細(xì)胞生物學(xué)之嗜鉻細(xì)胞瘤

關(guān)于細(xì)胞生物學(xué)之嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤定義由神經(jīng)嵴起源的嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，腫瘤主要合成和分泌大量的兒茶酚胺（CA），又稱(chēng)兒茶酚胺分泌瘤來(lái)源腎上腺髓質(zhì)最多見(jiàn)腎上腺外的嗜鉻組織：大部分在腹部，其他可見(jiàn)于胸腔、縱隔、頸部、膀胱等流行病學(xué)第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤病因1、散發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤2、腎上腺髓質(zhì)增生3、家族性嗜鉻細(xì)胞瘤（1）多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤綜合癥MEN-2A（Sipple’s綜合癥）：嗜鉻細(xì)胞瘤，甲狀旁腺瘤，甲狀腺髓樣癌MEN-2B：神經(jīng)結(jié)神經(jīng)瘤表現(xiàn)型（類(lèi)馬凡氏體形，多發(fā)性粘膜神經(jīng)瘤），甲狀腺髓樣癌，嗜鉻細(xì)胞瘤/fkyz//byby//fkzl//gjjb//jhsy//fkzx//gjjb/gjml//fkyz/ydy//fkzl/zgjl//byby/byjc//fkzx/cvmxf//jhsy/rljs//fkyz/bdyc//byby/nxby//fkzx/yczx//jhsy/wtrl//jhsy/yaoliu//gjjb/gjxr//fkyz/fjy//fkzl/lcnz//byby/byzl//jhsy/gwy//byby/lcxby//fkzx/ydjs//jhsy/jyzs//gjjb/gjfd//fkyz/pqy//fkzl/ydnz//byby/byyy//fkzx/yjbt//gjjb/gjy//fkyz/ndy//fkzx/ydzx//byby/gjxby//fkzx/ydzz//jhsy/zyjc/第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤（2）Von-Hippel-Lindau(VHL)綜合癥常染色體顯性遺傳?。?P25~26的VHL基因突變組成：視網(wǎng)膜血管瘤、中樞神經(jīng)血管母細(xì)胞瘤、腎癌、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎臟及胰腺囊腫、多發(fā)性囊腺癌（3）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤僅見(jiàn)于1型（4）Sturge-Weber綜合癥第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤病理散發(fā)型：80-85%位于腎上腺內(nèi)，D<10cm，3-5cm多見(jiàn)光鏡：較大的，多角的嗜鉻細(xì)胞電鏡：細(xì)胞核周?chē)芗氖茹t顆粒家族型：常為多發(fā)，多位于腎上腺內(nèi)惡性：直徑較大，有包膜浸潤(rùn)、血管內(nèi)瘤栓形成、局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎上腺髓質(zhì)增生：腎上腺髓質(zhì)/皮質(zhì)>1/10第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤病理生理1、兒茶酚胺合成、分泌增多腎上腺素，去甲腎上腺素，多巴胺誘因：腫瘤的血流改變、直接加壓、化學(xué)和藥物刺激、AT-2增加2、腫瘤產(chǎn)生其他物質(zhì)：

促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、生長(zhǎng)激素釋放激素（GHRH）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、甲狀旁腺素相關(guān)肽（PTHrP）、心鈉素（ANP）、舒血管腸肽（VIP）、神經(jīng)肽Y物質(zhì)（NPY）、生長(zhǎng)抑素、紅細(xì)胞生成素、腎上腺髓質(zhì)素（AM）等/fkzl//fkzl/lc//fkzl/wy//fkzl/yd//fkzl/zgjl//fuke//fuke/fujianyan//fuke/gjy//fuke/ndy//fuke/pqy//fuke/ydy//fuke/zigongneimoyan//gongjing//gongjing/feida//gongjing/gongjingai//gongjing/milan//gongjing/xirou//gongjing/yanzheng//jbzs//jhsy//jhsy/gwy//jhsy/jiancha//jhsy/shanghuanquhuan//jhsy/wtrl//jhsy/wutongyinchan//jhsy/yaoliu//jryuyue//weichuangfuke//yyhj//zhengxing/cnmxf//zhengxing/xyczx//zhengxing/ydjss//zhengxing/ydzx/第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多樣性，異質(zhì)性1、高血壓陣發(fā)性高血壓持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重

BP200－250/100-150mmHg

常規(guī)抗高血壓藥物無(wú)效發(fā)作誘因：精神刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、大小便、壓迫或按摩腫瘤第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征高血壓危象

20－40%有高血壓危象發(fā)作發(fā)作前多有誘因

BP可達(dá)300/180mmHg

可與低血壓反復(fù)交替發(fā)作/jrsy//jrsy/by//jrsy/wh//jrsy/yf//jrsy/zd//jrsy/zl//jrsy/zz//kfal/沈陽(yáng)性病醫(yī)院/kydt//lylx//qt//qt/azb//qt/fl//qt/lb//qt/md//qt/rtr//qt/rxg//rdxw/szqpz//szqpz/by//szqpz/wh//szqpz/yf//szqpz/zd//szqpz/zl//szqpz/zz//yydt//zjfc//zljs/第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)1、體位性低血壓和休克機(jī)制：循環(huán)血量減少腎上腺能受體降調(diào)節(jié)分泌多巴胺為主腫瘤分泌舒張血管的神經(jīng)肽或AM

自主神經(jīng)功能受損第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)2、兒茶酚胺性心肌病心肌細(xì)胞灶性壞死、變性、心肌纖維化3、代謝紊亂高代謝癥群糖代謝障礙脂代謝障礙高鈣血癥/wtrl//zy//yc//yl//shqh//gwy/第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)4、消化系統(tǒng)癥狀5、泌尿系統(tǒng)癥狀6、神經(jīng)精神癥狀7、腹部腫塊8、靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺意外瘤第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)藥物影響鴉片制劑、組胺、ACTH、胰高血糖素、擬交感藥物、胍乙啶、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥等均可誘發(fā)高血壓/ylzx/txsdwybbk//ylzx/txsdxbk//hospital/182233_lab.html/hospital/182271_lab.html/hospital/182273_lab.html/hospital/182269_lab.html/hospital/182272_lab.html/hospital/182276_lab.html/hospital/182231_lab.html/hospital/182275_lab.html/hospital/182277_lab.html/hospital/182274_lab.html/sy/zhuanke/fc844.html第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查生化檢查1、尿CA測(cè)定2、尿總甲基腎上腺素（MN+NMN）測(cè)定3、尿VMA和HAV測(cè)定4、血CA測(cè)定5、血漿神經(jīng)肽類(lèi)及酶類(lèi)測(cè)定神經(jīng)肽－Y、內(nèi)皮素－1、酪粒素－A、腎上腺髓質(zhì)素等第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查留尿注意事項(xiàng)：1、留24小時(shí)尿，同時(shí)測(cè)定肌酐清除率2、應(yīng)在病人休息、未使用任何藥物、近期未進(jìn)行放射介入診斷和治療的情況下收集尿液；3、最好在嚴(yán)格規(guī)定合理的特殊食譜下進(jìn)行4、酸性環(huán)境下保存（防腐劑用鹽酸），并冷藏5、如為發(fā)作性高血壓，可分時(shí)段收集，注意對(duì)照第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查影響尿液激素濃度的藥物四環(huán)素、紅霉素、地關(guān)霉素（去甲金霉素）、奎寧、奎尼丁、尼古丁、咖啡因、水合氯醛、氯丙嗪、阿司匹林、撲熱息痛、?-受體阻滯劑、大劑量維生素B2、茶堿、乙醇、香蕉、硝酸甘油、硝普鈉、鈣通道阻滯劑、左旋多巴、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑；可樂(lè)定、胍乙啶、利血平、溴隱停放射造影劑第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查藥物試驗(yàn)1、激發(fā)試驗(yàn)適用于疑為嗜鉻細(xì)胞瘤的陣發(fā)性高血壓病人發(fā)作間歇期血壓正常時(shí)，BP>107/110時(shí)不作（1）冷加壓試驗(yàn)安靜臥床，血壓穩(wěn)定后左手腕關(guān)節(jié)以下浸入40C的冷水中，1分鐘后取出；自入水開(kāi)始計(jì)時(shí)，分別于30、60、90、120秒及3、5、10、20分鐘各測(cè)右臂血壓一次第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查（2）組胺試驗(yàn)組胺基質(zhì)0.05mg快速靜推，注射后3分鐘內(nèi)每30秒測(cè)一次血壓、心率，隨后每分鐘測(cè)一次到第10分鐘（3）胰高血糖素試驗(yàn)胰高血糖素1mg快速靜推，注射前及注射后3分鐘分別抽血，并于注射后開(kāi)始每分鐘測(cè)一次血壓、心率到第10分鐘第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查（4）胃復(fù)安試驗(yàn)靜推胃復(fù)安1mg，如無(wú)反應(yīng)則靜推10mg,觀察注射前后的血壓心率及血漿兒茶酚胺的變化（5）酪胺試驗(yàn)靜推酪胺基質(zhì)1mg，每分鐘測(cè)一次血壓、心率連續(xù)10－15分鐘第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)驗(yàn)室檢查2、抑制試驗(yàn)適用于持續(xù)性高血壓、陣發(fā)性高血壓發(fā)作期，BP<170/110mmHg（1）酚妥拉明試驗(yàn)靜推酚妥拉明5mg,注射后3分鐘內(nèi)每30秒測(cè)一次血壓、心率，然后每分鐘測(cè)一次到第10分鐘，第15和20分鐘再各測(cè)一次（2）可樂(lè)寧試驗(yàn)口服可樂(lè)寧0.3mg于服藥前、服藥后1、2、3小時(shí)分別抽血測(cè)定血漿兒茶酚胺水平第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤定位檢查CTB超MRI123I/131I-MIBG下腔靜脈插管分段抽血測(cè)定血漿CA水平正電子發(fā)射示蹤X線(xiàn)體層掃描（PET）第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷功能診斷1、病史及體征（1）陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、腹痛、緊張及高代謝癥群（2）患急進(jìn)性或惡性高血壓的青少年患者（3）原因不明的休克，高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作，體位改變或大小便時(shí)誘發(fā)血壓明顯增高第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷（4）手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩過(guò)程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，按壓雙腎區(qū)及腹部包塊而致血壓驟升者（5）常規(guī)抗高血壓藥物治療血壓下降不滿(mǎn)意或僅用?－阻滯劑治療反使病情加重者（6）有嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤的家族史或伴有甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)纖維瘤、粘膜神經(jīng)瘤等的高血壓患者第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷2、生化檢查定位診斷鑒別診斷1、高血壓原發(fā)性高血壓腎性高血壓腎血管性高血壓其他內(nèi)分泌性高血壓第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、精神病4、更年期綜合癥5、冠心病6、糖尿病第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤治療手術(shù)治療1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）a－腎上腺受體阻滯劑（2）?－腎上腺受體阻滯劑不能單獨(dú)使用，只能在使用a－腎上腺受體阻滯劑后使用（3）CA合成抑制劑：甲基－酪氨酸（4）補(bǔ)充血容量第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤治療2、手術(shù)條件血壓控制到正?；虼笾抡ｊ嚢l(fā)性高血壓停止高代謝癥狀改善體重增加、出汗減少血容量恢復(fù)第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤治療3、術(shù)中處理（1）術(shù)式選擇常規(guī)經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)（2）麻醉注意事項(xiàng)麻醉原則避免心臟的泵血功能受到抑制不使交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性增加有利于術(shù)中高血壓危象發(fā)作的治療有利于腫瘤切除后低血壓的恢復(fù)第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤治療（3）手術(shù)注意事項(xiàng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有低血壓時(shí)先補(bǔ)充血容量必要時(shí)可靜脈使用腎上腺素高血壓發(fā)作時(shí)用酚妥拉明（4）手術(shù)切除范圍4、術(shù)后處理第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗜鉻細(xì)胞瘤治療嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓危象的處理復(fù)發(fā)性或惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的處理妊娠嗜鉻細(xì)胞瘤的處理兒童嗜鉻細(xì)胞瘤的第29頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌性高血壓的鑒別要點(diǎn)

嗜鉻細(xì)胞瘤皮質(zhì)醇增多癥原醛高血壓陣發(fā)性或持續(xù)性