感染性休克患者麻醉處理

感染性休克患者麻醉處理感染性休克患者麻醉處理感染性休克患者麻醉處理感染性休克患者麻醉處理感染性休克患者麻醉處理感染性休克患者麻病例概要

患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1月，停止排氣、排便2天，下腹部持續(xù)劇烈絞痛并進行性加重8小時”入院。2病例概要患者男性，56歲，因“間斷下腹部疼痛1病例概要既往：30年前腎移植手術，術后規(guī)律口服激素和免疫抑制劑；高血壓5年，口服美托洛爾12.5控制，平素血壓控制在110~130/60~80。查體：T37.5℃，P150次/分，R40次/分，90/40;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音弱。3病例概要既往：30年前腎移植手術，術后規(guī)律口服激素和免疫抑制病例概要腹部:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上消化道造影：食管、胃未見造影劑漏出。

8.4×10973.386×109,8413.1s,37.8s,7.29,243,2102,4.5。4病例概要腹部:氣腹，腹腔積液。腹腔穿刺可見暗紅色血性液體。上病例摘要術前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休克、腎移植術后、高血壓病。擬行急診開腹探查術。5病例摘要術前診斷：急性彌漫腹膜炎、（下）消化道穿孔？感染性休麻醉管理

術前評估還需要哪些化驗和檢查？還需要了解哪些病史？需要哪些術前準備？6麻醉管理術前評估6術前評估患者因可疑下消化道穿孔8小時導致急性彌漫性腹膜炎，體溫高，血壓低，心率快，呼吸頻率增快，考慮為重癥感染導致血流動力學不穩(wěn)定，感染中毒性休克?；颊唛g斷腹痛1月，營養(yǎng)狀況差，停止排氣、排便2天，存在腸梗阻，可能合并嚴重的容量不足和電解質紊亂。7術前評估患者因可疑下消化道穿孔8小時導致急性彌漫性腹膜炎，體化驗和檢查血型化驗及備血血氣分析檢查患者的意識狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽診兩側呼吸音是否對稱、是否有干、濕羅音。雙肺底濕羅音提示肺感染或左心衰。8化驗和檢查血型化驗及備血8病史術前詢問患者病情經過及治療過程，最后進食時間。了解患者術前尿量和神志變化情況、抗生素使用、液體復蘇情況，血管活性藥物的使用情況。詢問患者既往有無心臟病史，了解目前心功能情況。9病史術前詢問患者病情經過及治療過程，最后進食時間。9病史了解患者腎移植時間，腎移植術后腎功能變化及每日尿量，是否存在腎性貧血等合并癥，近兩日是否有少尿的情況。患者有無意識變化。10病史了解患者腎移植時間，腎移植術后腎功能變化及每日尿量，是否術前準備建立通暢的外周靜脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥。積極補液，進行早期液體復蘇治療。常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度，實施有創(chuàng)橈動脈壓力監(jiān)測，并準備進行中心靜脈壓監(jiān)測。監(jiān)測體溫。血管活性藥物：阿托品、麻黃堿、去氧腎上腺素、腎上腺素，多巴胺、去甲腎上腺素。11術前準備建立通暢的外周靜脈通路，用于輸血、輸液和輸注搶救用藥麻醉管理膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4。此時應按照《2012年嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療國際指南》進行早期復蘇，并應在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住后實施。12麻醉管理膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經過最初的液早期復蘇-1一旦臨床診斷嚴重感染,6h內達到復蘇目標:8-122O≥65尿量≥0.52≥70%，2≥65%13早期復蘇-1一旦臨床診斷嚴重感染,6h內達到復蘇目標:早期復蘇-2若復蘇后達8-122O,而2或2仍未達到0.70輸注濃縮紅細胞,使達到0.30以上和(或)多巴酚丁胺(最大劑量20μ)14早期復蘇-2若復蘇后達8-122O,而2或2仍未達到0.7早期復蘇-3在嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段的，缺乏監(jiān)測中央靜脈氧飽和度設施下，乳酸(組織灌注不足的一個標記)水平升高的患者，應盡快使乳酸水平降至正常。15早期復蘇-3在嚴重膿毒癥和膿毒性休克早期復蘇階段的，缺乏監(jiān)測抗生素治療診斷嚴重感染后1h內,立即予靜脈抗生素治療(推薦級別級)廣譜抗生素,且在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別級)應用抗生素48-72h后,評估療效,選擇目標性的窄譜抗生素治療，療程7-10d(推薦級別級)若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應立即停用抗生素(推薦級別級)16抗生素治療診斷嚴重感染后1h內,立即予靜脈抗生素治療(推薦級控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別級)選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別級)若感染灶明確，盡可能控制感染源(推薦級別級)若血管內有創(chuàng)裝置被認為是感染源時,在建立其他血管通路后,應立即去除(推薦級別級)17控制感染源評估和控制感染灶(推薦級別級)17液體治療推薦使用晶體液（強烈推薦；1A級），還建議使用白蛋白（弱度推薦；2B級），不建議使用羥乙基淀粉等分子量大于200D或取代度超過0.4（強烈推薦；1B級）。不推薦使用低分子羥乙基淀粉，也不推薦使用明膠。18液體治療推薦使用晶體液（強烈推薦；1A級），還建議使用白蛋白液體治療推薦液體復蘇的初始治療目標是是至少達到8（機械通氣患者需達到12），之后通常還需要進一步的液體治療。（1C）19液體治療推薦液體復蘇的初始治療目標是是至少達到8（機械通氣患液體治療推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。20液體治療推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學（例如動液體治療

對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始4~6小時內至少要用1000晶體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療，至少達30。液體沖擊療法，可根據(jù)動態(tài)(例如脈搏)或靜態(tài)(例如動脈壓)的變化，推薦采用增量補液直到血流動力學得到改善(強烈推薦；1C級)。21液體治療對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,在開始4~6升壓藥的應用推薦將保持在≥65。推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓類藥物(強烈推薦)；如果去甲腎上腺素效果不明顯，可聯(lián)合或首選腎上腺素(強烈推薦)；多巴胺作為血管加壓藥，對患者具有嚴格的選擇，只用于心律失常發(fā)生率低，低心輸出量和（或）慢性心率的患者(弱推薦)。22升壓藥的應用推薦將保持在≥65。22升壓藥的應用推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路。23升壓藥的應用推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。23強心藥物的應用存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或持續(xù)灌注不足的患者，推薦靜脈滴注多巴酚丁胺或聯(lián)合血管加壓素，即使血容量足夠及平均動脈壓≥65(強烈推薦；1C等)。反對提高心排指數(shù)以達到目標性的高氧輸送。24強心藥物的應用存在心肌功能障礙(充盈壓升高及心輸出量降低)或糖皮質激素的應用經足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可的松200-300,分3-4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級別級)氫化可的松劑量≤300日(推薦級別級)無休克的全身性感染患者,不推薦應用糖皮質激素。長期服用激素或有內分泌疾病者,可繼續(xù)應用維持量或給予沖擊量(推薦級別級)25糖皮質激素的應用經足夠液體復蘇仍需升壓藥來維持血壓者,氫化可血液制品的應用組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若<70時,應輸注紅細胞懸液,使達到70-90(推薦級別級)嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級別級)沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時,不必常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿()以糾正凝血異常(推薦級別級)26血液制品的應用組織低灌注糾正,同時無嚴重冠心病、急性出血或乳血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶(推薦級別級)血小板計數(shù)<5×109,應輸注血小板懸液;計數(shù)為(5-30)×109,有明顯出血傾向時,應考慮輸血小板懸液。外科手術或有創(chuàng)操作通常要求血小板計數(shù)>50×109(推薦級別級)27血液制品的應用不推薦應用抗凝血酶(推薦級別級)27、的機械通氣早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6),使吸氣末平臺壓不超過302O(推薦級別級)采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力時,允許性高碳酸血癥(推薦級別級)采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低(推薦級別級)28、的機械通氣早期應采用較低的潮氣量(如在理想體重下6),使吸、的機械通氣應用高吸氧濃度(2)或高氣道平臺壓通氣的患者,若無明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級別級)機械通氣的患者應采用45°角半臥位(推薦級別級)29、的機械通氣應用高吸氧濃度(2)或高氣道平臺壓通氣的患者,若控制血糖建議使用有效方案調整胰島素劑量，使血糖控制在＜8.3(150)以下。30控制血糖建