血液凈化透析患者抗生素應用原則_第1頁
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關于血液凈化透析患者抗生素應用原則血液凈化患者的腎功能狀態(tài)多數患者無尿部分患者少尿部分患者有尿,但尿色淺、尿比重低,有形成分少腎小球濾過率(GFR)幾乎為零,腎臟對藥物的排泄幾乎為零。主要經腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長,如按正常劑量用藥,藥物在體內蓄積的濃度越來越高,發(fā)生藥物的毒副反應幾率增加,可見到正常人見不到的毒副反應。第2頁,共57頁,2024年2月25日,星期天半衰期

藥物的半衰期一般指藥物在血漿中最高濃度下降一半所需的時間。例如一個藥物的半衰期為6小時,那么過了6小時血藥濃度降為最高值的一半。第3頁,共57頁,2024年2月25日,星期天半衰期

藥物的半衰期反映了藥物在體內消除的速度,它是決定給藥劑量、次數的主要依據,半衰期長說明藥物在體內消除慢,給藥的間隔時間就長;反之亦然。第4頁,共57頁,2024年2月25日,星期天半衰期

藥物的半衰期各不一樣,即使是同一種藥物對于不同的個體其半衰期也不完全一樣,如:成人與兒童、老人、孕婦,健康人與病人,藥物半衰期有所不同。通常所指的藥物半衰期是一個平均數。第5頁,共57頁,2024年2月25日,星期天半衰期

根據半衰期的長短給藥,可以保證血藥濃度維持在最適宜的濃度而又不致引起毒性反應。常用的適宜方案是首次給以全負荷劑量,然后根據藥物半衰期間隔一定時間(通常是一個半衰期),再給以首次劑量的一半。腎功能不全的病人應根據藥物半衰期和肌酐清除率適當延長給藥時間和降低用藥量。第6頁,共57頁,2024年2月25日,星期天影響藥物可滲透性的因素

在血液凈化治療中,藥物通過半透膜的彌散、對流和吸附作用,將藥物從血液中移出。第7頁,共57頁,2024年2月25日,星期天影響藥物可滲透性的因素藥物分子質量藥物與蛋白結合特性藥物的分布容積(Vd)藥物的給藥時間第8頁,共57頁,2024年2月25日,星期天藥物分子質量的影響

藥物分子質量的大小決定其能否從透析膜清除。小于992IU的分子可以通過彌散方式清除,凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔,可經對流作用清除。具有吸附功能的半透膜可以吸附藥物并將其清除,這與藥物分子質量無關,活性炭或樹脂還可吸附脂溶性、或與蛋白質結合的藥物。第9頁,共57頁,2024年2月25日,星期天藥物與蛋白結合特性

藥物在體內大部分與蛋白質或組織結合,而游離于血液中的藥物才可以被透析清除。如與蛋白質結合率高的藥物或與組織蛋白結合的藥物不能被透析清除,但可以通過吸附、灌流方式清除。當出現嚴重低蛋白血癥時,藥物游離增多,清除也增多。當發(fā)生腹膜炎時,腹膜通透性增高,某些蛋白質可通過腹膜,與蛋白質結合的藥物有可能一同被清除。第10頁,共57頁,2024年2月25日,星期天藥物的分布(表觀)容積(Vd)

指藥物向體內組織分布的廣泛程度。Vd大的藥物,組織分布程度大,被血液透析清除的量小,反之Vd小的藥物可被移除的量較大。影響分布容積的因素:水溶性與脂溶性程度,與組織或蛋白結合程度。Vd<1L/㎏的藥物容易被透析清除,Vd>2L/㎏則極少被透析清除。第11頁,共57頁,2024年2月25日,星期天藥物的給藥時間

對于與蛋白質結合率高的藥物,透析前、后給藥,血藥濃度影響不大;而分子質量小、蛋白結合率低的藥物,只有在透析后給藥,才不易被透析清除。第12頁,共57頁,2024年2月25日,星期天透析方式對藥物排泄的影響血液透析腹膜透析血液灌流連續(xù)性血液凈化血漿置換第13頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液透析(HemodialysisHD)

血液透析是將患者血液引入透析器中,利用半透膜兩側溶質濃度差,經滲透、擴散與超濾作用,達到清除代謝物質及毒性物質,糾正水、電解質平衡紊亂的目的。第14頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液透析(HemodialysisHD)(一)方法1、動靜脈通道的制備2、透析器類型①標準平板型透析器。透析面積1.0m2,因體積大,易漏血、漏氣。目前多改用固定式(積層式)小平板器,面積1.1~1.8m2,體積小。②中空纖維型透析器。體積小,超濾脫水和透析效能高,是目前最常用的一種。3、肝素的應用4、透析液組成:可根據病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液(主要不同為滲透壓不同)第15頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液透析(HemodialysisHD)(二)適應癥1、急性腎功能衰竭2、慢性腎功能衰竭3、急性中毒第16頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液透析(HemodialysisHD)

能通過透析的藥物或毒物,如巴比妥類、眠爾通、安眠酮、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。第17頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液透析

常規(guī)血液透析只能移出較小分子、水溶性、不與蛋白質結合的藥物。高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物清除、與透析相關的因素:透析器膜孔大小、膜面積、膜結構、膜表面的電荷、膜超濾系數;血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續(xù)透析。第18頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液濾過(Hemofiltration,HF)HF是依照腎小球濾過功能而設計的一種模擬裝置。HF設備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三部分組成。第19頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液濾過(Hemofiltration,HF)

(一)方法1.建立動靜脈血管通道及肝素化法:同血透。2.血液濾過器裝置3.將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接,依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側產生13.33~26.66kpa(100~200mmHg)正壓,調節(jié)負壓裝置,使負壓達到26.66kpa,便可獲得60~100ml/分率過液,與此同時補充置換液。如每次要求去除體內1000ml液體,則濾出液總量減去1000ml,即為置換液的輸入量。第20頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血液濾過(Hemofiltration,HF)HF對尿素氮、肌酐等小分子物質的清除略遜于血液透析(HD),但對中分子物質的清除,糾正水、電解質及酸中毒,治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于血液透析(HD)。第21頁,共57頁,2024年2月25日,星期天腹膜透析

藥物依靠濃度梯度差的彌散作用,經腹膜毛細血管內移至腹腔內。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關。腹膜透析對藥物的清除低于血液透析,主要因腹膜透析液流速緩慢(7ml/min)。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢,合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網膜血管硬化、血流減少,可是藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時,都可增加藥物的清除。第22頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血流灌流(Hemoperfusion,HP)HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置,通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化,然后再回輸體內??梢瞥鲋苄?、與蛋白質結合的藥物與毒物。第23頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血流灌流(Hemoperfusion,HP)HP能有效去除血液內肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物(含脂溶性及與蛋白質結合的藥物),但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質,因此治療尿毒癥時,一般應與血液透析(HD)或血液濾過(HF)聯用。第24頁,共57頁,2024年2月25日,星期天持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)

合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的急性腎功能衰竭(ARF)預后極為兇險,傳統的間歇性血液透析(IHD)技術并未能縮短ARF的病程,以及降低病死率。1977年有人首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過(ContinuousArteriovenousHemofiltration,CAVH),并應用于臨床,可以治療重癥ARF而不需特殊設備。經過近20多年的臨床實踐,CAVH已派生出一系列治療方式。目前人們將這些治療模式統稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)第25頁,共57頁,2024年2月25日,星期天CRRT的方式:1、連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)2、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)3、連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析(CAVHD及CVVHD)4、連續(xù)性動-靜脈(靜脈-靜脈)血液透析濾過(CAVHDF與CVVHDF)5、緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)6、日間CRRT7、連續(xù)性高流量透析(CHFD)8、高容量血液濾過(HVHF)9、連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)第26頁,共57頁,2024年2月25日,星期天持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)

因使用高通量血液濾過器、長時間連續(xù)治療、大劑量置換液,使持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)較常規(guī)血液透析(HD)對血漿水分及未結合的溶質有更強的清除作用??梢郧宄肿淤|量4960Iu的藥物。連續(xù)性與間斷性RRT因治療時間不同、應用透析器不同,對藥物的清除不同。第27頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血漿置換

(PlasmaExchangetherapy,PE)

PE系將患者血液引入血漿交換裝置,將分離出的血漿棄去,并補回一定量的血漿,籍以清除患者血漿中的抗體,激活免疫反應的介質和免疫復合物。第28頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血漿置換

方法:1、建立血管通道及肝素化法,同血透。2、血漿分離裝置:多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型分離器。膜面積為0.4~0.6m2,孔徑0.2~0.6μm,最大截流分子量為300道爾頓。第29頁,共57頁,2024年2月25日,星期天血漿置換PE可以移出與血漿蛋白質結合的藥物,但與組織結合的藥物不易被移出。萬古霉素分子質量1474Iu,不經纖維素膜清除,半衰期約3~7d。第30頁,共57頁,2024年2月25日,星期天不同抗生素的作用機制

及應用方法第31頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素青霉素類①口服青霉素:阿莫西林、青霉素V鉀、阿莫西林克拉維酸鉀等;②半合成、不耐酶、廣譜青霉素:氨芐西林、羥氨芐西林、哌拉西林等;③耐青霉素酶青霉素:主要用于金黃色葡萄球菌,苯唑西林、雙氯西林等;④抗假單胞菌青霉素:替卡西林+克拉維酸鉀,哌拉西林+他唑巴坦。第32頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素青霉素類

藥代動力學:口服、肌肉、靜脈給藥后,吸收快,0.5~1.5h達峰值,與血漿蛋白結合率約20%~40%左右,組織分布廣泛;半衰期短,約1h。第33頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素青霉素類

用法:腎功能不全,Ccr<40mg/min時,應減少每次劑量,并延長給藥間隔,由6~8h延長至10~12h1次。透析患者應12~24h給藥1次,并在每次透析后給藥。

第34頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素青霉素類

不良反應:過敏反應;胃腸道癥狀,如腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、偽膜性腸炎等;暫時肝功能異常,膽汁淤積性黃疸;中樞神經系統癥狀,頭痛、焦慮、煩躁不安、重者出現驚厥、抽搐、精神失常等。透析患者常見腹瀉、惡心,精神失常等。第35頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類其耐酶性、抗菌譜、抗菌作用均優(yōu)于青霉素。

一代:頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。

二代:頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢西丁、頭孢替安等。

三代:頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等。

四代:頭孢吡肟。第36頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類

藥代動力學:給藥后,血藥濃度達峰值約1~2h,分布容積大,蛋白結合率一代10%~20%,三代70%~90%,半衰期約1.5~2.0h,80%經腎臟排泄,其余經膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。第37頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類不良反應:過敏反應,胃腸道癥狀,肝酶增高,嗜酸性粒細胞增多等。透析患者如按常規(guī)劑量用藥,很易發(fā)生嚴重毒副作用,常見有神經系統癥狀,如精神異常、幻視、幻聽、思維反常、答非所問、躁動不安或嗜睡、昏迷等癥狀,最常見于應用頭孢他啶后,此外消化道癥狀亦較常見。第38頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺類抗生素頭孢菌素類用法:腎功能不全,Ccr<20ml/min,每次用量減半,用藥間隔延長。透析患者12~24h給藥1次,并于每次透析后給藥。第39頁,共57頁,2024年2月25日,星期天β-內酰胺酶抑制劑

細菌通過產生β-內酰胺酶,水解β-內酰胺環(huán),導致對β-內酰胺類抗生素的耐藥。可與β-內酰胺酶結合、抑制其水解作用的物質,就稱為β-內酰胺酶抑制劑。目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種。常用的合成藥物有:阿莫西林/克拉維酸鉀,替卡西林/克拉維酸鉀(特美?。?,哌拉西林/他唑巴坦(特治星),氨芐西林/舒巴坦(優(yōu)力新、舒他西林),頭孢哌酮/舒巴坦(舒普深)。血液凈化時如何給藥尚未查到文獻報道。第40頁,共57頁,2024年2月25日,星期天碳青霉烯類

含亞胺培南(泰能、齊配能),美羅培南(美平、新培南),是廣譜、耐酶、殺菌劑。藥代動力學:藥物吸收后,分布廣泛;蛋白結合率亞胺培南為20%,美羅培南為2%,半衰期1h,70%經腎臟排泄,血液透析可清除美羅培南。第41頁,共57頁,2024年2月25日,星期天碳青霉烯類不良反應:皮疹,消化道癥狀,中樞神經系統癥狀,如劑量過大,可出現頭暈、抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、精神異常、甚至癲癇發(fā)作;可進一步加重腎臟損害,尿量減少、肌酐、尿素氮升高。此外用藥時間過長,導致菌群失調,繼發(fā)真菌感染。第42頁,共57頁,2024年2月25日,星期天碳青霉烯類用法:根據感染嚴重程度及腎功能情況選擇用藥劑量。腎功能不全,Ccr<50ml/min,即應延長給藥間隔,透析患者應在每次透析后給藥,每日1次。第43頁,共57頁,2024年2月25日,星期天氨基糖苷類特點:廣譜、殺菌劑,作用于細菌體內的核糖體,抑制細菌蛋白質合成,并破壞細菌細胞膜完整性,主要用于革蘭陰性桿菌,包括銅綠假單胞菌及甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。第44頁,共57頁,2024年2月25日,星期天氨基糖苷類藥代動力學:蛋白結合率低,主要分布在細胞外;達峰值快0.5~1.0h,半衰期2.0~3.0h,經腎小球濾過,尿中排出40%~90%。第45頁,共57頁,2024年2月25日,星期天氨基糖苷類用藥方法:肌肉或靜脈注射,腎功能正常者可以每日用藥1次,療效不受影響,且可減少耳腎毒性。腎功能不全患者,該藥半衰期顯著延長。應減少給藥次數,延長給藥間隔。血液透析可以清除該藥,應在每次透析后給藥。腹膜透析清除該藥不如血液透析,僅清除全身藥量的15%~20%。經腹腔給藥后,可很快吸收入血。如有條件,可根據血藥濃度調整給藥時間及劑量。目前應用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。第46頁,共57頁,2024年2月25日,星期天多肽類含萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。適應癥:用于革蘭陽性球菌引起的嚴重感染,如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),難辨梭菌,高耐藥腸球菌(HLAR),耐青霉素肺炎鏈球菌(PRP),或多重耐藥菌株(MOR)感染,可首選萬古霉素。對于透析患者主要用于導管相關的革蘭陽性球菌的感染。第47頁,共57頁,2024年2月25日,星期天多肽類用法:應根據Ccr、血藥濃度調整用藥劑量及間隔時間。正常人劑量:30mg/(kg·d),或每6h500mg,12h1g。腎功能不全患者應延長給藥間隔時間。透析患者在透析后用藥0.5g,約間隔48~72h用藥1次即可。所有患者均應根據血藥濃度調整劑量,用藥總療程應短于2周(7~14d)。第48頁,共57頁,2024年2月25日,星期天喹諾酮類

含諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星等。藥代動力學特點:口服吸收完全,約1h達血藥濃度峰值;廣泛分布于組織和液體;主要從腎小球濾過、腎小管排泌,給藥后24h從尿液中排出給藥量的75%~90%。半衰期約5~7h。第49頁,共57頁,2024年2月25日,星期天喹諾酮類用法:如Ccr<30ml/min,應減少劑量。對血液凈化時喹諾酮類藥物的應用介紹較少。第50頁,共57頁,2024年2月25日,星期天喹諾酮類不良反應:

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