牙髓血運重建術在外傷致年輕恒牙牙髓壞死中的臨床應用

牙髓血運重建術在外傷致年輕恒牙牙髓壞死中的臨床應用目的：分析探討在臨床上發(fā)生外傷致年輕恒牙牙髓壞死時采用牙髓血運重建術能夠產生的治療效果。方法：選取60例于2012年2-12月因牙外傷造成上頜的中切牙牙髓壞死或受感染產生根尖周炎在珠海市人民醫(yī)院接受治療的患兒。分別觀察在術后2周、4周、3個月、6個月、12個月的時間里患兒的病情恢復情況，比較術前術后患牙的臨床癥狀。結果：有42例被治愈，18例好轉，60例患兒均為有效病例。結論：牙髓血運重建術作為治療年輕恒牙牙髓壞死的新型方法，對牙根病變有著極強的治療效果。同時促進了牙根生長發(fā)育和抗折性的增強，在臨床上有著極大的研究發(fā)展價值。年馨恒牙是指正在生長發(fā)育中還未完全形成根尖孔的恒牙，大多數年輕恒牙的牙根需要經過3?5年的時間才能完成生長發(fā)育。在恒牙的根尖孔閉合之前，年輕恒牙容易因為外傷等其他原因受到損傷或感染，具體包括牙髓感染或壞死、根尖周炎等癥狀，導致牙根的生長發(fā)育被迫停止［1］。這時候的年輕恒牙開放的根尖孔、薄弱的管壁、寬大的管腔使其對恒牙的修補完善變得十分困難［2］。近幾年來通過對相關的健康知識進行大力的宣傳教育，人們對保護恒牙的意識逐漸被提高。當兒童的牙齒受到外傷后能在24h內得到及時治療的概率可達59.77%［3。］但是就現階段情況來看，一些地區(qū)由于受到地理位置及醫(yī)療資源條件的限制，一些兒童的年輕恒牙受到外傷后導致冠折的露髓仍然不能得到及時的診治，從而引起年輕恒牙發(fā)生牙髓壞死或根尖周變［4-8］。在2001年Iwaya等［9］第一次提出牙髓血運重建術，在該手術過程中要對根管操作進行有效徹底的消毒，在盡可能的不損害在牙乳頭的間充質細胞和牙髓里的干細胞的同時為他們提供良好的增值分化環(huán)境。因為這些干細胞在蓋髓劑礦物三氧化物凝聚體和誘導信號分子的作用下可以分化成為牙骨質細胞和牙本質細胞等，所以有希望使壞死或感染的牙髓在牙根管中重新再生。本文通過實施牙髓血運重建術對因外傷冠折露髓導致的牙髓壞死和慢性根尖周病變的年輕恒牙進行治療，并在術后對患者進行長時間的觀察，以評價牙髓血運重建術在臨床上產生的治療效果，現報告如下。資料與方法一般資料選取60例于2012年2-12月因牙外傷造成上頜的中切牙牙髓壞死或受感染產生根尖周炎在珠海市人民醫(yī)院接受治療的患兒，其中男42例，女18例，年齡8?12歲，平均年齡在10歲左右，入院前所有患兒均無相關抗生素的過敏史。納入標準：（1）患者均簽署知情同意書，并且受到倫理委員會的批準和認可；（2）曾經受到過外傷，有（或沒有）牙冠的外形存在缺損的牙，牙根生長發(fā)育到Nolla分期中的7、8、9期，恒牙的根尖孔均沒有完成閉合；（3）患者的牙髓因外傷導致壞死或持續(xù)性感染，有（或沒有）急、慢性的根尖周炎；（4）恒牙發(fā)生過自發(fā)性疼痛或咬合性疼痛。1.2方法術前準備詳細具體地將患兒的治療方案、預后效果及所需要的費用、面臨的風險、所能采取的解決措施等告知給患兒家屬或看護人，在征求他們同意后，受到倫理委員會的批準和認可，均簽署知情同意書，再對患牙準備進行牙髓血運重建術。首先拍攝患兒術前的恒牙根尖片，掌握受傷恒牙的感染程度、牙根長度、根尖孔的閉合程度及根尖周組織發(fā)育的情況。嚴格對根管進行消毒首先注射2%利多卡因溶液對恒牙進行局部麻醉，其次給患牙進行上橡皮障開髓，揭開全部髓頂，可以忽略對根管的機械預備工作。使用20mL的1.5%次氯酸鈉溶液沖洗浸泡牙根管5min,不加壓沖洗處理，再用20mL的生理鹽水在距離牙根尖1mm的位置使用側方開口沖洗針緩慢沖洗5min。待沖洗液清亮無雜質后，棉捻吸干，選擇環(huán)丙沙星、米諾四環(huán)素和甲硝唑混合（混合藥物簡稱三聯抗生素糊劑）研磨成粉末[6],按重量比1：1：1的比例混合均勻后，加生理鹽水調拌至稀糊狀，根據術前根尖X線片確定的牙根長度，通過使用螺旋輸送器將混合均勻的糊劑小心導入牙根管內部，螺旋輸送器進入封深度為牙根長度約2/3，以減小對根尖周圍組織的損傷，注射的糊劑止于根管口。最后再用無菌小棉球在根管口的上方進行覆蓋，用玻璃離子暫將牙窩洞封閉?；颊咝枰诮邮苤委焹芍芎筮M行重新檢查，如果患牙沒有出現陽性的臨床體征，則可對其實施下一階段的操作過程；如果牙齦出現膿腫或瘺管，或根尖暗影繼續(xù)擴大，或兩周后去除冠方暫封物后仍有膿血，則提示根管內炎癥未控制，則需要重復進行上述的操作步驟，直至癥狀消失。進行牙髓血運的重建提前做好無菌包的準備，上橡皮障，去除患牙的原來的暫時封閉物，選擇使用20mL的1.5%次氯酸鈉溶液及20mL的17%乙二胺四乙酸（EDTA）溶液對牙根管進行沖洗，后用超聲對根管進行蕩洗。再對根管進行消毒干燥。通過查看手術前拍攝的X線片了解患兒的牙根具體長度，在之后使用無菌30#25mm長的H型根管銼的過程中要確保能夠超出根尖3?4mm的距離，這樣才能使根尖周組織被刺破流出血液，并保證流出的血在到達釉質牙骨質界下時距離有2?3mm。刺激根尖出血后，用無菌小棉球蘸生理鹽水擠干后置于髓腔中，靜置約15min,形成血凝塊后去除髓腔中的小棉球，用礦物三氧化物凝聚體（MTA）覆蓋到血凝塊的上方對根管口進行封閉。慢慢用30#的垂直加壓器對其加大壓力，在MTA的上方加上潮濕的棉球，用玻璃離子體水門?。℅IC）對牙窩洞進行暫時性的封閉。在接受治療2周后如果沒有發(fā)生任何不適的癥狀,則可去除原來的GIC暫封物換成復合性樹脂將牙窩洞進行永久的充填。但如果牙體存在較大的缺損面積,則需要選用石膏模型,進行硅橡膠背板的制備,用美學樹脂對缺損的表面進行修復；如果牙體缺損的面積超于牙冠的2/3,則可以選擇使用可摘式的活動義齒,對牙間隙起到維持作用。在治療過程中如果進行多次的沖洗根管和封藥后,患兒的臨床癥狀仍沒有出現好轉,瘺道一直沒有消失或在過程中出現其他異常癥狀時,則需對患者改用根尖誘導成形術的治療手段。1.3療效評定在對患兒的年輕恒牙進行牙髓血運重建術后,要每隔2周、4周、3個月、6個月、12個月對恒牙的臨床癥狀重新檢查。通過手術前拍攝的X線片與復查到的結果比較評價手術治療的效果。治愈：患兒恒牙因外傷導致的牙髓壞死或牙根周炎癥狀消失,牙根繼續(xù)生長發(fā)育,牙根尖閉合；好轉：患牙的臨床癥狀均已消失,牙髓壞死或牙根周炎癥狀基本得到改善,牙尖明顯愈合,牙根有生長發(fā)育的趨勢；無效：牙髓壞死或牙根周炎癥狀沒有得到改善甚至出現更嚴重的癥狀,牙尖沒有閉合,牙根沒有生長發(fā)育的跡象。有效=治愈+好轉。結果60例患兒的年輕恒牙在進行牙髓血運重建術后，第一次重新檢查時發(fā)現恒牙的臨床病癥現象都已消失，對恒牙進行人為碰動時沒有疼痛癥狀，也沒有異常的松動現象，口腔內牙齦沒有明顯紅腫，原來產生的竇道開口也已完成閉合。在之后對患兒進行長達一年的復查隨訪中，60例患兒的恒牙的自覺臨床病癥現象都已完全消失，術前拍攝的X線片所顯示所有牙尖病變都已消失。其中42例年輕恒牙的牙根繼續(xù)完成自身的生長發(fā)育，牙根的長度及根管壁的厚度均逐漸增加，根尖也發(fā)生聚攏；18例年輕恒牙的牙根長度和牙根管壁的厚度雖然沒有發(fā)生明顯的增加，但牙根尖發(fā)生了明顯的閉合現象，并且因外傷感染產生的牙根周炎得到明顯的好轉，牙根吸收外來營養(yǎng)物質的作用也明顯增強。根據臨床評價的具體標準可知，42例患兒的恒牙被治愈，18例患兒的恒牙得到明顯的好轉，60例患牙都屬于有效病例。此外在手術過程中使用的三聯抗生素糊劑中含有的米諾環(huán)素會造成牙冠發(fā)生變色現象［7］，其中有50例患兒的恒牙的牙冠產生了顏色改變，屬于正?，F象。討論在傳統(tǒng)的兒童口腔臨床上治療因外傷造成牙髓壞死或因感染引起根尖周炎的根尖還沒有閉合的年輕恒牙一般會采用兩種方法(：1)根尖誘導成形術，長時間使用氫氧化鈣等根尖誘導劑來促進年輕恒牙根尖繼續(xù)發(fā)育，形成根尖硬組織屏障［8］。該方法是治療牙髓已壞死的年輕恒牙的主流方式。但氫氧化鈣雖然能誘導硬組織沉淀形成根尖封閉，但不能使牙髓再生，患牙的牙根無法繼續(xù)發(fā)育，冠根比例不良、根管壁過于薄弱。且患牙需要長期多次更換根管內的氫氧化鈣誘導劑，治療程序復雜，需要患者有較高的依從性。(2)礦物三氧化物凝聚體(mineraltrioxideaggregateMTA)根尖屏障術，MTA的臨床使用大大縮短了療程。但這種方法仍不能解決患牙根管壁發(fā)育不全，極易造成患兒牙根折斷，冠根比例不良，永久性修復困難。隨著人們對治療恒牙的關注度越來越高，國內外在牙髓再生治療方面一直努力研究著新方法。在2001年，Iwaya等［9］研究學者表明對牙髓壞死的年輕恒牙根管進行徹底的消毒并保證在治療過程中根管內處于無菌的環(huán)境，牙根有繼續(xù)生長發(fā)育的可能性，牙本質再生，壞死或感染的牙髓活力得到恢復，牙髓的生長是牙根生長，根管壁增厚的基礎［10］。在2004年有相關研究人員對該方法進一步進行了證實，并正式提出了“牙髓血管再生術(revacularization)”。Li等［11］制作了一種生長因子負載納米微球支架系統(tǒng)，在體外真實模擬了牙髓血運重建術，第一次完成全根管長的活髓組織的再生，極大促進了再生牙髓學的發(fā)展。相關研究表明該項技術包含了3要素促使了患牙牙根能夠繼續(xù)生長發(fā)育：(1)干細胞參與牙髓組織的再生和發(fā)育；(2)形成的血凝塊作為根管內干細胞聚集的支架；(3)血液里的生長因子促進干細胞的增殖分化。本研究中60例患完的年輕恒牙在進行牙髓血運重建術后，第一次重新檢查時發(fā)現恒牙的臨床病癥現象都已消失，對恒牙進行人為碰動時沒有疼痛癥狀，也沒有異常的松動，原來產生的竇道開口也已完成閉合。之后在對患兒進行長達一年的復查隨訪中可得，60例患兒的恒牙的自覺臨床病癥現象都已完全消失，術前拍攝的X線片所顯示所有牙尖病變都已消失。其中42例年輕恒牙的牙根繼續(xù)完成自身的生長發(fā)育，牙根的長度及根管壁的厚度均逐漸增加，根尖發(fā)生聚攏；18例年輕恒牙的牙根長度和牙根管壁的厚度雖然沒有發(fā)生明顯的增加，但牙根尖發(fā)生了明顯的閉合現象，并且因外傷感染產生的牙根周炎得到明顯的好轉［12］。根據臨床評價的具體標準可知，42例患兒的恒牙被治愈，18例患兒的恒牙得到明顯的好轉，60例患牙都屬于有效病例。在實驗過程中，對根管內進行1?2次的封藥即可看到患兒口腔內牙齦瘺管和腫脹現象消失，牙根異常松動、人為觸動疼痛消失。在手術結束的1、6個月的復查隨訪中有50例患牙在臨床檢查時均沒有異常癥狀出現，重現拍攝的X線片顯示恒牙的根尖周炎癥也開始慢慢地愈合，同時在術后6個月骨質產生了明顯的修復現象。在一年的復查隨訪中可發(fā)現一些患兒術后的療效相比于其他患兒相對較差，考慮到應是與接受手術前原有的補牙材料脫落導致牙髓的感染更加嚴重的原因。由于患牙根尖的活組織的損傷程度由牙髓感染程度決定［13］，所以患兒的恒牙牙髓受到的感染越多，活組織遭受的破壞程度也越大，牙髓血運重建術的預后療效也越欠佳。此外在運用牙髓血運重建術時要考慮消毒殺菌對干細胞及根管內微環(huán)境的作用，盡可能減少其受到損傷。相關研究發(fā)現，在處理根管的過程中選擇17%的EDTA可以促進牙本質壁的增厚［14］。本實驗過程中同時運用了1.5%次氯酸鈉溶液與17%EDTA對根管進行沖洗浸泡。除此之外，想要成功進行牙髓血運重建術，必不可缺少能夠支持恒牙牙髓活組織的血管化和支配神經的牢固的支架，這種支架還能夠保證讓新生的干細胞附著、增生、分化。很多研究結果表明，在根尖區(qū)新組織的生長發(fā)育過程中均需要支架得以進行支撐，然而根管內無內容物不能達到可以去支持的要求［15］。因此在現階段在實施牙髓血運重建術過程中常通過使用大號的銼刺穿進牙髓及根尖周圍的組織內引起血液的流出，同時保證血液能夠達到釉質牙骨質界下的2?3mm的位置，逐漸在根管內凝固為血塊。此時含有血凝塊的根管可作為牙髓血運重建術后提供給牙周新組織生長因子和干細胞可以進行附著增殖分化的堅固支架［16］。在進行牙髓血運重建術后進行嚴格緊密的冠方封閉可以保證根管內處于無菌的狀態(tài)，本實驗過程中研究的患牙在達成上述操作的要求后，均在包含新形成的血凝塊的根管內嚴密覆蓋了封閉效果很好的MTA,從而達到封閉根管口的目的，保證根管內相對無菌的環(huán)境。此外牙髓血運重建術的術后效果不僅與患牙受到的感染的程度有關還與患者的恒牙根尖的開放程度及年齡有關。本實驗在研究時選擇的患兒年齡在10歲左右，機體受損愈合能力強且患牙的根尖孔較寬大開放。進行牙髓血運重建術需要機體有較強的干細胞再生能力和自愈能力，所以該手術適用的患者年齡為8?16歲，此時恒牙的牙根基本已形成2/3左右。然而，相關臨床研究學者發(fā)現該牙髓血運重建術運用治療于成年患者的牙髓壞死的恒牙也產生了明顯的治療效果，這為牙髓血管重建術深一步的研究拓寬了道路?，F階段，憑借獨特的優(yōu)勢牙髓血運重建術以其發(fā)揮的影響成為口腔醫(yī)學重點關注的對象之一牙。髓血運重建術作為治療年輕恒牙牙髓壞死的新型方法，對牙根病變有著極強的治療效果。同時促進了牙根的生長發(fā)育和抗折性的增強，在臨床上有著極大的研究發(fā)展價值。參考文獻［1］吳金海.根管內血運重建術用于年輕恒牙牙髓壞死的治療［J］.當代醫(yī)學，2014，20（10）：28-29.[2]張筍，葛立宏.根尖誘導形成術后根尖封閉的種類及影響因素分析[J].現代口腔醫(yī)學雜志，2007，21（4）：369-371.[3]程琳，劉青梅，王俊，等.牙髓血運重建術在外傷致年輕恒牙牙髓壞死中的臨床應用[J].中國藥物與臨床，2016，16（9）：1345-1347.[4]康玲，徐偉峰.牙髓血運重建術治療發(fā)生根尖周病變的年輕恒牙可行性分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（9）：1281-1282.GiulianiV，BaccettiT，PaceR，etal.TheuseofMTAinteethwithnecroticpulpsandopenapices[J].DentTraumatol，2002，18（4）：217-221.HoshinoE，Kurihara-AndoN，SatoI，etal.In-vitroantibacterialsusceptibilityofbacteriatakenfrominfectrootdentinetoamixtureofciprofloxacin，metronidazoleandminocycline[J].TntEndodJ，1996，29（2）：125-130.PetrinoJA，BodaKK，ShambargerS，etal.Challengesinregenerativeendodontics：Acaseseries[J].JEndod，2010，36（3）：536-541.RafterM.Apexification：areview[J].DentTraumatol，2005，21（1）：1-8.IwayaS，IkawaM，KubotaM.Revascularizationofanimmaturepermanenttoothwithapicalperiodontitisandsinustract[J].DentlTraumatol，2001，17（4）：185-187.[10]鐘小奕，楊奕萍，陳文霞，等.年輕恒前牙感染根管內血管再生的動物實瞬研究[/.華西口腔醫(yī)學雜志，2010,28（6）672-674.LiXW，MaC，XieXH，etal.Pulpregenerationinafull-lengthhumantoothrootusingahierarchicalnanofibrousmicrospheresystem[J].ActaBiomaterialia，2016，35（6）：57-67.ZizkaR,BuchtaT,Vobornal,etal.Rootmaturationinteethtreatedbyuns