三甲評審內審員培訓

三甲評審內審員培訓三甲評審內審員培訓三甲評審內審員培訓主要內容2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；三甲評審內審員培訓三甲評審內審員培訓三甲評審內審員培訓主要內1主要內容一、內審員概述二、如何熟讀標準三、追蹤方法學在評審中的應用四、PDCA在質量持續(xù)改進中的應用五、質量管理的常用方法與工具2主要內容一、內審員概述二、如何熟讀標準三、追蹤方法學在評審中內審員的定義CG/T19011-2003質量和環(huán)境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的人員。通常在內部審核情況下，單位可根據需要確定內審員資格，進行適當培訓、評價和確認，賦予內審員一定職責，并執(zhí)行審核任務。一、內審員概述3內審員的定義CG/T19011-2003質量和環(huán)境管理體系審內審員至少具備的素質4內審員至少具備的素質4內審員的基本能力5內審員的基本能力5內審員的職責12346內審員的職責12346二、如何熟讀標準？三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）7二、如何熟讀標準？三級精神病醫(yī)院評審標準7第一章至第六章章節(jié)條款分布8章節(jié)條款核心條款★第一章堅持醫(yī)院公益性62931+13第二章醫(yī)院服務836413第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2013525812第五章護理管理與質量持續(xù)改進531623第六章醫(yī)院管理11611086合計59317526+1308第一章至第六章章節(jié)條款分布8章節(jié)條款核心條款★第一章堅持標準條款評價結果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)督結果有機制且能有效執(zhí)行僅有機制或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無9標準條款評價結果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效

第一章至第六章通過的要求

10項目類別

第一章至第六章標準條款

核心條款

30條C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%

≥70%≥20%乙等≥80%≥

50%≥

10%100%≥60%≥

10%評審結論：甲等、乙等、不合格10

第一章至第六章通過的要求

10第一章至第六章病人為中心質量

績效管理

服務安全

以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院質量不斷持續(xù)改進11病人為質量績效管理服務安全以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進醫(yī)院要點一切依據評審標準“質量安全服務管理效率”為核心多維度檢查手段多樣化制度建設是基礎，落實是關鍵質量管理工具的應用重流程優(yōu)化與部門協調12要點一切依據評審標準12三、追蹤方法學在評審中的應用13三、追蹤方法學在評審中的應用13追蹤方法學介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務品質評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構對患者安全和質量操作標準的遵從性14追蹤方法學介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學課題組進行

追蹤方法學檢查方法—調查訪談科主任與醫(yī)生護士長護士患者與家屬醫(yī)院優(yōu)質護理工作開展情況？對護理工作滿意程度？優(yōu)質護理服務給科室?guī)淼淖兓俊〈部倲?、護士人數、護士資質情況？科室工作計劃護士排班情況、績效考核實施、培訓落實等護士長如何進行科室質控？……崗位職責、工作流程、護理核心制度等分管患者情況崗位培訓實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災等應急程序。滿意度就診感受醫(yī)院陪護情況……15追蹤方法學檢查方法—調查訪談科主任與醫(yī)生醫(yī)院優(yōu)質護理工作開

追蹤方法學檢查方法—實地訪視

※建筑布局、環(huán)境設施與設備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等※患者分級護理標準落實情況※如何保護患者隱私※護士發(fā)藥流程※查看護士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工※儀器設備：維修記錄、運行記錄※檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等16

追蹤方法學檢查方法—實地訪視

※建筑布局、環(huán)境設施與設備、追蹤方法檢查方法—查閱資料工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權準入管理質量檢測指標和數據的應用支持質量改進成效數據和相關文字資料17追蹤方法檢查方法—查閱資料工作記錄17追蹤方法檢查方法—查閱資料＊護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？＊護理部護士人力資源的配置，護士調配方案、名單、人數等。＊護理部各級人員職責？＊如何開展優(yōu)質護理服務？培訓、考核、實施？＊如何進行護士分層次使用？＊護理部每年對全院護士的培訓與考核：護理核心制度、安全制度、護理技術操作等。＊護理繼續(xù)教育開展情況。18追蹤方法檢查方法—查閱資料＊護理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工追蹤方法檢查方法—查閱資料不良事件管理：＊抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護理記錄、護理部登記記錄與護理記錄、科室全年匯總表等）。＊護理部不良事件的總結分析、改進措施。＊護理質控人員的分工、職責。護理質控管理體系、方式、內容、標準與重點。對檢查出的問題，如何體現PDCA循環(huán)，并查看具體實例。＊查看護理部對護士績效考核資料。19追蹤方法檢查方法—查閱資料不良事件管理：19

追蹤方法學—個案追蹤應用

選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉院、轉科治療患者；特殊檢查用藥與治療過程復雜的患者；待出院患者。選擇起點：門診、急診、病房。選擇關注內容：

（1）患者就醫(yī)體驗

（2）護理職責落實情況

（3）安全目標、核心制度/流程、的執(zhí)行情況

（4）質量持續(xù)改進情況

（5）設備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況

（6）護理人力資源情況20

追蹤方法學—個案追蹤應用選擇患者：MECT患者，急危重追蹤方法學—個案追蹤應用追蹤方法：住院采取現場訪視、訪談、查閱病歷等形式?；静襟E：

1、選病人:住院患者一覽表/問護士；病房查看病人狀況。

2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關人員。

3、查閱病歷、資料等。具體做法：

1、看：環(huán)境、病人；

2、問：病人/家屬、當班護士、醫(yī)師、護士長；陪護、工人等相關人員。

3、追蹤：（1）不同部門/科室醫(yī)療護理服務與協調情況；（2）優(yōu)先關注的內容是否落實。21追蹤方法學—個案追蹤應用追蹤方法：住院采取現場訪視、訪談、查

追蹤方法學—個案追蹤應用（例）患者信息：女性，85歲，一級護理，退休老師，因膀胱癌轉住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病與腦梗塞病史。

2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。

4/7入住心內科。

18/7出現血尿轉泌尿外科。

此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內科、內分泌科與心內科治療。訪談時術后4天。22

追蹤方法學—個案追蹤應用（例）患者信息：22

追蹤聽到病人的原話

1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。2、往來人員多有點睡不著。護士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。3、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點半送到，4點半做完。憋尿憋得很辛苦，差點忍不住。4、CT室太冷了，叫護士關掉，護士說機器的空調不能調，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。6、中央空調有黑色東西飄出來。7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護士太忙了。8、手術當天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。23

追蹤聽到病人的原話

1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，

追蹤聽到病人的原話

9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當時我認為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。11、術后護士給我換藥時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。12、管床護士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。13、這兩天我感覺有點不舒服，有時夜間會出現胸悶，入睡不好，坐起來會好些。14我有糖尿病，這兩天大便不好，護士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。15、輸液泵的滴數不準確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準。24

追蹤聽到病人的原話

9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來從病人原話和檢查者看到的現象進行問題歸類

一、就診環(huán)境管理問題

1、急診住了2天，環(huán)境太差。

2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點睡不著二、檢查流程管理

1、第一次B超早上8：00點去，到12：00點才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點，沒想到那么久，餓的頭暈。

2、CT室太冷了，叫護士關掉，護士說機器的空調不能調，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。三、患者安全問題

1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。2、無健康教育（防跌倒）記錄四、責任整體護理問題護士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我五、規(guī)范的護理服務問題

有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？六、隱私問題

換藥無屏風七、護理設備問題輸液泵的滴數不準確，我們已經換了第三臺了，還是說不準。25從病人原話和檢查者看到的現象進行問題歸類

一、就診環(huán)境管理問將主要問題分類追蹤調查急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質護理護士長1、環(huán)境管理2、優(yōu)質護理落實3、防跌倒4、設備保養(yǎng)5、患者隱私制度

總務部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理責任護士1、護理職責落實2、配藥、導尿術3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度清潔工1、工作職責2、怎樣抹臺、拖地問題26將主要問題分類追蹤調查急診科護士長質量安全追蹤方法學應用的意義27質量追蹤方法學應用的意義27四、PDCA在質量持續(xù)改進中的應用28四、PDCA在質量持續(xù)改進中的應用28F-發(fā)現問題

O-成立改進小組

C-明確現行流程和規(guī)范

U-出現問題的根本原因分析

S-選擇可改進的流程

P計劃D實施C檢查A處理29F-發(fā)現問題O-成立改進小組C-明確現行流程和規(guī)范U-“F”階段發(fā)現問題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進的問題高風險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇30“F”階段發(fā)現問題

Findaprocessto“F”階段發(fā)現問題

Findaprocesstoimprove領導層指定的重要領域

XX年醫(yī)院改進目標：降低門診病人均次費用內/外部顧客的抱怨“CT預約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤

嚴重不良事件31“F”階段發(fā)現問題

Findaprocessto“F”階段發(fā)現問題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標的不良趨勢

某病區(qū)某年滿意度調查的趨勢圖

32“F”階段發(fā)現問題

Findaprocessto“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當地選擇小組成員必要時確定一位協調員指導小組工作CQI小組成員達成一致的改進目標

6~10人33“O”階段成立CQI小組

Organizeate“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織34“O”階段成立CQI小組

Organizeate“C”階段

明確現行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫出流程圖識別該流程所涉與的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關鍵質量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標并收集數據35“C”階段

明確現行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領藥單窗口核對電腦確認與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否36例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領藥單窗口核對電腦確認與電腦記錄是否

任何流程上的改變，都要進入循環(huán)，以評價改進的效果且防止負效應的出現。低效的流程改進措施多余的環(huán)節(jié)消除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯序重排沒有價值的步驟最小化效率不高的材料設備、工作分配或環(huán)境改變PDCA“C”階段37低效的流程“U”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation使用魚骨圖、排列圖、散點圖、控制圖等工具分析數據深入理解當前存在問題與改進目標之間的差距38“U”階段問題的根本原因分析

Understa“S”階段選擇流程改進的方案

Selecttheprocessimprovement運用頭腦風暴法尋找所有可能的改進方案分析后確定最佳改進方案對達到目標的貢獻最大，而花費和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準后才能執(zhí)行39“S”階段選擇流程改進的方案

Selectthe“P”階段計劃階段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內完成哪些任務實施過程如何控制實施多長時間在改進過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數據如何收集40“P”階段計劃階段

Plantheimprove“D”階段實施階段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis實施改進措施收集數據41“D”階段實施階段

Dotheimprovem“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數據收集是否充分準確比較預期目標與實際結果的差別得出結論保持對流程的改變放棄改變進一步研究后定論42“C”階段檢查階段

Checkandstudy“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess43“A”階段處理階段

Acttoholdthe五、質量管理的常用方法與工具44五、質量管理的常用方法與工具44工具一頭腦風暴法采用會議的方式，利用集體的思考，引導每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。45工具一頭腦風暴法采用會議的方式，頭腦風暴法的應用準備階段準備會場，安排時間確定會議組織者，明確會議議題和目的準備必要用具引發(fā)和產生創(chuàng)造思維的階段平等依次發(fā)言相互補充，但不能批駁鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意記錄、重復整理階段評價、論證、歸納46頭腦風暴法的應用準備階段46工具二檢查表是一種在數據收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格。2014年意外拔管數據收集表月份胃管氣管插管引流管其它總計1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計欄記錄欄47工具二檢查表是一種在數據收集階段是一種分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚骨圖使用的注意事項集思廣益一張因果圖只解決一個質量問題原因細分，直到能采取措施為止工具三魚骨圖48是一種分析質量特性（結果）與可能影響質量特性的因素（原因）的2024/4/22024/4/22024/4/2藥房日光燈長期照射，導致視疲勞無自動排藥機醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯調劑流程欠規(guī)范無獎罰制度核對制度執(zhí)行不到位常用藥品存在一品多規(guī)情況藥品顏色、形狀相似易混淆藥品藥名相似護士藥劑人員多規(guī)藥品標簽不醒目藥品調劑出錯原因分析

藥品調劑制度未真正落實藥品其它制度人員藥房面積小，整理藥品花費時間多醫(yī)生責任心不強人員不足排藥高峰期在中午12-2點，藥劑人員易犯困警示標簽未與時更新護士3點下班，催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑查對制度492024/3/312024/3/312024/3/31藥房日工具四甘特圖是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。50工具四甘特圖是以圖示的方式通過活5151工具五排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進行排列而采用的簡單圖示技術。

帕累托80/20法則：“80%的財富聚集在20%的人手中”朱蘭：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”

關鍵的少數次要的多數52工具五排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到排列