康復(fù)醫(yī)學(xué)概論-醫(yī)療文書記錄-課件

第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？醫(yī)療文書記錄對醫(yī)生及患者起什么作用？第八章醫(yī)療文書記錄是否重要？1第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)第一節(jié)康復(fù)治療文件記錄書寫常規(guī)2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件4康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件5概念概念6康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件7康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師更大的自主權(quán)，但同時也要求物理治療師要清楚自己的專業(yè)范疇醫(yī)療保險制度的建立使得康復(fù)治療師整理與書寫康復(fù)治療文件記錄勢在必行康復(fù)治療文件記錄的作用記載患者康復(fù)治療照顧的品質(zhì)為患者康復(fù)治療照顧的法定報告提供患者康復(fù)治療照顧的給付基礎(chǔ)康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師8康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容9康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容10康復(fù)治療文件進展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項目所提供的器材患者的狀況及在治療過程中的反應(yīng)患者進步或退步的情形以及病情的變化康復(fù)治療文件進展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項目11康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件12康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式13

醫(yī)療記錄的整理模式

醫(yī)療記錄的整理模式14康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件15文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題PrDP當(dāng)前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標(biāo)/治療結(jié)果APG功能性治療結(jié)果的目標(biāo)計劃PEP治療計劃及理由四種固定格式康復(fù)治療文件記錄整理模式比較文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問題Pr16

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄17整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄所記載的康復(fù)治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報告進行比較當(dāng)資料與列在初始或治療期間評估報告上的治療效果、完成目標(biāo)以及功能性治療結(jié)果有關(guān)時，討論此資料所代表的意義討論康復(fù)治療未來的治療計劃整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來告訴讀者此記錄18

19康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則康復(fù)治療文件記錄撰寫的指導(dǎo)原則20客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄患者對治療計劃的反應(yīng)記錄結(jié)果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報告或記錄中的結(jié)果相比較慎撰描述患者功能表現(xiàn)的文字使用可描述康復(fù)治療人員提供了技術(shù)性的服務(wù)在描述所提供的介入時，要有足夠詳細(xì)的說明包含每個介入的目的及患者的反應(yīng)包括任何提供給患者的書面材料的復(fù)本，提及的、提供給或賣給患者的任何器具客觀資料撰寫的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時所做的測驗及評量以記錄21康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件22介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療結(jié)果相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計目標(biāo)的頻率及持續(xù)時間為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段康復(fù)干預(yù)措施的選擇應(yīng)遵循康復(fù)治療處方的要求，盡可能具體介入計劃撰寫的指導(dǎo)原則介入計劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療23第八章第八章24第二節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)第二節(jié)25康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診、病房、治療室工作常規(guī)26門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復(fù)治療的患者安排康復(fù)治療中途停診再安排治療療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確27門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復(fù)治療的患者詢問一般資料、病史、進行體格檢查必要的實驗室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷，確定康復(fù)治療方案門診病歷上書寫和記錄，填寫治療單患者交費到治療室進行治療、住院、轉(zhuǎn)診其他科室門診接診工作常規(guī)門診醫(yī)師接待門診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進行康復(fù)治28安排康復(fù)治療醫(yī)師進行初期康復(fù)評定并制定治療方案治療師進行康復(fù)治療并記錄門診接診工作常規(guī)安排康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)29中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫(yī)師需進行再次評定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進行治療門診接診工作常規(guī)中途停診再次安排治療門診接診工作常規(guī)30療程結(jié)束后工作安排治療師應(yīng)對治療效果進行評定請患者到本科門診醫(yī)師處復(fù)查，決定是否繼續(xù)康復(fù)治療；結(jié)束治療或轉(zhuǎn)入社區(qū)進行康復(fù)治療門診接診工作常規(guī)療程結(jié)束后工作安排門診接診工作常規(guī)31入院患者來源門診醫(yī)師收入院患者在臨床科室確診后，需進行康復(fù)治療的患者急診醫(yī)師收入院患者病房管理工作常規(guī)入院患者來源病房管理工作常規(guī)32規(guī)范出入院流程入院流程醫(yī)生開具入院通知→住院處交費→將入院手續(xù)交辦公室護士處→護士安排床位→醫(yī)生問診、查體、開醫(yī)囑、書寫入院病歷病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)33規(guī)范出入院流程出院流程主管醫(yī)生通知出院并交待相關(guān)注意事項→醫(yī)生開出院證明及相關(guān)手續(xù)→通知辦公室護士完成出院相關(guān)事項→到住院處結(jié)算住院費用→回病房清點物品，出示發(fā)票后離開病房管理工作常規(guī)規(guī)范出入院流程病房管理工作常規(guī)34患者入院接待主管護士準(zhǔn)備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫(yī)生,進行問診、查體并開醫(yī)囑,完善各項檢查,完成住院病歷重癥患者應(yīng)留陪護一人，以便詢問病史并及時與家屬溝通主管護士詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度完成患者的護理評估，制定護理計劃病房管理工作常規(guī)患者入院接待病房管理工作常規(guī)35住院患者康復(fù)治療進行初期康復(fù)評定及各項康復(fù)治療中期康復(fù)評定，繼續(xù)康復(fù)治療治療結(jié)束后，對患者進行末期評定，功能恢復(fù)到可從事某種職業(yè)即回歸社會，否則回歸家庭病房管理工作常規(guī)住院患者康復(fù)治療病房管理工作常規(guī)36治療前準(zhǔn)備治療師做好開診前準(zhǔn)備工作，如備好評定或治療用的儀器設(shè)備、電極、襯墊等材料，打開設(shè)備的預(yù)熱開關(guān)等治療前應(yīng)仔細(xì)核對患者姓名、治療種類、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應(yīng)有的感覺反應(yīng)及注意事項治療室工作常規(guī)治療前準(zhǔn)備治療室工作常規(guī)37治療中注意事項按照醫(yī)生處方進行康復(fù)治療嚴(yán)格按照各種治療常規(guī)進行操作，防止醫(yī)療事故發(fā)生治療過程中經(jīng)常巡視，注意觀察患者反應(yīng)，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理治療室工作常規(guī)治療中注意事項治療室工作常規(guī)38治療后工作患者治療結(jié)束后，作好各種記錄所有患者治療結(jié)束后，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門窗、水電等設(shè)施對各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報廢等治療室工作常規(guī)治療后工作治療室工作常規(guī)39第八章第八章40第三節(jié)

康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理第三節(jié)康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理41分層分級管理及轉(zhuǎn)診分層分級管理及轉(zhuǎn)診42分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的一個獨立的臨床科室，病房，治療室和門診，接受轉(zhuǎn)診患者，門診也隨訪康復(fù)病房出院患者分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科43分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科對象是急性傷病后住院期間的患者，當(dāng)急性傷病或術(shù)后患者的生命體征穩(wěn)定時即開展早期康復(fù)。把完成早期康復(fù)的患者轉(zhuǎn)送出去承擔(dān)教學(xué)、科研的各項任務(wù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員分層管理綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理康復(fù)醫(yī)學(xué)科44分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心獨立的康復(fù)治療機構(gòu)，康復(fù)病床，附屬有康復(fù)醫(yī)學(xué)門診部有較完善的康復(fù)設(shè)施，包括系統(tǒng)的功能測試設(shè)備和各種康復(fù)治療科室分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心45分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心專業(yè)技術(shù)人員組成康復(fù)治療組，為患者進行臨床診斷，功能評定，制定康復(fù)計劃，綜合的康復(fù)治療部分康復(fù)醫(yī)療中心承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)和科研任務(wù)分層管理康復(fù)中心管理康復(fù)中心46分層管理社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)的層面上采取的康復(fù)措施這些措施是利用和依靠社區(qū)的人力資源而實施的，包括依靠有病損、弱能、殘障的人員本身，以及他們所在的家庭和社區(qū)分層管理社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)47分級康復(fù)（以腦卒中為例）一級康復(fù)疾病的早期康復(fù)患者早期在醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，康復(fù)流程如下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）一級康復(fù)48康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件49分級康復(fù)（以腦卒中為例）二級康復(fù)疾病的恢復(fù)期康復(fù)在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科和康復(fù)中心進行患者轉(zhuǎn)入后，康復(fù)醫(yī)生采集病史，對患者進行全身檢查和功能評價。組成康復(fù)小組、召開評定會，制定康復(fù)計劃并開始實施治療。見下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）二級康復(fù)50康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件51分級康復(fù)（以腦卒中為例）三級康復(fù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)或家庭中的繼續(xù)康復(fù)治療?；颊呓?jīng)專業(yè)康復(fù)后，如可以進行社區(qū)生活，讓患者出院。出院時醫(yī)生對患者診治經(jīng)過進行總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計劃社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計劃并負(fù)責(zé)實施治療，見下圖分級康復(fù)（以腦卒中為例）三級康復(fù)52康復(fù)醫(yī)學(xué)概論--醫(yī)療文書記錄--ppt課件53轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對口支援單位，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度，為社區(qū)康復(fù)提供技術(shù)支持承擔(dān)派遣康復(fù)專家定期到對口社區(qū)中心出診、指導(dǎo)工作，派有關(guān)專家會診講課，免費接受