腎病綜合征血栓栓塞

關(guān)于腎病綜合征血栓栓塞腎綜是常見(jiàn)腎臟疾病，成人年發(fā)病率在3/100,000臨床特點(diǎn)：大量蛋白尿，超過(guò)3.5g/d低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L水腫高脂血癥病因：原發(fā)與繼發(fā)并發(fā)癥：感染、血栓栓塞、急性腎損傷、代謝紊亂等概述第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS血栓的發(fā)生率Rayer首先報(bào)道NS腎靜脈血栓形成（1840年）NS合并血栓發(fā)生率10%-40%NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30%～45%是NS“難治”或患者致死致殘的原因CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天Kerlinetal,ClinJAmSocNephrol,7:513-520,2012NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率（國(guó)外研究）第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS并發(fā)血栓的發(fā)生率（國(guó)內(nèi)研究）第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天膜性腎病VTE發(fā)生率（中國(guó)）100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%平均每例2.2處血栓李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)脈栓塞多合并靜脈血栓李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)常規(guī)尸體解剖，醫(yī)院死亡者10-25%與肺栓塞（PE）有關(guān)住院患者大約1%死于PE2/3死亡在1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生90%以上PE患者血栓來(lái)源于下肢深靜脈懷疑DVT的病例用客觀檢查得到證實(shí)的比例<30%VTE:沉寂的“殺手”第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎靜脈血栓（RVT）肢體深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)其他部位靜脈血栓形成CuyRostoker,etal.Nephron1995,69:20-28NS血栓形成的常見(jiàn)部位第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非NSTheAmericanJournalofMedicine,2008,121:226-230第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機(jī)制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎病綜合征血栓形成的機(jī)制（一）NEnglJMed;368(10):956-958,2013第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎病綜合征血栓形成的機(jī)制（二）GBM通透性↑低白蛋白血癥液體從血管漏出尿液丟失凝血抑制物,纖溶酶原增加肝臟合成纖維蛋白原、凝血因子等↑血小板聚集↑血液濃縮高凝狀態(tài)類(lèi)固醇治療利尿劑高脂血癥血栓素A2↑纖溶活力↑血栓形成第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎病綜合征-血栓形成常見(jiàn)病因原發(fā)性膜性腎?。∕N）50%膜增殖性腎炎（MPGN）微小病變（MCD）局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）IgA腎?。↖gAN）繼發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）7%糖尿病腎臟（DN）腎臟淀粉樣變75%溶血尿毒癥綜合征抗心肌磷酯抗體綜合100%壞死性血管炎第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天TheriskofVTEovertimebytypeofGNKidneyInt.

2012Jan;81(2):190-5第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓形成:危險(xiǎn)因素評(píng)估永久性危險(xiǎn)因素

年齡(41-60歲:1分),(61-70歲:2分),(>70歲:3分)以前有DVT/PE病史(3分)靜脈曲張肥胖(>20%理想體重)腎病綜合癥以前的制動(dòng)史(>72小時(shí))糖尿病盆腔或長(zhǎng)骨骨折病史下肢水腫、下肢潰瘍、靜脈瘀血惡性腫瘤嚴(yán)重感染,激素治療高凝狀態(tài)加重因素預(yù)計(jì)臥床>72小時(shí)MI,CHF卒中晶體輸液(24小時(shí)>5升)創(chuàng)傷住院前臥床休息(>72小時(shí))長(zhǎng)期限制活動(dòng)的旅行,飛機(jī)或汽車(chē)(住院前1周內(nèi)這種旅行>4小時(shí))妊娠期或剛生產(chǎn)之后(<1個(gè)月)炎性腸道疾病第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機(jī)制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS腎靜脈血栓臨床表現(xiàn)突然出現(xiàn)劇烈腰痛難以解釋的血尿增多難以解釋的尿蛋白增加難以解釋的腎功能急劇下降腎病綜合征病人出現(xiàn)頑固性的激素抵抗腎病綜合征病人出現(xiàn)肺栓塞或其他部位栓塞第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

重大栓塞(肺循環(huán)50%以上)–

呼吸衰竭–

心力衰竭–

死亡

大分支或廣泛小分支栓塞–

呼吸困難、胸痛、咯血

小分支無(wú)癥狀栓塞

–

右心室擴(kuò)張–

肺動(dòng)脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS并發(fā)血栓癥狀隱匿33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛14.7%肉眼血尿5.9%AKI1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血李世軍.腎臟病與透析腎移植雜志,2012;21（1）:29-34

第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀NS伴以下癥狀應(yīng)高度考慮血栓第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS血栓的診斷：提高警惕NS患者均需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過(guò)8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS:Alb<20g/L,伴血液濃縮(Hb>16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥NS復(fù)發(fā):尤其復(fù)發(fā)初期、并伴有超大量蛋白尿（>10g/d）血漿ATIII低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽(yáng)性或有血栓史血漿D-二聚體升高（>0.5mg/L）第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS血栓的確診：影像學(xué)檢查彩色多譜勒檢查：DVT或RVTCTA、MRA、RNV、血管造影肺通氣灌注顯像第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)容提要腎病綜合征血栓栓塞的臨床研究腎病綜合征血栓栓塞的機(jī)制腎病綜合征血栓栓塞的診斷腎病綜合征血栓栓塞的防治第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天血栓的抗凝治療原則抗凝是VTE最基本的治療，疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝對(duì)于急性DVT或PE，推薦腸外抗凝劑（1B）低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉治療優(yōu)于靜脈（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治療對(duì)于近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療持續(xù)3個(gè)月（1B）長(zhǎng)期抗凝治療首選維生素K拮抗劑去除誘因及原發(fā)病的治療（ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES）GordonH.Guyatt,etal.CHEST2012;141(2)第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天低分子肝素抗凝治療方案那曲肝素(速碧林)每次86U/Kg或達(dá)肝素鈉（法安明）100U/kg,每日2次，皮下注射，可在藥物注射4h后行抗Xa因子檢測(cè)手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法令第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素抗凝方案肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000UIV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入，使APTT的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）延長(zhǎng)1.5-2.5倍第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝素類(lèi)藥物的局限性需皮下或靜脈注射給藥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)NS時(shí)血ATIII明顯下降時(shí)，抗凝療效降低第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法林使用方案指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和VKORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法林的局限性治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者依從性差華法林

血栓華法林

出血?jiǎng)┝垦ǔ鲅委煷罢瑼nselletal.Chest.2004Sep;126(3Suppl):204S-233SHirshetal.Chest2004Sep;126(3Suppl):188S-203S第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天華法林治療--凝血功能監(jiān)測(cè)INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測(cè)2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天新型抗凝藥物的作用靶點(diǎn)NatureReviewsDrugDiscovery8,353(May2009)第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天利伐沙班治療VTE的臨床應(yīng)用利伐沙班（拜瑞妥）治療急性DVT：早晚各15mg，連續(xù)3周后減為每天20mg，療程3,6,12月，療效不劣于傳統(tǒng)抗凝治療：低分子肝素-華法令療法固定劑量，不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗劑治療6-12m）后利伐沙班繼續(xù)治療，預(yù)防血栓再發(fā)的療效顯著優(yōu)于對(duì)照第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VTE溶栓指征和方法PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA50mg；鏈激酶150萬(wàn)u持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期

1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天KDIGO指南：IMN預(yù)防性抗凝IMN合并腎綜預(yù)防性抗凝治療目前缺乏RCTs臨床研究KDIGO建議IMN腎綜病人其血清白蛋白<25g/L且伴有血栓形成或其它危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防性抗凝治療預(yù)防性抗凝可用華法林《KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》,2012第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天NS預(yù)防性抗凝指征NS出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)高危因素，應(yīng)常規(guī)抗凝治療：NS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L,Hb>160g/L抗凝血酶III<20mg/dl血漿D-二聚體>0.5mg/l抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者有中心靜脈導(dǎo)管者長(zhǎng)期臥床或有血栓栓塞病史者李世軍，CNDT，2012第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期