心包疾病幻燈剖析

心包疾病幻燈剖析心包疾病幻燈剖析心包疾病幻燈剖析七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成（二）心包竇橫竇斜竇心包疾病幻燈剖析心包疾病幻燈剖析心包疾病幻燈剖析七、心包外層1七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成（二）心包竇橫竇斜竇七、心包外層：纖維心包內(nèi)層：漿膜心包臟層壁層心包腔（一）組成2心包疾病幻燈剖析3心包疾病幻燈剖析4概況按病因：原發(fā)感染性心包炎癥非感染性心包炎(腫瘤、代謝性疾病、尿毒癥等）按病情進(jìn)展：急性、慢性、粘連性、慢性縮窄性等概況按病因：5第一節(jié)急性心包炎（Acutepericarditis)第一節(jié)6病因causes急性非特異性感染：病毒、細(xì)菌、真菌等自身免疫性：風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)物理因素：外傷、放射性鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ椎炔∫騝auses急性非特異性7病理解剖炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異，局限性/彌漫性1、纖維蛋白性（干性），2、滲出性（濕性）：漿液纖維蛋白性、漿液性、出血性、化膿性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或擴(kuò)散至縱隔、膈和胸膜與鄰近組織粘連，4、愈合后心包可殘存局部細(xì)小斑塊/心包普遍增厚/機(jī)化，鈣化→縮窄性心包炎，病理解剖8病理生理：滲液急速/量大→心包腔壓力↑→心室舒張受限→心室舒張期充盈↓→心搏量↓，代償：VBP↑、心肌收縮↑、HR↑、小A收縮等，失代償：代償衰竭→BP↓、心排量↓↓循環(huán)衰竭休克，心包填塞；心包填塞時(shí)，深吸氣脈搏明顯↓/消失—奇脈，機(jī)制：A、胸腔內(nèi)負(fù)壓肺血管容量明顯↓→LV舒張期充盈↓→心搏量↓，B、RV充盈，體積增大→VS向后移位→LV容積↓，C、膈下降牽扯緊張的心包→心包腔壓力↑→LV充盈↓→心搏量↓。病理生理：9本圖表示一纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀的物質(zhì)為纖維蛋白的沉積物，它們從心外膜表面一直延伸到黃色分泌液中。這類(lèi)心包炎是腎衰性尿毒癥、心肌梗塞以及急性風(fēng)濕性心臟炎的表現(xiàn)。本圖表示一纖維素性心包炎的形態(tài)。許多淡紅色彎彎曲曲的呈絲線狀10這是一個(gè)纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包表面從正常的平滑發(fā)光變得粗糙。這是一個(gè)纖維素性心包炎的例子。由于紅棕色的纖維蛋白沉積，心包11顯微鏡下可見(jiàn)心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在。纖維素可以是整齊和清晰的、有時(shí)也可能是粘連在一塊。顯微鏡下可見(jiàn)心包的表面沉積的淡紅纖維素向外延伸。并有炎癥存在12臨床表現(xiàn)—纖維蛋白性心包炎癥狀：主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見(jiàn)，且常是主要癥狀疼痛性質(zhì)：可尖銳，也可呈壓榨性與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重可放射至頸部、左肩部、左臂等體征：心包摩擦音為典型體征與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的雙相音積液增多時(shí)摩擦音消失臨床表現(xiàn)—纖維蛋白性心包炎癥狀：體征：13臨床表現(xiàn)—滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺，或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難體征：觸診：心尖搏動(dòng)弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽(tīng)診：心包叩擊音收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫臨床表現(xiàn)—滲出性心包炎癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端14臨床表現(xiàn)—心臟填塞

cardiactamponade快速時(shí)：急性心臟壓塞。明顯心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升較慢時(shí)：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈努張、奇脈等臨床表現(xiàn)—心臟填塞

ca15急性心包填塞正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對(duì)血液循環(huán)無(wú)明顯影響對(duì)血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對(duì)較少（100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于

1000ml可不發(fā)生心包填塞。急性心包填塞正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml16輔助檢查examinations一、化驗(yàn)檢查取決于原發(fā)病，感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉加快等二、X線檢查滲出性心包炎有價(jià)值：心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱或消失，肺部無(wú)明顯充血現(xiàn)象輔助檢查examinations一、化驗(yàn)檢查17影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查18examinations三、心電圖ECG：ST段抬高：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，P-R段壓低：除aVR、V1導(dǎo)聯(lián)外P-R段壓低，QRS低電壓，大量積液時(shí)可見(jiàn)電交替，無(wú)病理性Q波，常有竇速。

examinations三、心電圖ECG：19實(shí)驗(yàn)室檢查四、超聲心動(dòng)圖液性暗區(qū)心臟壓塞時(shí)：右心房及右心室舒張期塌陷，吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減小，室間隔左移五、心包穿刺：可以做定性檢查。也可解除心臟壓塞癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查四、超聲心動(dòng)圖20心包積液分級(jí)微量心包積液僅房室購(gòu)附近，量30－50ml，無(wú)回聲區(qū)前后徑2－3mm少量心包積液量50－200ml，后壁心包無(wú)回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，一般不擴(kuò)展到房室溝以上部位，右室前方、心尖一般無(wú)積液。中等量心包積液200－500ml，右室前壁與胸壁間5－10mm，左室后壁與肺組織間10－20mm。整個(gè)心包腔均勻分布液性暗區(qū)。左房后方無(wú)液暗區(qū)大量心包積液500－1000ml心臟游離在液體中，活動(dòng)受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運(yùn)動(dòng)，心臟出現(xiàn)擺動(dòng)征，右室前壁運(yùn)動(dòng)增大，下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，部分血流逆流。心包積液分級(jí)微量心包積液僅房室購(gòu)附近，量30－50ml，21常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征病史上感史，起病急，常反復(fù)發(fā)作伴原發(fā)結(jié)核表現(xiàn)伴原發(fā)感染病灶，或敗血癥表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤多件有手術(shù)、心梗等心臟損傷史，可反復(fù)發(fā)作發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱常無(wú)高熱常無(wú)常有心包摩擦音明顯，出現(xiàn)早有常有少有少有胸痛常劇烈常無(wú)常有常無(wú)常有常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷22常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龈哒；蜉p度增高明顯增高正?；蜉p度增高正?；蜉p度增高血培養(yǎng)——+——心包積液量和超聲改變較少，心臟正常常大量，液體內(nèi)飄動(dòng)光帶，大量時(shí)才右室壁塌陷，心臟正常液體內(nèi)見(jiàn)光點(diǎn)，光帶，不易飄動(dòng)，心包粗糙，中量積液易出現(xiàn)心室壁塌陷較多大量一般中量性質(zhì)草黃色或血性多為血性膿性多為血性常為漿液性常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷23常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷后綜合征細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多中性粒細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多淋巴細(xì)胞較多細(xì)菌無(wú)有時(shí)找到結(jié)核桿菌化膿性細(xì)菌無(wú)無(wú)治療非甾體抗炎藥抗結(jié)核藥抗生素及心包切開(kāi)原發(fā)病治療心包穿刺糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)心包炎的鑒別及治療急性非特異性結(jié)核性化膿性腫瘤性心臟損傷24第二節(jié)縮窄性心包炎(ConstrictivePericarditis)第二節(jié)25此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的纖維囊，限制心臟的舒張，充盈并且導(dǎo)致充血性右心衰竭，這通常由于結(jié)核病或者急性化膿性心包炎治療不徹底造成此例為慢性縮窄性心包炎，這里心包臟層,壁層融合成一層厚，硬的26MainPoints縮窄性心包炎：心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化的心包所包圍，使心室舒張期充盈受限。病因：繼發(fā)于急性心包炎，結(jié)核性最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難、乏力、上腹脹滿等體征：頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心尖搏動(dòng)不明顯，心濁音界不大，心音低、心包叩擊音，收縮壓降低，脈壓變小MainPoints縮窄性心包炎：心臟被致密厚實(shí)的纖維化或27MainPoints實(shí)驗(yàn)室檢查：X線：心影偏小，左右心緣變直，上腔靜脈擴(kuò)張ECG：低電壓，T波低平、倒置超聲心動(dòng)圖：心包增厚，室壁運(yùn)動(dòng)減低等右心導(dǎo)管：肺毛壓、右心舒張壓、右房壓均增高，右心收縮壓輕高，舒張?jiān)缙谙孪菁案咴€治療：及早心包切除MainPoints實(shí)驗(yàn)室檢查：X線：心影偏小，左右心緣變28四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形四腔心切面示縮窄性心包炎、心房擴(kuò)大，心室腔變形295.CT和MRI可清晰顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。目前的超高速螺旋CT和CMR均能進(jìn)行三維立體重建，對(duì)積液分布不均勻，尤其對(duì)鑒別困難的局限性心包積液和縮窄的診斷優(yōu)于超聲檢查，并能評(píng)價(jià)心臟功能受損情況。5.CT和MRI可清晰顯示心包及心臟結(jié)構(gòu)。目前的超高速螺旋30心包疾病幻燈剖析31項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD吸氣頸V擴(kuò)張心尖搏動(dòng)奇脈MV/MV雜音舒張期心音X線心電圖收縮時(shí)間間期測(cè)定逐漸發(fā)生，后期明顯有常不明顯常有無(wú)心包叩擊音(S2后)心影增大，心包鈣化低電壓，T、P波改變正常一開(kāi)始就明顯無(wú)常捫及無(wú)常有病理性S3S4心影明顯增大Q波，AVB/室內(nèi)B異常項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病疲勞和RD逐漸發(fā)生，后期明顯一開(kāi)32項(xiàng)目縮窄性心包炎限制性心肌病UCGA顯著擴(kuò)大舒張?jiān)缙贛V血流速度彼此相反的心室充盈血流動(dòng)力學(xué)檢查L(zhǎng)V/RV舒張末壓RV收縮壓RV舒張末壓CT心內(nèi)膜心肌活檢毛地黃治療反應(yīng)不常見(jiàn)隨呼吸變化明顯有相差≤5mmHg小于≤50mmHg＞1/