四清導航七年級英語下冊Unit4Don'teatinclass周周清課件新版人教新目標版011811

血栓性微血管病的腎損害1血栓性微血管病的腎損害1概述

血栓性微血管?。╰hromboticmicroangiopathy,TMA）于1952年首先又Symmers提出，其共同的病理損害特點為血管壁增厚（主要為動脈、細血管）伴腫脹或內皮細胞從基底膜脫落內皮下絨毛狀物質沉積血管腔血小板栓塞或完全堵塞幾乎所有患者存在血小板減少和溶血性貧血臨床表現(xiàn)與TMA的病變范圍和累及不同器官而引起的功能障礙有關2概述血栓性微血管病（thromb概述

根據(jù)是否存在腎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可分為haemolyticuraemicsyndrome,HUSthromboticthrombocytopenicpurpura,TTP1955年首先由Gasser報道5例兒童患者，臨床特點為溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭，稱之為HUS。1923年Moschowitz首先報道一例16歲女性患者，其臨床特點為發(fā)熱、血小板減少性紫癜、癱瘓和/或昏迷、腎臟血栓性微血管病，稱之為TTP。3概述根據(jù)是否存在腎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害概述

HUS主要發(fā)生于兒童，特別嬰幼兒，而TTP主要發(fā)生于成年最初血細胞形態(tài)學異常及神經(jīng)系統(tǒng)損害是最主要的鑒別要點但他們的區(qū)別不是主要的，重要的是及早診斷治療。

4概述HUS主要發(fā)生于兒童，特別嬰幼兒，55TMA的病因和發(fā)病機制

內皮細胞損傷血管內皮細胞損傷的后果

遺傳因素6TMA的病因和發(fā)病機制內皮細胞損傷6TMA的病因和發(fā)病機制

內皮細胞損傷志賀菌毒素內毒素神經(jīng)氨酸酶免疫復合物藥物7TMA的病因和發(fā)病機制內皮細胞損傷7TMA的病因和發(fā)病機制內皮細胞損傷的始動因素遺傳因素病毒（HIV）C3降低志賀菌毒素/內毒素因子H活性/濃度降低抗體和免疫復活物vWF蛋白裂解酶異常藥物vWF基因突變(?)

內皮抗血栓能力喪失白細胞粘附至損傷的內皮細胞補體水平降低血管剪切壓力增加vWF降解異常

TMA8TMA的病因和發(fā)病機制內皮細胞損傷的始動因TMA的病因和發(fā)病機制

志賀菌毒素最初在腹瀉患者糞便中分離出一種大腸桿菌產(chǎn)生與志賀痢疾桿菌類似的毒素（Shiga或Stx），對非洲綠猴腎臟細胞有毒性作用，稱之為verotoxin。大腸桿菌血清型超過100多種，只有很少一部分在人類導致疾病。大腸桿菌O157：H7是美國和歐洲HUS/TTP常見的致病原因，但在其他地區(qū)以O111：H常見。9TMA的病因和發(fā)病機制志賀菌毒素9TMA的病因和發(fā)病機制O157：H7可產(chǎn)生兩種Stx-1和Stx-2，研究發(fā)現(xiàn)Stx-1可導致出血性腸炎，但患者不發(fā)展為HUS，因而認為Stx-2可能是HUS主要的致病毒素。O157：H7主要從動物腸道中分離出來，因此HUS在農村中發(fā)病率較高，通過水與食物傳播，也可在人與人之間直接傳播，食物傳播主要與末滅菌的牛肉有關，飲用或在未氯化的水中游泳也可導致傳播。O157：H7進入消化道后即通過97KD的外層膜蛋白粘附于十二指腸粘膜上皮細胞，產(chǎn)生大量Stx毒素，其他如O111、O26：H11或O103：H2也可產(chǎn)生大量毒素。10TMA的病因和發(fā)病機制O157：H7可產(chǎn)生兩種Stx-1和STMA的病因和發(fā)病機制毒素通過粘膜至靶器官損害的途徑尚不清楚?？赡苁峭ㄟ^與外周血白細胞的受體結合至中樞或腎小球毛細血管內皮細胞處，經(jīng)神經(jīng)酰胺三已糖苷受體（Gb3受體或Gb4受體），Gb3或Gb4受體介導，Gb3受體主要表達于腎臟內皮細胞和胃腸道粘膜的上皮細胞。11TMA的病因和發(fā)病機制毒素通過粘膜至靶器官損害的途徑尚不清楚TMA的病因和發(fā)病機制內毒素大腸桿菌感染時產(chǎn)生的內毒素脂多糖（LPS）是TMA靶器官損害的全面啟動因素LPS促使內皮細胞凋亡激活外周血白細胞釋放TNF-α、IL-1、氧自由基等，參與內皮細胞損傷。

12TMA的病因和發(fā)病機制內毒素12RoleofShigaToxin,Cytokines,UnusuallyLargeMultimersofvonWillebrandFactor,andCellularInjury.13RoleofShigaToxin,CytokinesTMA的病因和發(fā)病機制大和超大VW因子(VWF)多聚體VWF裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏14TMA的病因和發(fā)病機制大和超大VW因子(VWF)多聚體14TMA的病因和發(fā)病機制大和超大VW因子(VWF)多聚體是TTP發(fā)病的重要機制VWF是血管內皮細胞合成、分泌的一種糖蛋白，其主要功能是介導血小板在損傷的血管內皮下的粘附，從而啟動初期止血。VWF通過其A1區(qū)抗原決定部位與血小板膜糖蛋白復合物Ⅰb/Ⅸ/V結合，通過羧基端的RGD序列與糖蛋白復合物Ⅱb/Ⅲa結合。血漿中VWF以多聚體形式存在。15TMA的病因和發(fā)病機制大和超大VW因子(VWF)多聚體是TTTMA的病因和發(fā)病機制超大VWF多聚體(unusuallylargeVWFmultimers,ULVWFM)貯存于血小板和內皮細胞中，可微量出現(xiàn)于正常血漿中。血循環(huán)中VWF與血小板結合甚少，由于血小板膜糖蛋白受體處于非活動狀態(tài)。當VWF裂解蛋白酶(VWFcleavingprotease,VWFCP)缺乏時，形成大和超大VWF多聚體與血小板結合，在微血管床形成富含VWF和血小板的血栓，使兩者耗盡，故在慢性TTP復發(fā)時大和超大多聚體消失，急性TTP時大和超大VWF多聚體在嚴重血小板減少時消失，當PE后血小板數(shù)增加時再現(xiàn)。VWF在TTP血栓形成中起作用，并不僅限于超大多聚體。超大VWF具有高粘附性，比小的VWF多聚體更易結合血小板形成微血栓。16TMA的病因和發(fā)病機制超大VWF多聚體(unusuallyTMA的病因和發(fā)病機制VWFCP缺乏是TTP的始動因素研究發(fā)現(xiàn)VWFCP是ADAMTS(adisintegrinandmetalloproteasewiththrombospondintype1motifs)鋅金屬蛋白酶家族的一個新成員，命名為ADAMTS13。近已被提純，在部分氨基酸序列的基礎上編碼基因已被克隆。ADAMTS13能特異地降解VWF，切割位于842位酪氨酸與843位蛋氨酸間的肽腱。原位雜交研究提示ADAMTS13由肝竇周細胞合成。相反，若VWF突變對ADAMTS13敏感，造成VWF過度裂解，大VWF多聚體減少，則可引起出血傾向。

獲得性TTP患者ADAMTS13活性缺乏，系感染、藥物、移植、惡性腫瘤等誘生的自身免疫抑制物所致。遺傳性TTP患者則歸因于ADAMTS13基因突變。在獲得性TTP患者中70%～80%可測得ADAMTS13抑制物，多系抗IgGFab的自身抗體。17TMA的病因和發(fā)病機制VWFCP缺乏是TTP的始動因素ProposedRelationamongtheAbsenceofADAMTS13(vWF–cleavingmetalloprotease)

ActivityinVivo,ExcessiveAdhesionandAggregationofPlatelets,andTTP18ProposedRelationamongtheAbProposedMechanismsofPlatelet–FibrinFormationintheHUS19ProposedMechanismsofPlateleRelationbetweenDefectsinPlasmavWF–CleavingMetalloprotease,ADAMTS13,andTTP.20RelationbetweenDefectsinPlTMA的病因和發(fā)病機制神經(jīng)氨酸酶肺炎雙球菌感染可產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶使腎臟內皮細胞、紅細胞和血小板膜上的Thomsen-Friedenerich抗原（T抗原）暴露，致使出現(xiàn)抗T抗原的IgM抗體，相互作用后聚集于毛細血管損害處而致細胞損傷

21TMA的病因和發(fā)病機制神經(jīng)氨酸酶21TMA的病因和發(fā)病機制免疫復合物腎活檢可見IgG和IgM及纖維蛋白沉積HUS/TTP可見于SLE及抗心磷脂抗體綜合癥22TMA的病因和發(fā)病機制免疫復合物22TMA的病因和發(fā)病機制藥物化合藥物如絲裂霉素、長春新堿、5-氟脲嘧啶、順鉑等與TMA有關環(huán)飽素A（CsA）也可致TMA，迄今為止已有報道20多例，CsA可促使血小板聚集和TXA2、VWF產(chǎn)生。他克莫司(tacrolimus)避孕藥或其他含雌激素的藥物、青霉素、氨芐青霉素、保泰松、奎寧、可卡因、statins、抵克立得(ticlopidine)、氯吡格雷(clopidogrel)、肝素等；等也可致TMA。23TMA的病因和發(fā)病機制藥物23TMA的病因和發(fā)病機制

亦見于TTP之外的其他疾患，包括妊娠：先兆子癇、HELLP綜合征藥物：移植：異基因骨髓、實體器官轉移性癌腫DIC：消耗纖維蛋白原及其他凝血因子促凝疾患：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、抗磷脂抗體綜合征近期心血管手術或操作：心導管、血管成形術、血管旁路手術血管性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、硬皮病、冷球蛋白血癥感染性疾病：落磯山斑點熱(RockyMountainspottedfever)、炭疽血管內器件植入：心瓣膜修復嚴重高血壓：＞200/100mmHg。顯示TMA作為一種組織病理學狀態(tài)是多種病因發(fā)病機制中共有的中間環(huán)節(jié)24TMA的病因和發(fā)病機制亦見于TTP之外的其他疾患，包括2TMA的病因和發(fā)病機制遺傳因素過去20年來已報道70個家族的140例HUS/TTP，其中補體C3和因子H遺傳異常引起注意有幾位作者報道因子H的點突變（C→G）可能與HUS有關。HUS為常染色體隱性遺傳，偶為顯性遺傳。25TMA的病因和發(fā)病機制遺傳因素25TMA的病因和發(fā)病機制血管內皮細胞損傷的后果血管內皮細胞可合許多與凝血纖維相關的因子，如前列環(huán)素（PGI2）、NO、VWF、血栓調節(jié)素、PAI-1及蛋白S等血管內皮細胞受上述致病因素與損傷后導致PGI2減少，血清補體耗竭，如C3降低、PAF增加、VWF產(chǎn)生和降解異常等。26TMA的病因和發(fā)病機制血管內皮細胞損傷的后果26TMA的病因和發(fā)病機制損傷因素主要損害腎小球毛細血管內皮細胞，致使血小板聚積使纖維蛋白在損傷部位沉積，形成纖維蛋白網(wǎng)紅細胞和血小板在流經(jīng)腎臟毛細血管時因機械損傷而破裂，引起微血管性溶血性貧血和血小板減少。腎臟毛細血管內皮細胞腫脹引起廣泛的腎內微血管的血栓栓塞，導致ARF

27TMA的病因和發(fā)病機制損傷因素27病理急性期的HUS/TTP患者腎臟腫脹、出血、皮質及腎小囊可見許多斑點或較大的出血灶慢性腎臟大小正常或偏小，壞死區(qū)域收縮，可伴鈣化，引起皮質瘢痕和腎小囊粘連。腎小球病理改變與上述病變持續(xù)時間及嚴重程度相關，甚至同一患者鄰近的腎小球病變都可以不相同。28病理急性期的HUS/TTP病理

特征性的急性期病變腎小球毛細血管襻增厚，內皮細胞腫脹，袢腔狹窄或完全堵塞，使腎小球呈無血樣。沿周邊毛細血管袢可見插入的系膜基質，和（或）系膜細胞，內皮細胞與基底膜分裂及膜樣物質形成，造成毛細血管袢雙軌樣改變。Masson染色可見袢腔內破碎的紅細胞及栓子PAS及PAM可識別系膜區(qū)病變過后，系膜水腫，基質呈纖維絲樣改變，系膜細胞腫脹，系膜溶解。29病理特征性的急病理

特征性的急性期病變毛細血管袢壞死并不常見（通常是局灶和節(jié)段的），當纖維素沉積在壞死的腎小球節(jié)段時，稱為纖維素樣壞死。疾病急性期可見不同程度的腎小球缺血病變，毛細血管塌陷，伴基底膜皺縮和增強，隨疾病進展，可見基底膜分裂，腎小球進展為完全缺血性廢棄。急性期小動脈改變輕微，僅見內皮細胞腫脹，內皮下腔隙增寬。30病理特征性的急病理特征性的急性期病變病變嚴重時內皮細胞腫脹及內皮細胞分層引起袢腔狹窄或完全堵塞，水腫增寬的內膜組織常呈粘液狀，TTP患者子動脈纖維蛋白的栓子常見，嚴重者動脈及小動脈可見纖維素樣壞死，葉間動脈偶而弓狀動脈也可受累。重度患者檢查示沿腎小球毛細血管袢和系膜區(qū)分布的纖維蛋白原/纖維蛋白呈顆粒狀沉積，偶爾IgM、C3、IgG沿毛細血管袢分布。TMA除腎臟受累外，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、肺、心臟及其他器官。31病理特征性的急臨床表現(xiàn)

兒童HUS（1）Stx相關的HUS（2）神經(jīng)氨酸酶相關的HUS（3）陣發(fā)性或非典型的HUS32臨床表現(xiàn)兒童HUS32HUS成人及小兒均可見，但主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，也稱之為腹瀉相關的HUS多與大腸桿菌O157：H7感染有關。其他如O111、O26：HII、或O103：H2也可能是致病因素。夏季為發(fā)病高峰。感染后1~8天（平均3天）出現(xiàn)癥狀。Stx相關的HUS33HUS成人及小兒均可見，但主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，也稱之為腹Stx相關的HUS在散發(fā)地區(qū)3%~7%O157感染病人可發(fā)展至HUS，而在局部流行地區(qū)則約為20%。典型病例腹痛、腹瀉，20%病例1~2天內進展至出血性腹瀉，30%~60%病人有嘔吐，只有30%病人有發(fā)熱癥狀。急性期則以溶血性貧血、出血及急性腎衰竭晚為主要表現(xiàn)。34Stx相關的HUS在散發(fā)地區(qū)3%~7%O157感染病人可發(fā)展Stx相關的HUS溶血性貧血表現(xiàn)為短期內血色素迅速下降，一般至70~90g/L，末稍血網(wǎng)織紅計數(shù)升高及可見形成多樣的破碎紅細胞.LDH及丙酮酸脫氫酶均升高，結合珠蛋白降低，抗人球蛋白試驗陽性。出血是由血小板減少所致，90%病例血小板減少，可表現(xiàn)為全身多部位出血。血白細胞計數(shù)升高。35Stx相關的HUS溶血性貧血表現(xiàn)為短期內血色素迅速下降，一般Stx相關的HUS腎損害導致輕重不等的ARF，輕者呈非少尿型，重者呈少尿型，可有高血壓、高鉀血癥及高尿酸血壓，尿檢有蛋白、紅、白細胞及管型。約10%~20%兒童病例有持續(xù)性蛋白尿，和（或）高血壓，或輕度腎功能不全。10%~20%發(fā)展至慢性腎衰竭，2%~9%為終未期腎病。病情達臨床治愈或緩解者，可反復發(fā)作，復發(fā)前常見典型的前驅癥狀。36Stx相關的HUS腎損害導致輕重不等的ARF，輕者呈非少尿型神經(jīng)氨酸酶相關的HUS較為罕見，常發(fā)生于肺炎雙體菌所致的肺炎、腦膜炎等。臨床癥狀嚴重，如出現(xiàn)呼吸困難、無尿、可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)頭痛、精神癥狀、偏癱、昏迷等。37神經(jīng)氨酸酶相關的HUS較為罕見，常發(fā)生于肺炎雙體菌所致的肺炎陣發(fā)性或非典型的HUS在流行病學臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及預后不同于Stx相關的HUS通常隱匿性起病，可有前驅性腹瀉，約1/3病例可緩解，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首要表現(xiàn)偶爾呈家族性，易復發(fā)，預后差約30%病例有上呼吸道感染前驅癥狀，臨床特征類似于TTP38陣發(fā)性或非典型的HUS在流行病學臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及預后不臨床表現(xiàn)

成人HUS/TTPStx相關的HUS/TTP急性特發(fā)性HUS/TTP復發(fā)性和反復發(fā)作的HUS/TTP39臨床表現(xiàn)成人HUS/TTP39成人HUS/TTP

Stx相關的HUS/TTP可見于成人甚至老年人流行病學及發(fā)病與兒童HUS類似腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)癥更為嚴重，死亡率高達90%。40成人HUS/TTPStx相關的HUS/TTP40成人HUS/TTP

急性特發(fā)性HUS/TTP臨床表現(xiàn)為血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及發(fā)熱。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀通常是主要的臨床特征。41成人HUS/TTP急性特發(fā)性HUS/TTP41成人HUS/TTP

復發(fā)性和反復發(fā)作的HUS/TTP由于治療水平的提高，HUS/TTP急性期后可復發(fā)或反復發(fā)作復發(fā)前常見典型的前驅癥狀。42成人HUS/TTP復發(fā)性和反復發(fā)作的HUS/TTP42實驗室檢查血小板減少和微血管性溶血性貧血是HUS/TTP的典型。多數(shù)病例血小板數(shù)降低，血小板生存時間縮短，繼發(fā)性纖溶亢進；99%病例貧血要比較嚴重，40%病例血紅蛋白低于65g/L，網(wǎng)織紅計數(shù)明顯開高，外周血中可見多種形態(tài)的破碎紅細胞。43實驗室檢查血小板減少和微血管性溶血性貧血是HUS/T實驗室檢查血清乳酸脫氫酶和丙酮脫氫酶通常明顯開高；可出現(xiàn)高膽紅素血癥，通常是非結合膽紅素，結合球蛋白降低及抗人球蛋白的試驗陽性。44實驗室檢查血清乳酸脫氫酶和丙酮脫氫酶通常明顯開高；4診斷和鑒別診斷TMA典型病例診斷并不困難，凡出現(xiàn)上述臨床癥狀及實驗室檢查特征時均應考慮本病。確診需經(jīng)腎活檢證實為腎臟微血管病變、微血管栓塞，但腎活檢不一定具備表中的所有病變。因此若出現(xiàn)任何一種形態(tài)學改變，都應考慮TMA的可能。實際上，臨床表現(xiàn)典型的兒童HUS罕見腎活檢，而活