(fù)電刺激RNS檢測的陽性率各家報道不一，又因檢測肌群不同

而異肢體近端肌群的陽性率較遠端為高：

三角肌為65-82%，

指屈肌為31-50%，

眼輪匝肌為62.5%。MG型別不同而異：

眼型為17.2%，

全身型輕型85.1%，

全身型重型100%。注意：服用膽堿酯酶抑制劑者，最好于停藥3-5小時后作此項檢查，其陽性率可能較高。第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天電生理檢查單纖維肌電圖（SFEMG）是檢測同一運動單元所支配的兩根肌纖維的電位在連續(xù)放電過程中時間上間隔的變化，是起源于運動終板傳遞時限上的微小差別。正常值：15-20微秒。異常：一塊肌肉記錄的20個顫抖中有2個大于55微秒或平均每對＞41微秒。單纖維肌電圖是當前診斷MG，尤其是眼型或全身型輕型MG病人最為敏感的電生理手段。陽性率為91-94%。第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AChRAbAChRAb的檢出率：85-95%。方法介紹：1、放射免疫法2、酶聯(lián)免疫吸附試驗用α-銀環(huán)蛇毒素包被于塑料板上，4℃冰箱過夜。加乙酰膽堿受體，由于乙酰膽堿受體與α-銀環(huán)蛇毒素之間特異性、不可逆性結(jié)合而乙酰膽堿受體也結(jié)合于塑料板上。加標準抗血清和待測血清，若有AChRAb，通過AChRAb與乙酰膽堿受體間特異性結(jié)合而固定于塑料板上。加結(jié)合了酶的第二抗體、顯色。有顏色的地方就是有第二抗體的地方，于是可由顏色的深淺來反映標本中AChRAb的含量。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AChRAb絕對滴度的不足不同病人不可比：有些MG病人血清AChRAb滴度很高，但在臨床上其肌無力并不很重。同一病人AChRAb滴度的波動數(shù)值與肌無力嚴重程度波動數(shù)值不成正比。第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胸腺的影像學(xué)診斷胸腺腫瘤的檢出率：

單用常規(guī)胸相正、側(cè)位為65%，加側(cè)位斷層則提高到83%、再加縱隔CT又可提高到94%。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床上表現(xiàn)為活動后加重、休息后減輕的，晨輕暮重的骨骼肌無力；病程可有加重、緩解趨勢；藥理學(xué)上為膽堿酯酶抑制劑治療有效，對箭毒類藥物過度敏感；電生理上為低頻重復(fù)電刺激的波幅遞減，單纖維肌電圖可見Jitter增寬；免疫學(xué)上為血清中AChRAb增高等；免疫病理學(xué)上為神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜的皺褶減少、變平坦和突觸后膜上乙酰膽堿受體減少。第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肌無力綜合征

又稱Lambert-Eaton綜合征，副腫瘤綜合征。為突觸前膜鈣離子通道蛋白異常所致中老年男性多見，2/3伴發(fā)惡性腫瘤，小細胞肺癌多見，也可不伴腫瘤，主要累及四肢，下肢明顯，眼肌面肌受累少見，肌無力特征是開始活動后反而減輕，繼續(xù)活動后又加重，多伴自主神經(jīng)功能異常。高頻重復(fù)電刺激遞增，100%以上為陽性。

第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Lambert-Eaton高頻電刺激20HZ(尺神經(jīng))波幅遞增

MG與Lambert-Eaton肌無力綜合征鑒別MG患者低頻或高頻重復(fù)電刺激出現(xiàn)衰減反應(yīng)，大于10%以上第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

炎性肌病起病隱襲，緩慢進展，無波動，近端無力為主，有肌痛，眼外肌受累少。肌電圖肌源性改變，肌酶譜增高。吉蘭--巴雷綜合征：周圍神經(jīng)疾病，急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病，無波動及疲勞現(xiàn)象，有感覺癥狀，新斯的明試驗陰性，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)異常，腰穿特點。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天肉毒中毒起病突然，肉毒中毒史，胃腸道癥狀，全身肌肉無力，重者很快呼吸衰竭，屬突觸前膜鈣通道病，新斯的明有效。第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天眼肌型與眼肌型肌營養(yǎng)不良：少見，起病隱襲，進行性緩慢加重，雙側(cè)眼外肌麻痹，球麻痹，無波動性，對膽堿酯酶藥物無效。

第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天球麻痹型與進行性延髓麻痹中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性病，屬運動神經(jīng)元病，隱襲起病進行性加重，延髓的后組顱神經(jīng)支配的肌肉麻痹：構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、吞咽困難，舌肌萎縮伴纖顫。肌電圖提示神經(jīng)源性損害，新斯的明試驗陰性。第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天治療治療總則提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的安全系數(shù)免疫治療避免使用抑制乙酰膽堿產(chǎn)生和/或釋放的藥物第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天對癥治療--膽堿酯酶抑制劑適應(yīng)癥：適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機制：使乙酰膽堿降解速度減慢。病情危重時，宜先為腸道外給甲基硫酸新斯的明。新斯的明：

0.5-1.5mg，對肢體無力效果較好。溴吡斯的明（1-甲基-3-基吡啶溴化物的二甲基氨基甲酸酯）：起效溫和、平穩(wěn)、作用時間較長（2-8小時）和逐漸減效等特點，故一般投藥間期6-8小時。對延髓支配的肌肉無力效果較好?？诜?0-180mg，每日2-4次，病情嚴重者可酌情加量。副作用：很緩和，一般無需加用阿托品，因會加強嗎啡及其衍生物和巴比妥類的作用，合并應(yīng)用時應(yīng)注意。必要時可用阿托品以對抗其M-膽堿系副作用。第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天膽堿酯酶抑制劑胸腺摘除術(shù)后用量問題在胸腺摘除后一段時間內(nèi)，病人對膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)。病人于術(shù)后所用膽堿酯酶抑制劑的量即使與術(shù)前相同、甚至更小時，也有過量、甚至發(fā)生膽堿能危象之可能，所以術(shù)后用術(shù)前半量，第3天改為全量的效果最好。只起對癥治療作用膽堿酯酶抑制劑只能起對癥治療作用，并不能改變其根本的免疫病理學(xué)過程。膽堿酯酶抑制劑只能用于治標，不宜單獨長期使用，應(yīng)配合其他免疫抑制劑等治療。但當危象期間搶救仍可短期應(yīng)用。第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病因治療胸腺摘除—首選免疫治療—根據(jù)胸腺病理選藥第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天胸腺摘除適應(yīng)癥：凡全身型、無手術(shù)禁忌證的MG病人，甚至經(jīng)多方治療、久治無效的眼型MG病人，均應(yīng)考慮胸腺摘除治療。胸腺摘除為MG的首選治療。作用機制：去除了起動自身免疫的胸腺上皮樣細胞表面新的抗原決定簇（乙酰膽堿受體）、乙酰膽堿受體致敏的T細胞、分泌AChRAb的B細胞以及與免疫功能障礙有關(guān)的其他胸腺因素。胸骨正中切口、胸腺摘除及縱隔脂肪清除術(shù)。療效：5年90%有效，一般術(shù)后半年內(nèi)病情波動仍較大，2-4年漸趨穩(wěn)定，5年后約90%有效，且療效持久。影響療效的因素：病程短、病情輕，尤其是胸腺有生發(fā)中心的年輕女病人的療效較好。有胸腺瘤者療效較差，近年發(fā)現(xiàn)胸腺萎縮者也有一定療效。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天免疫治療

加重期治療—短程治療

血漿置換、激素沖擊療法、免疫球蛋白沖擊療法

鞏固治療—長程治療

各種免疫抑制劑第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)類固醇作用機制：

免疫抑制：抑制AChRAb合成，使神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體免疫或少受自身免疫攻擊所造成的破壞。

易化作用：使突觸前膜易釋放乙酰膽堿，使興奮易于傳遞。

再生：使終板再生，使突觸后膜乙酰膽堿受體數(shù)目成倍增加。

早期使病情加重：

治療開始時，約48%病人有病情加重，其中86%需用人工呼吸機。加重于1-17（平均1.9）天開始，持續(xù)1-20（平均4.2）天。故此種治療應(yīng)當在有輔助呼吸機，最好是在有監(jiān)測病房的醫(yī)院內(nèi)進行。

第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)類固醇早期致病情加重的可能機制：直接抑制神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞：療效：

約半數(shù)有良效，70-100%有好轉(zhuǎn)，療效與病程無關(guān)。一般0.5-60（平均13.2）天起效，療效維持2-3個月。方法：

大劑量甲基強的松龍沖擊,1000mg開始，每三天減半量直至

減完，60mg以下改口服注意：

若中途有病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。

無激素應(yīng)用禁忌的MG患者，按此常規(guī)治療。

如果有感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等疾病，或在治療過程中有特殊情況者，要具體分析及處理。

治療中要注意補充鉀、鈣，加用制酸劑保護胃粘膜。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)類固醇沖擊療法為盡可能減少或減輕長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇的副作用，應(yīng)在治療開始時加用硫唑嘌呤等。硫唑嘌呤可引起骨髓抑制，兩者能取長不短。若減量過快，當減到某一劑量而病情有反復(fù)時。一般再用原來的最低有效量就難以維持，而需要用比這更大的劑量。副作用：約66.7%病人有不同程度副作用：庫興氏體型（33%）、白內(nèi)障（26%）、體重增加（18%）、糖尿病和高血壓（各12%）。第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血漿置換適應(yīng)癥：重癥肌無力各型危象，病情重者胸腺摘除的術(shù)前準備，腎上腺皮質(zhì)類固醇需要迅速減量者。方法因為正常成人總血容量約為6000-7000ml，AChRAb的半衰期約為一周，理論上，第一周內(nèi)應(yīng)把其血漿全部交換一遍；即每次一般為2000ml，置換三次。如有可能，以后每周一次。在置換前予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，非那根25mg肌肉注射，置換前予地塞米松5mg靜脈注射。為盡量減少新輸進去的血漿被置換出來，故每次置換開始時給予706代血漿500ml靜脈點滴，然后給予血漿1400-1600ml靜脈點滴；注意事項：因血漿置換期間，血漿置換機隨時有出故障之可能，故血漿置換的操作者應(yīng)全程在旁監(jiān)護。血漿置換過程中，隨時有發(fā)生過敏反應(yīng)、由血容量快速改變而致的血容量不足或過量的心力衰竭等之可能，故經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)全程在場監(jiān)護。血漿置換期間應(yīng)事先準備好必要的急救用品和器材等。第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天大劑量γ-球蛋白用量及用法：0.4g/kg.d靜點X5d。療效：大部分病人于注射后一周內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)，作用可持續(xù)約1-2月。機制：外源性IgG使AChRAb的結(jié)合功能發(fā)生紊亂。調(diào)節(jié)補體激活的過程至C3補體下降。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天免疫抑制劑第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤劑量和用法：兒童1-3mg/kg.d，成人150-200mg/d，長期應(yīng)用，連用1-1。5年。復(fù)發(fā)機會與用量密切有關(guān)：＞150mg/d者，復(fù)發(fā)機會極少；100mg/d者，復(fù)發(fā)機會多。一般于治療開始4-26周起效，總有效率92%，緩解率40%。副作用：血白細胞和血小板減少，血白細胞＜2.5×109/L時減量；＜2.0×109/L時停藥。對生殖腺無抑制作用。第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天環(huán)孢菌素A可用于骨髓抑制的患者，治療前及治療中要定期檢查肝、腎功能。肌酐增高1倍以上減量。劑量：6mg/kg.d。血藥濃度：＞100ng/ml起效，＞200ng/ml則療效更好。副作用：惡心、厭食、腹瀉、嗜睡、多毛、震顫、齒齦增生。第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天麥考酚酸莫酯(驍悉)免疫抑制劑，通過阻斷嘌呤合成來選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖。劑量：1克，一天兩次。約三分之二的患者有效，但嚴重肌無力患者幾乎無效。平均用藥9-11周出現(xiàn)改善，約6個月達最大療效，但有些患者起效時間可延長達到40周。副作用是腹瀉、嘔吐和易感染，白細胞減少少見。第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天他克莫司（FK-506）對T淋巴細胞激活的抑制作用是環(huán)孢素A的10～100倍。主要是通過抑制TH細胞釋放IL-2、IL-3、IFN-γ，以及抑制IL-2R的表達而發(fā)揮其強大的免疫抑制作用。細菌和病毒感染率也較環(huán)孢素治療者低。吸收較快，有個體差異，生物利用度達21%。首劑一般在0.1～0.2mg/kg/d，并需根據(jù)臨床癥狀及FK-506血濃度進行調(diào)整。一般在用藥三個月內(nèi)血藥濃度維持在10ng～15ng/ml，三個月以后維持在5ng～10ng/ml。副作用：血糖升高。第69頁,共76頁，2024年2月25日，星期天環(huán)磷酰胺適應(yīng)證：惡性胸腺瘤作用機制：（1）是氮芥衍化物，通過烷化作用攻擊核酸，和核酸形成交叉聯(lián)結(jié)，

使脫氧核糖核酸生物活性減弱或喪失，致細胞分裂時不能正確復(fù)制。（2）對被抗原致敏后行有絲分裂、增殖的免疫活性細胞有直接殺傷作用。（3）不能殺傷記憶細胞，故不能消除記憶性免疫應(yīng)答。用法和劑量：0.2/次，biw—0.4/次，biw—0.8qw---累計10克為一療程注意：當血白細胞＜4×109/L或血小板＜