咽旁腫塊正式課件

咽旁間隙蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科程付偉1咽旁間隙蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科1咽旁間隙解剖咽旁間隙影像學(xué)咽旁間隙腫瘤咽旁間隙腫瘤的治療2咽旁間隙解剖2

咽旁間隙（parapharyngealspace,PPS）咽旁間隙是位于舌骨上頸深筋膜深層與頰咽筋膜之間的潛在性脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，

大致呈倒置的錐形。3咽旁間隙（parapharyngealspace,PPS解剖倒置的三菱錐形邊界上：顱底下：舌骨外：咀嚼肌間隙內(nèi)：咽黏膜間隙后內(nèi)：椎前肌肉及筋膜后外：腮腺深葉、二腹肌后腹4解剖倒置的三菱錐形4咽顱底筋膜1.咽粘膜間隙（pharyngealmucosalspace,PMS）2.咽后間隙（rethophngealspace,RPS）3.危險(xiǎn)間隙（dangerspace,DS）4.椎前間隙（privertebralspace,PS）5.咬肌間隙（masticatorspace，MS）6.莖突前間隙（prestyloidparapharyngeasspace,PPPS）7.莖突后間隙（retrostyloidparapharyngealspace,RPS）5咽顱底筋膜5莖突前間隙位于莖突前內(nèi)側(cè)外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸外動脈和靜脈叢6莖突前間隙6莖突后間隙頸動脈鞘IX~XII顱神經(jīng)交感神經(jīng)干7莖突后間隙7咽后間隙-咽后的正中-前壁為頰咽筋膜-后壁為椎前筋膜內(nèi)容物為咽后淋巴結(jié)8咽后間隙899咽旁間隙影像學(xué)咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙10咽旁間隙影像學(xué)咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙10咽旁間隙11咽旁間隙111212咽旁間隙腫瘤發(fā)病率較低，僅占頭頸部腫瘤的0.5%良性腫瘤占80%，惡性腫瘤占20%治療主要以手術(shù)切除為主13咽旁間隙腫瘤發(fā)病率較低，僅占頭頸部腫瘤的0.5%13莖突前間隙：

（多形性）腺瘤、血管瘤、鰓裂囊腫、脂肪瘤莖突后間隙：神經(jīng)源性腫瘤、血管性腫瘤、淋巴性腫瘤14莖突前間隙：14癥狀多無癥狀，口咽側(cè)或頜后區(qū)豐滿耳部癥狀：咽鼓管堵塞口咽癥狀：吞咽、構(gòu)音困難，打鼾，呼吸困難，異物感，疼痛顱神經(jīng)受累：聲嘶，半側(cè)舌癱瘓，Horner氏征等，多為惡性腫瘤15癥狀多無癥狀，口咽側(cè)或頜后區(qū)豐滿15原發(fā)腫瘤涎腺腫瘤神經(jīng)源性腫瘤其它類型腫瘤16原發(fā)腫瘤涎腺腫瘤16涎腺腫瘤位于莖突前間隙來源于腮腺深葉或小涎腺占咽旁間隙腫瘤的40~50%其中多形性腺瘤（混合瘤）占80-90%17涎腺腫瘤位于莖突前間隙17神經(jīng)源性腫瘤占咽旁間隙腫瘤的17-25%包括雪旺氏細(xì)胞瘤神經(jīng)鞘瘤副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)纖維瘤18神經(jīng)源性腫瘤占咽旁間隙腫瘤的17-25%18雪旺氏細(xì)胞瘤神經(jīng)鞘瘤19雪旺氏細(xì)胞瘤神經(jīng)鞘瘤19神經(jīng)鞘瘤最常見的神經(jīng)源性腫瘤來自迷走神經(jīng)或交感干良性、生長緩慢通常不影響原發(fā)神經(jīng)的功能惡性者<1%20神經(jīng)鞘瘤最常見的神經(jīng)源性腫瘤20神經(jīng)鞘瘤21神經(jīng)鞘瘤21副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤第二類常見腫瘤，分泌兒茶酚胺1~3%惡性10%副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤使頸動脈向前移位多有流空征胡椒鹽表現(xiàn)22副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤第二類常見腫瘤，分泌兒茶酚胺1~3%22神經(jīng)纖維瘤第三類常見的神經(jīng)源性腫瘤部分為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病I型23神經(jīng)纖維瘤第三類常見的神經(jīng)源性腫瘤23其它類型腫瘤多種多樣占咽旁間隙腫瘤的20%淋巴瘤，血管瘤，畸胎瘤，脂肪瘤，鰓裂囊腫，動靜脈畸形，頸內(nèi)動脈動脈瘤24其它類型腫瘤多種多樣24頸動脈瘤豎琴征25頸動脈瘤豎琴征25診斷全面的頭頸部檢查雙手觸診，血管搏動副節(jié)瘤可以左右移動而不能上下移動影像學(xué)檢查及其引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺經(jīng)口或頸部活檢26診斷全面的頭頸部檢查26CT定位腫瘤來自莖突前間隙或莖突后間隙顯示包塊與腮腺之間的脂肪層動脈的移位增強(qiáng)掃描惡性者可有骨質(zhì)侵蝕破壞軟組織細(xì)節(jié)的顯示有一定局限性27CT定位腫瘤來自莖突前間隙或莖突后間隙27MRI軟組織分辨力強(qiáng)較CT更容易顯示腫塊與動脈的關(guān)系不同腫瘤類型在MRI的特征性表現(xiàn)可使90~95%的病人術(shù)前明確診斷28MRI軟組織分辨力強(qiáng)28血管造影顯示大血管關(guān)系區(qū)分神經(jīng)源性與血管源性腫瘤豎琴征必要時(shí)可行球囊阻塞試驗(yàn)29血管造影顯示大血管關(guān)系2930303131323233333434手術(shù)入路經(jīng)口腔頸側(cè)（伴有或不伴有下頜骨切斷）頸側(cè)-腮腺經(jīng)頸-經(jīng)乳突35手術(shù)入路經(jīng)口腔35經(jīng)口用于小的良性腫瘤頸部沒有切口瘢痕顯露有限止血困難腫瘤易破碎神經(jīng)血管損傷36經(jīng)口用于小的良性腫瘤36經(jīng)口切除多形性腺瘤37經(jīng)口切除多形性腺瘤37經(jīng)頸入路最常用入路平舌骨水平切開不需要頜下腺切除切斷二腹肌，莖突舌骨肌，莖突舌肌和莖突下頜韌帶以利于顯露，也可下頜骨切斷38經(jīng)頸入路最常用入路3839394040多形性腺瘤4141經(jīng)頸-上頜骨入路42經(jīng)頸-上頜骨入路42頸-腮腺入路頸部切口擴(kuò)大至耳前可以找面神經(jīng)切開二腹肌后腹切開莖突下頜韌帶以及附著在莖突尖的莖突舌骨肌和莖突舌肌可行下頜骨切斷43頸-腮腺入路頸部切口擴(kuò)大至耳前434444頸-咽入路不常用下頜骨外旋較大和位置高的血管性腫瘤正中下頜骨切開，沿口底切至咽前弓需要?dú)夤芮虚_45頸-咽入路不常用454646經(jīng)頸-乳突徑路頸部切口延長至耳后乳突切除去除乳突尖，暴露頸靜脈孔區(qū)面神經(jīng)從骨管中磨出47經(jīng)頸-乳突徑路頸部切口延長至耳后47手術(shù)方式的選擇48手術(shù)方式的選擇48侵犯上層：經(jīng)顳下窩進(jìn)路/中顱窩進(jìn)路/腮腺進(jìn)路/上頜骨旋轉(zhuǎn)進(jìn)路侵犯中層和下層：經(jīng)腮腺進(jìn)路/上頜骨旋轉(zhuǎn)進(jìn)路侵犯中層（小）：經(jīng)口進(jìn)路侵犯下層：經(jīng)頸部進(jìn)路49侵犯上層：經(jīng)顳下窩進(jìn)路/中顱窩進(jìn)路/腮腺進(jìn)路/上頜骨旋轉(zhuǎn)進(jìn)路手術(shù)并發(fā)癥可能切斷下頜骨損傷牙齒出現(xiàn)神經(jīng)麻痹50手術(shù)并發(fā)癥可能切斷下頜骨50非手術(shù)治療不能耐受手術(shù)者，不能切除的腫瘤，需要犧牲多個(gè)顱神經(jīng)者觀察放射治療51非手術(shù)治療不能耐受手術(shù)者，不能切除的腫瘤，需要犧牲多個(gè)顱神經(jīng)觀察副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤每年生