住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應用點評

11住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物合理應用點評11住院患者醫(yī)囑及抗菌藥物1目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的標準2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的實踐32目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件3◆《抗菌藥物臨床應用指導原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----2007.5.1◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）◆2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號---2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案3衛(wèi)生部抗菌藥物相關(guān)文件3◆《抗菌藥物臨床應用指導原則》---衛(wèi)生部（學會）相關(guān)文件4◆治療指南、診療常規(guī)和及文獻資料（文獻資料介紹方法應該備案）◆藥品說明書和《臨床用藥須知》◆如遇文獻資料及藥品說明書不符，一般以藥品說明書為準◆如治療指南與藥品說明書不符，以新的治療指南為準◆衛(wèi)生部頒發(fā)的相關(guān)文件（指南、細則、臨床路徑等），以最后頒發(fā)為準4衛(wèi)生部（學會）相關(guān)文件4◆治療指南、診療常規(guī)和及文獻資料目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑點（抗菌藥物）評的標準2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的實踐35目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑點（抗菌藥物CompanyLogo抗菌藥物處方點評及醫(yī)囑點評的不同點處方點評醫(yī)囑點評點評標準處方點評管理規(guī)范抗菌藥物臨床應用管理辦法難易程度易（單純）難（綜合）點評人員藥房藥師臨床藥師點評資料缺失缺全點評資料時限性回顧性即時性6CompanyLogo抗菌藥物處方點評及醫(yī)囑點評的不同點處7南昌大學第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法細則（呼吸科）使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應該包括下述8項描述內(nèi)容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據(jù)及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經(jīng)驗性的判定、細菌培養(yǎng)結(jié)果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據(jù)分析（經(jīng)驗性選擇的依據(jù)、細菌藥敏試驗結(jié)果、患者的病理生理狀態(tài)的適應性等）

77南昌大學第一附屬醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理辦法細則（呼吸科）5、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結(jié)。術(shù)后預防性使用抗菌藥物超過48小時的，應有分析說明。6、結(jié)論：抗菌藥物停藥時，要有小結(jié)；抗菌藥物更換品種時，要有相關(guān)的證據(jù)支持。7、二聯(lián)：抗菌藥物使用二聯(lián)時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯(lián)：抗菌藥物使用三聯(lián)時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。85、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）即用藥時機合理率住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和冠脈造影等血管介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物（新增）預防感染應當首選非限制使用級抗菌藥物I類切口手術(shù)控制指標9住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)10重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切112011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動階段工作指標對照表（南昌大學第一附屬醫(yī)院）工作指標1-34-67-910-12住院患者抗菌藥物使用強度（≤40DDD）100.7446.8452.5651.57藥品收入總金額占醫(yī)療收入總金額比例（≤45%）42.73%34.80%34.13%38.12抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例（≤20%）21.56%12.82%12.67%14.27住院患者抗菌藥物使用率（≤60%）66.96%59.87%57.25%58.89微生物檢測和藥敏試驗，送檢率（≥30%）34.78%46.43%48.17%52.23就診使用抗菌藥物處方的百分率(%)（≤20%）23.20%19.02%17.14%15.17清潔手術(shù)預防用抗菌藥物使用率（≤30%）73.69%53.30%52.19%54.22介入治療預防用抗菌藥物使用率（≤30%）99.11%42.44%41.89%43.27清潔手術(shù)預防用抗菌藥物用藥時機合理率43.55%90.85%95.75%96.78清潔手術(shù)預防用抗菌藥物品種選擇合理率19.23%85.50%97.24%98.1411112011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動階段工作指標對照表目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的標準2住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的技能312目錄住院醫(yī)囑（抗菌藥物）點評的依據(jù)1住院醫(yī)囑（抗菌藥物）CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預防用抗菌藥物的點評13CompanyLogo12313CompanyLogo住院醫(yī)囑點評應有臨床治療思維指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程臨床思維指在提供藥學服務(wù)過程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應和藥價等內(nèi)容的一種思維過程藥學思維14CompanyLogo住院醫(yī)囑點評應有臨床治療思維指在提供CompanyLogo一、醫(yī)囑點評不應有習慣性思維藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實際出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實進行隨心所欲的取舍評價醫(yī)生用藥習慣性思維15CompanyLogo一、醫(yī)囑點評不應有習慣性思維藥師的治CompanyLogo二、醫(yī)囑點評不應停留在病象表面醫(yī)生用藥的錯誤點評：知識儲備不足，思路過窄結(jié)果走出思維方法的誤區(qū)醫(yī)學基礎(chǔ)知識的儲備對策臨床經(jīng)驗的積累、輔助診斷材料的收集16CompanyLogo二、醫(yī)囑點評不應停留在病象表面醫(yī)生用CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預防用抗菌藥物的點評17CompanyLogo12317CompanyLogo實驗室檢查體征影像學判斷細菌感染的依據(jù)18CompanyLogo實驗室檢查體征影像學判斷細菌感染的依CompanyLogo咳嗽咯血體征咳黃膿痰發(fā)熱胸悶氣逼干濕性啰音19CompanyLogo咳嗽咯血體征咳黃發(fā)熱胸悶干濕性19CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實驗室檢查20CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實驗21212222CompanyLogo白細胞生理變化兒童期劇烈運動情緒激動妊娠期劇痛23CompanyLogo白細胞生理變化兒童期劇烈運動妊娠期劇中性粒細胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴重的組織損傷白血病及惡性腫瘤24中性粒細胞增多急性感染急性中毒急性大出血嚴重的組織損傷白血病中性粒細胞減少傳染病血液病理化損傷25中性粒細胞減少傳染病血液病理化損傷252626CompanyLogoESR結(jié)核病活動期結(jié)核病靜止期ESR風濕病活動期風濕病靜止期ESR良性腫瘤惡性腫瘤ESR心梗心絞痛ESR胃癌胃潰瘍ESR參考值及臨床意義27CompanyLogoESR結(jié)核病活動期結(jié)核病靜止期ESR2828CompanyLogo>40mg/L基本確定有細菌性感染的存在>148mg/L敗血癥存在CRP參考值及臨床意義29CompanyLogo>40mg/L基本確定有細菌性感染的3030CompanyLogo<0.05ng/ml正常人，無SIRS（全身炎癥反應綜合癥）<0.5ng/ml有局灶感染可能，SEPSIS（膿毒癥）的可能性低0.5-2ng/ml臨界狀態(tài)，為中度SIRS，可能為感染也可以是其他因素（重傷、大手術(shù)、心源性休克）>2ng/ml重度SIRS，最大可能SEPSIS10-100ng/ml嚴重全身性感染、重度膿毒癥,膿毒性休克、MODS（多器官功能障礙綜合征）等PCT參考值及臨床意義31CompanyLogo<0.05ng/ml正常人，無SIR3232CompanyLogo經(jīng)驗性選藥藥物選擇目標性選藥33CompanyLogo經(jīng)驗性選藥藥物選擇目標性選藥33CompanyLogo1藥師點評醫(yī)囑的注意事項2治療用抗菌藥物的點評3預防用抗菌藥物的點評34CompanyLogo12334—衛(wèi)生部38號文解讀3535抗菌藥物預防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預防用藥合理使用1

外科抗菌藥物預防用藥合理使用23636抗菌藥物預防用藥的合理使用內(nèi)兒科抗菌藥物預防用藥合理使用綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內(nèi)流行發(fā)生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內(nèi)科抗菌藥物預防用藥3737綜合病癥或易發(fā)感染預防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥3838外科圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥3838外科手術(shù)切口分類及預防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）◆手術(shù)野為人體無菌部位,未進入炎癥區(qū);未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)（骨科手術(shù)）◆并非所有清潔手術(shù)都需要預防用藥◆大多數(shù)無需預防使用抗菌藥3939外科手術(shù)切口分類及預防用藥指征(一)I類手術(shù)（清潔切口）391.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時間長4.手術(shù)涉及重要臟器5.有異物植入6.高齡（年齡?70）7.糖尿病8.惡性腫瘤9.免疫缺陷者10.營養(yǎng)不良者I類手術(shù)（清潔切口）：需要預防使用抗菌藥物的條件40401.手術(shù)范圍大2.出血多3.手術(shù)時間長4.手術(shù)涉及重要臟器5II類手術(shù)（清潔-污染切口）胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外科手術(shù)切口分類及預防用藥指征(二)41全部需要預防使用抗菌藥物41胃腸道手術(shù)口咽部手術(shù)陰道手術(shù)膽道手術(shù)開放性骨折手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)外III類手術(shù)（污染切口）新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷手術(shù)中膽道體液大量溢出手術(shù)中尿路體液大量溢出外科手術(shù)切口分類及預防用藥指征(三)42全部需要預防使用抗菌藥物42新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)手術(shù)進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術(shù)中胃腸道內(nèi)★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計清潔切口-------------1%清潔-污染切口--------7%污染切口-------------20%嚴重污染-感染切口----40%★切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)外科圍手術(shù)期感染的預防及治療43★不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計外科圍手術(shù)全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）44全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）45全球權(quán)威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN（Scott手術(shù)預防用抗菌藥物選擇原則切口類別手術(shù)種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌藥物安全廉價4646手術(shù)預防用抗菌藥物選擇原則切口類別病人有無易感因素廣譜、有（一）手術(shù)預防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術(shù)的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產(chǎn)生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術(shù)5.大環(huán)內(nèi)酯類屬抑菌劑，一般不作為手術(shù)預防用藥6.糖肽類一般不作為手術(shù)預防用藥，MRSA發(fā)生率高的醫(yī)院進行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術(shù)預防用藥4747（一）手術(shù)預防用藥---藥物選擇1.青霉素類過敏反應多且嚴4848不要忽視性價比---一代頭孢菌素藥物價格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無語頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復用頭孢硫咪43.9/0.5g優(yōu)點不明顯頭孢替唑31.2/0.5g優(yōu)點不明顯4949不要忽視性價比---一代頭孢菌素藥物不要忽視性價比---二代頭孢菌素藥物價格(元)日費用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國產(chǎn)3/0.75g121.3h無進口32.5/0.75g1301.3h無頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有5050不要忽視性價比---二代頭孢菌素藥物常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素5151常見手術(shù)預防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松5252手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復感染史SSI發(fā)生過程：細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥（二）手術(shù)預防用藥---給藥時機預防用藥時機極為關(guān)鍵：▽應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應在手術(shù)開始前0.5~2h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應在手術(shù)室給藥而不是在病房應召給藥5353SSI發(fā)生過程：細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后用不如不用）手術(shù)時間超過3小時，術(shù)中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術(shù)除外）失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑（二）手術(shù)預防用藥---給藥時機剖宮產(chǎn)術(shù)，鉗夾臍帶后給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應在手術(shù)前1天給，不宜連用3天5454術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥（手術(shù)術(shù)前未用術(shù)后Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（AmSurg,1997,63:59）手術(shù)時間長短及用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:5955Scher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3565657575858★應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★預防手術(shù)部位感染:一般治療量即可（三）手術(shù)預防用藥---給藥劑量5959（三）手術(shù)預防用藥---給藥劑量5959★應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)★時間依賴型頭孢類青霉素類★濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術(shù)預防用藥---給藥頻次6060★應參照原藥品說明書(根據(jù)藥物PK/PD特征)（四）手術(shù)預防（五）手術(shù)預防用藥---給藥途徑★以靜脈給藥為主（眼科除外）★肌注、口服給藥---個體吸收差異性---影響藥物吸收的因素多---順產(chǎn)口服抗菌藥物不合理

6161（五）手術(shù)預防用藥---給藥途徑★以靜脈給藥為主（眼科除（六）手術(shù)預防用藥---溶媒選擇溶媒選擇溶媒劑量★0.9%氯化鈉注射液★葡萄糖注射液★葡萄糖氯化鈉注射液★溶媒劑量＜100ml★溶媒劑量=100ml★溶媒劑量=500ml6262（六）手術(shù)預防用藥---溶媒選擇溶媒選擇溶媒劑量★（七）手術(shù)預防用藥---術(shù)前術(shù)后一致急診手術(shù)缺藥63換藥依據(jù)63（七）手術(shù)預防用藥---術(shù)前術(shù)后一致急診手術(shù)缺藥63換藥（八）手術(shù)預防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南6464（八）手術(shù)預防用藥---聯(lián)合用藥頭孢菌素+甲硝唑6464（八）手術(shù)預防用藥---預防用藥時間Ⅰ類切口一般不用藥，少數(shù)可用藥至24h內(nèi)停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥至48h內(nèi)Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內(nèi)停藥，少數(shù)可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂6565（八）手術(shù)預防用藥---預防用藥時間Ⅰ類切口一般不用藥，少248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率