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關(guān)于膿毒癥性血小板減少癥病史王XX,男,72歲因腦干出血1月余,行氣管切開(kāi),于06-22由外院轉(zhuǎn)入我院腦病一區(qū)既往史:OSAS40余年;腸梗阻術(shù)后30余年;胃出血術(shù)后20余年;高血壓10余年,未規(guī)律服藥;心房纖顫1月余第2頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天T36.3℃,HR58次/分,RR7次/分,BP106/76mmHg查體:昏迷,GCSE2VTM3,左眼眼疾,右側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍,直徑約2.5mm;腦膜刺激征陰性,壓眶反射陽(yáng)性,咽反射消失;四肢肌張力增高,雙上肢腱反射消失,雙下肢腱反射減退,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性入院情況第3頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天患者于06-2217:40突發(fā)面色紫紺,喉中痰鳴,呼吸困難,SpO2降至60%;經(jīng)緊急處理后,無(wú)明顯改善;后SpO2降至40%,BP50/30mmHg,右側(cè)瞳孔散大,對(duì)光反射消失,急轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入ICU病情加重痰栓阻塞氣道?再次腦出血?感染性休克?第4頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天1.腦干出血2.感染性休克?3.肺部感染4.心房纖顫5.高血壓病3級(jí)很高危轉(zhuǎn)入診斷第5頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天轉(zhuǎn)入后予呼吸機(jī)輔助呼吸,液體復(fù)蘇,美羅培南1.0q8h,去甲腎上腺素維持血壓在110-130mmHg之間,氫化可的松,參附針;胸片:右中上肺感染;彩超:主動(dòng)脈瓣少量返流,EF60%,余陰性;纖支鏡:中等量黃粘痰;轉(zhuǎn)入后情況第6頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天DR(6.22)第7頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天快速補(bǔ)液試驗(yàn)陽(yáng)性,予繼續(xù)補(bǔ)液,并加用多巴酚丁胺;血培養(yǎng)報(bào)警(6.22留?。簩?dǎo)管血及外周血鏡檢見(jiàn)革蘭氏陰性桿菌;ICU第1天(6.23)第8頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天炎癥指標(biāo)急劇上升!消化道出血;尿培養(yǎng)(6.22留取)報(bào)警革蘭氏陽(yáng)性球菌,持續(xù)發(fā)熱,加用萬(wàn)古霉素,1.0q12h;血液科會(huì)診,外周血涂片無(wú)異常;ICU第2-4天(6.24-26)第9頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天加用rhTPO(特比澳),15000uihqd(25-29,5d);血流動(dòng)力學(xué)較前穩(wěn)定,停氫化可的松;血培養(yǎng)(6.25終報(bào)):

陰溝腸桿菌(美羅培南敏感)尿培養(yǎng)(6.25終報(bào)):

屎腸球菌(萬(wàn)古霉素敏感)ICU第2-4天(6.24-26)第10頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天查CT(6.28):腦干出血已吸收;雙肺感染,左肺下葉膨脹不全;麻痹性腸梗阻,大量腹水血?dú)饧把鲃?dòng)力學(xué)波動(dòng)不大ICU第5-8天(6.27-30)第11頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天CT(6.28)第12頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天診斷性腹穿(6.28):白細(xì)胞17600。6.28腹水培養(yǎng)(7.1終報(bào)):

肺炎克雷伯菌(PDR)。普外科會(huì)診:查腹部CTA排除腸道血運(yùn)障礙。(腸道血管未見(jiàn)明顯異常,部分腸管積氣積液)中藥灌腸,生長(zhǎng)抑素泵入。ICU第5-8天(27-30)第13頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天血壓再次出現(xiàn)明顯波動(dòng),去甲用量增大,再次加用氫化可的松。07-02血象↑,血小板↓。血培養(yǎng)(7.2留?。悍窝卓死撞≒DR)。改用替加環(huán)素聯(lián)合萬(wàn)古霉素。ICU第9-11天(7.1-3)第14頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天白細(xì)胞回落,血小板急劇減少,輸注血小板無(wú)效。家屬放棄,轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。ICU第12-14天(7.4-6)第15頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天病情變化趨勢(shì)氫化可的松22-25使用氫化可的松01-04使用美羅培南萬(wàn)古霉素替加環(huán)素第16頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天病情變化趨勢(shì)特比澳輸注血小板第17頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少常見(jiàn)病因第18頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天膿毒癥性血小板減少ICU血小板減少原因:1、制造不足:依據(jù)骨髓組織的細(xì)胞量可分為A、低細(xì)胞性骨髓;再生障礙性貧血、噻嗪類利尿劑和酒精B、細(xì)胞性骨髓:白血病、嚴(yán)重巨母紅細(xì)胞性貧血C、骨髓取代:骨髓纖維化、骨髓惡性腫瘤和肉芽瘤2、破壞增加:免疫型和非免疫型A、免疫型:原發(fā)性:免疫型血小板缺乏紫斑癥繼發(fā)性:感染、淋巴增生疾病等B、非免疫型:血管炎、HELP癥、CPB后、微血管內(nèi)溶血性貧血3、分布異常:可能原因是脾臟破壞、血液稀釋和低體溫第19頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天如果血小板<10萬(wàn)或24小時(shí)下降>5萬(wàn),先看PT有無(wú)延長(zhǎng),再評(píng)估有無(wú)大量出血的可能,檢查D-Dimer和Fib以排除DIC1、PT沒(méi)有延長(zhǎng),如果應(yīng)用肝素,則考慮HIT2、沒(méi)有應(yīng)用肝素,做血涂片和溶血檢查,若有異常則考慮藥物或免疫型血小板減少3、經(jīng)過(guò)以上檢查還沒(méi)有查出原因,做骨髓涂片膿毒癥性血小板減少第20頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天PROWESS研究:血小板數(shù)目<50000者的死亡率為63%五天內(nèi)血小板數(shù)目最小<50000者死亡率為54%五天內(nèi)血小板數(shù)目最?。?0000者的死亡率為84%膿毒癥性血小板減少第21頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天第22頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天膿毒癥ICU血小板出血死亡預(yù)后膿毒癥血小板減少的病人,出血發(fā)生率升高,住院時(shí)間延長(zhǎng),治療費(fèi)用升高,死亡率增加。血小板降低程度越大,死亡率越高。改善微循環(huán),升高PLT,改善預(yù)后,降低死亡率!第23頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥治療合理應(yīng)用抗生素對(duì)癥支持治療改善微循環(huán)糾正PLT減少調(diào)節(jié)PLT功能輸注新鮮單采PLT細(xì)胞因子:rhTPOrhIL-11免疫球蛋白(IVIG)中藥第24頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天重組人白細(xì)胞介素-11治療膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的療效觀察免疫球蛋白對(duì)膿毒癥患者血管內(nèi)皮功能的影響重組人血小板生成素治療膿毒癥血小板減少癥第25頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天rhTPO單采PLT:血源緊張、持續(xù)時(shí)間短、價(jià)格昂貴、多次輸注療效不佳,加重患者促凝及抗凝系統(tǒng)紊亂,同種異體免疫反映、輸血感染rhIL-11:適于輕度(PLT計(jì)數(shù)≤100×109/L)血小板減少的膿毒癥患者IVIG:價(jià)格昂貴第26頁(yè),共29頁(yè),2024年2月25日,星期天患者轉(zhuǎn)入時(shí),曾考慮為腦干出血加重,但后復(fù)查CT排除?;颊邇纱尾∏椴▌?dòng),由感染導(dǎo)致?亦或是機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)?患者PCT持續(xù)偏高,原發(fā)感染部位?肺部?泌尿

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