護理文件書寫規(guī)范課件

護理文書書寫規(guī)范LOREMIPSUMDOLORLOREM護理文件書寫規(guī)范什么是護理文書？護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。護理文件書寫規(guī)范護理文書的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。●是醫(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o患糾紛判定法律責任的重要佐證。●是護理質量的重要內容。●是教學、科研的重要資料。護理文件書寫規(guī)范提供醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。護理文書的作用護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現(xiàn)護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術規(guī)范》的具體實施。護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用評價臨床醫(yī)療護理質量的依據(jù)，評價病房護理管理質量的依據(jù)，評價護士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程護理文件書寫規(guī)范護理文書的作用在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。護理文件書寫規(guī)范國外護理界盛行一句話Ifsomethingisrecordedthenisnothappen。就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性。護理文件書寫規(guī)范基本原則明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準確、及時、完整

護理文件書寫規(guī)范怎樣書寫護理文書護理文件書寫規(guī)范護理文書書寫的基本要求護理文件書寫規(guī)范●1.書寫規(guī)范病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確?！?.記錄及時因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。護理文書書寫規(guī)范的基本要求護理文件書寫規(guī)范●3.內容、格式正確記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學生名”。●5.規(guī)定筆墨記錄病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。護理文書書寫規(guī)范的基本要求護理文件書寫規(guī)范護理記錄書寫的原則：1.2.5.3.4.6.護理查體的客觀性7.專業(yè)術語的規(guī)范性等書寫時間的及時性書寫內容的完整性文字表述的準確性病情觀察的動態(tài)性護護、醫(yī)護書寫的一致性護理措施的專科性8.護理文件書寫規(guī)范⒈體溫單體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。護理文件書寫規(guī)范體溫單①一般項目欄：包括日期、手術后日數(shù)等。手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。護理文件書寫規(guī)范體溫單②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。護理文件書寫規(guī)范體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。⑴體溫圖繪制

體溫單護理文件書寫規(guī)范體溫單體溫不升時，在35℃線處畫藍“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫箭頭畫“↓”，長度不超過兩個小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。護理文件書寫規(guī)范體溫單如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會診，在體溫單35℃-34℃之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補測，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術前與術后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。護理文件書寫規(guī)范體溫單脈搏符號“●”，心率符號“○”，相鄰脈搏或心率之間用紅線連接。⑵脈搏、心率繪制

護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。護理文件書寫規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏超過180次/分，應在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實數(shù)護理文件書寫規(guī)范呼吸①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。護理文件書寫規(guī)范特殊項目欄大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總入量（ml)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg)過敏藥物護理文件書寫規(guī)范單位：次記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日下午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內。以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門“☆”。大便次數(shù)護理文件書寫規(guī)范血壓單位:毫米汞柱（mmHg）；記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，以后每周至少測量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護理記錄單中）護理文件書寫規(guī)范總入量、總出量、引流量單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時的總入量/出量/引流量，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內?？側肓?出量/引流量每24小時總結、填寫一次，不足24小時總結、填寫。如：12小時內總入量800ml,記為“12h800”?？側肓浚哼M食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。護理文件書寫規(guī)范身高、體重身高單位：cm填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測量。體重單位：kg填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每周測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應在該項目欄填寫“臥床”。注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。護理文件書寫規(guī)范藥物過敏記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏，應縱向填寫在下一格內。三種以上另在一行總想填寫。兩種藥藥物不能擠在一格里）護理文件書寫規(guī)范體溫單記錄要求新入院病人當日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日執(zhí)行；體溫超過37.5℃以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日執(zhí)行。住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級護理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。護理文件書寫規(guī)范醫(yī)囑單的書寫內容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內容及起始、停止應當由有資質的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，如護士已接“取消”醫(yī)囑，應用紅筆簽全名。護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時用。醫(yī)師注明停止時間后失效。護士執(zhí)行遺囑后在“護士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時，護士根據(jù)醫(yī)囑內容將醫(yī)囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行﹔后者指醫(yī)囑在12小時內有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽字”欄內簽上執(zhí)行時間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’）護士應當首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內執(zhí)行。每項需有護士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護士確認后，分別簽兩人全名護理文件書寫規(guī)范長期、臨時醫(yī)囑一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復講一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補寫醫(yī)囑。補寫時，“時間”、“日期”欄內要有補記的日期時間，“醫(yī)囑”欄內要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫(yī)囑欄內，“執(zhí)行時間”也要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。護理文件書寫規(guī)范護理記錄單的書寫內容及要求護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄“一般護理記錄單”是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄。各種記錄內容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄書寫要求：1、眉欄各項填寫要自己清楚、內容真實、不空項。2、“日期”第一格應記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應加記年份（正確：2012-7-5錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續(xù)地反映患者住院過程中的護理和病情變化。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄5、新入院/轉入患者的首次記錄內容：入院/轉入時患者的入院方式、生命體征；護理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關的重要告知和宣教內容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結果和患者反應。7、手術患者記錄內容：術前一日應記錄生命體征、術前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內容以及患者心理反應），擬行手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后記錄麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、術后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態(tài)等內容。（手術當日術前應寫一次護理記錄）。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄8、全麻術后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎麻醉等術后患者，術后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉出應當記錄出院/轉出時間、目前狀況、與疾病相關的重要告知內容。出院記錄：應記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車）10、患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。護理文件書寫規(guī)范一般患者護理記錄記錄頻次：對病?；颊?。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每四小時記錄一次，護士長每天查房一次并記錄；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護患者必須每小時記錄生命體征。記錄出入量的患者，應用“重癥記錄單”記錄，白天用藍色鉛筆畫一道藍線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結出入量的總數(shù)。護理文件書寫規(guī)范重癥患者護理記錄“ICU監(jiān)護記錄”適用于病情危重、大手術和需要嚴密觀察病情的患者，是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。護理文件書寫規(guī)范重癥患者護理記錄護理文件書寫規(guī)范手術護理記錄單的書寫內容手術器械記錄單手術安全核查表手術風險評估表護理文件書寫規(guī)范手術護理記錄單的書寫內容及要求手術器械記錄單的填寫：

手術護理記錄單是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后即時完成。護理文件書寫規(guī)范手術護理記錄單的書寫內容及要求

手術器械記錄單的填寫（一）書寫應當文字工整、清楚，易于辨認。術中使用器械、敷料清點等各項內容填寫齊全、規(guī)范、不漏項。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經器械護士、巡回護士檢查合格后，將器械包滅菌標識粘貼在手術器械記錄單背面。術前、術中、關前、關后應仔細清點器械和敷料，準確真實的記錄物品的名稱與數(shù)量。（三）術前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術包中各項器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。護理文件書寫規(guī)范手術護理記錄單的書寫內容及要求手術器械記錄單的填寫（四）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中如出現(xiàn)交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。（五）手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應在手術器械記錄單“備注”欄中注明