內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)-臨床醫(yī)學(xué)概論-課件

臨床醫(yī)學(xué)概論臨床醫(yī)學(xué)概論第一章內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)第一章內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)精品資料精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥說早早早……”內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)--臨床醫(yī)學(xué)概論-PPT課件第一節(jié)問診一般項(xiàng)目（generaldata）：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、工作單位、職業(yè)、入院日期、病史陳述者及可靠程度等。主訴（chiefcomplaints）：是病人對(duì)最主要的癥狀和（或）體征的敘述。也是本次就診最主要的原因。癥狀、部位、時(shí)間三要素?，F(xiàn)病史（historyofpresentillness）：起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況。5

第一節(jié)問診一般項(xiàng)目（generaldata）：姓名、性別5既往史（pasthistory）：既往的健康狀況和過去曾患過的疾病、手術(shù)外傷輸血史、預(yù)防接種、藥物及其他過敏史，特別是與現(xiàn)病史有密切的關(guān)系的疾病。系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)：按照全身的各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行簡要的詢問。

個(gè)人史（personalhistory）：出生地、居住地、婚姻情況、生活條件、工種工作環(huán)境、煙酒嗜好和曾否到過有地方病的地區(qū)等。月經(jīng)（menstrualhistory）與生育史（childbearinghistory）：月經(jīng)妊娠與生育次數(shù)及計(jì)劃生育等情況。家族史（familyhistory）：6

既往史（pasthistory）：既往的健康狀況和過去曾患6第二節(jié)常見癥狀（symptom）癥狀：病人主觀感受到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變。體征：醫(yī)生或其他人能客觀檢查到的異常改變。一、發(fā)熱（fever）：體溫升高

感染性發(fā)熱：各種病原體感染引起的發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱。體溫上升期、高熱期和體溫下降期熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱等｛發(fā)熱：調(diào)節(jié)性體溫升高過熱：非調(diào)節(jié)性7

第二節(jié)常見癥狀（symptom）癥狀：病人主觀感受到的不適7發(fā)熱的病因與常見情況病因常見情況或疾病1．感染性發(fā)熱見于各種病原體的感染2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收術(shù)后的組織損傷、燒傷；臟器的梗死；細(xì)胞的破壞等抗原-抗體反應(yīng)風(fēng)濕熱、藥物熱、血清病等內(nèi)分泌與代謝疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥等皮膚散熱減少廣泛性皮炎等體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常又稱中樞性發(fā)熱，見于中暑、腦出血等情況3.自主神經(jīng)功能紊亂分為原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱和生理性低熱等8

發(fā)熱的病因與常見情況病因常見情況或疾病1．感染性發(fā)熱見于各8稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍≤1℃。常見于傷寒、大葉性肺炎等。弛張熱：39℃以上波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍＞2℃。常見于急性化膿性感染、敗血癥、風(fēng)濕病、結(jié)核病等。間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)又降至正常水平，高熱期無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾等。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后逐漸恢復(fù)正常，維持?jǐn)?shù)天后逐漸上升，反復(fù)多次出現(xiàn)。見于布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等?；貧w熱：體溫驟升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后驟降至正常，維持?jǐn)?shù)天后，體溫再次驟升，高熱與無熱規(guī)律交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。多見于流感、風(fēng)濕熱、結(jié)核病等。9

稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)9二、咳嗽與咳痰咳嗽（cough）：由延髓的咳嗽中樞受刺激引起，各種傳入的刺激導(dǎo)致咳嗽中樞將沖動(dòng)傳向運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，從而導(dǎo)致咽肌、膈肌等運(yùn)動(dòng)完成咳嗽動(dòng)作，劇烈的呼氣沖出狹窄的聲門裂隙發(fā)出聲音。咳痰（expectoration）：黏液和滲出液及吸入物、壞死組織等混合成痰液，隨咳嗽動(dòng)作排出。呼吸道疾患：支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等均可產(chǎn)生炎性分泌物。有痰。胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激時(shí)，可致咳嗽。干咳。心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水腫時(shí)，肺泡及支氣管內(nèi)有液體滲出。粉紅色泡沫痰。物理化學(xué)因素：呼吸道內(nèi)的異物、腫瘤、吸煙、粉塵、工業(yè)氣體等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。10

二、咳嗽與咳痰1010三、胸痛（chestpain）：胸壁疾?。盒丶趽p、胸部挫傷、肋間神經(jīng)炎等。心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞等。呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、自發(fā)性氣胸、肺炎等?？v隔疾?。嚎v隔腫瘤、急性縱隔炎、食管炎等。其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞。11

三、胸痛（chestpain）：1111四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。支氣管及肺部疾?。褐夤軘U(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺癌。心血管疾?。憾獍戟M窄、先天性心臟病所致肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、高血壓病等。其他：血液?。ò籽?、血小板減少性紫癜、血友病、再障），某些急性傳染?。餍行猿鲅獰幔訉m內(nèi)膜異位癥等。12

四、咯血（hemoptysis）：喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口12咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、肝硬化性食管靜脈曲張、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出出血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時(shí)為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時(shí)可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后任可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血和嘔血的鑒別13

咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、13五、嘔血與便血嘔血（hematemesis）：患者嘔吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。消化道疾病食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物等胃及十二指腸疾病：消化性潰瘍、慢性胃炎、服用非甾體類抗炎藥、胃癌、血管異常等肝、膽道疾?。焊斡不T靜脈高壓引起食管和胃底靜脈曲張破裂、肝癌、肝膿腫、膽囊膽道結(jié)石胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂血液系統(tǒng)疾病：血小板過敏性紫癜、白血病急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病其他：尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭14

五、嘔血與便血1414便血（hematochezia）：血液由肛門排出，糞便帶血或全為血液，色鮮紅、暗紅或黑色。隱血（occultblood）：少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者。上消化道疾?。簢I血病人伴有黑便、暗紅色或紅色血便。柏油樣便（tarrystool）下消化道疾?。盒∧c疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎等結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸癌等直腸肛管疾病：損傷、直腸癌、息肉、痔、肛裂等其他：白血病、血友病、VitC、K缺乏癥、肝臟疾病、流行性熱等15

便血（hematochezia）：血液由肛門排出，糞便帶血或15臨床表現(xiàn)特征嘔血上腹部不適，嘔血性胃內(nèi)容物，可呈咖啡色，部分血液經(jīng)腸道排出形成黑便便血出血量多、速度快呈鮮紅色；量小，腸道停留時(shí)間長呈暗紅色，可混有糞便；每日小于15ml的消化道出血大便顏色無法辨認(rèn)，需用隱血試驗(yàn)證實(shí)周圍循環(huán)衰竭當(dāng)失血量達(dá)到一定程度可出現(xiàn)冷汗、四肢厥冷、脈搏增快甚至失血性休克血液學(xué)改變失血一定時(shí)間后，可出現(xiàn)血紅蛋白下降等表現(xiàn)其他大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱

嘔血與便血的臨床表現(xiàn)16

臨床表現(xiàn)特征嘔血上腹部不適，嘔血性胃內(nèi)容物，可呈咖啡色，部分16六、呼吸困難（dyspnea）：呼吸費(fèi)力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常改變。病因：主要是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，中毒、神經(jīng)精神因素、血液病等也可引起。病因常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：喉、氣管及支氣管的炎癥、水腫、腫瘤、異物等肺部疾?。悍窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺淤血、肺間質(zhì)病、肺泡細(xì)胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎癥、胸廓畸形、胸腔積液、氣胸、外傷等神經(jīng)肌肉疾?。褐匕Y肌無力，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：膈肌麻痹、大量腹腔積液、妊娠末期等循環(huán)系統(tǒng)疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈壓迫等中毒糖尿病酮癥酸中毒，鎮(zhèn)靜藥、有機(jī)磷、亞硝酸鹽、一氧化碳中毒等神經(jīng)精神疾病腦出血及外傷，腦炎、腦腫瘤等；精神因素等血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥17

六、呼吸困難（dyspnea）：病因常見疾病呼吸系統(tǒng)疾病氣道17七、頭痛頭痛（headache）系指額、頂、顳及枕部的疼痛。常見病因相關(guān)疾病1．顱腦病變感染腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫等血管疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死、高血壓腦病、腦血管畸形等占位性病變腦腫瘤、腦寄生蟲病等外傷腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥其他偏頭痛、癲癇、腰穿后遺癥等2．顱外病變顱骨疾病顱骨凹陷、腫瘤等頸部疾病頸椎病等神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛其他眼、耳、齒等疾病導(dǎo)致的疼痛，如青光眼等3．全身性疾病急性感染流感、肺炎等心血管疾病高血壓病等中毒鉛、酒精、一氧化碳、有機(jī)磷等其他尿毒癥、肺性腦病、貧血、痛經(jīng)、中暑等4．神經(jīng)癥神經(jīng)衰弱、癔癥等18

七、頭痛常見病因相關(guān)疾病1．顱腦病變感染腦炎、腦膜炎、腦膜腦18八、腹痛（abdominalpain）：腹部疾患：腹部器官的急、慢性炎癥，潰瘍，穿孔，梗阻，扭轉(zhuǎn)，腫瘤等。胸部疾患：肺部炎癥，胸膜炎、氣胸，心絞痛或急性心梗等。全身性疾患：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。19

八、腹痛（abdominalpain）：1919腹痛部位、性質(zhì)與程度與疾病的關(guān)系疼痛部位性質(zhì)和程度常見疾病1．中上腹痛間斷隱痛或持續(xù)性劇烈痛胃、十二指腸和胰腺疾病2．右上腹痛持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性絞痛膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等陣發(fā)性鉆頂樣疼痛疾病膽道蛔蟲癥3．右下腹痛持續(xù)性劇痛或隱痛急性闌尾炎4．臍部或臍周痛間斷性小腸疾病5．下腹或左下腹部痛間斷性隱痛、脹痛結(jié)腸疾病、膀胱炎、盆腔炎突發(fā)劇烈疼痛異位妊娠破裂6．彌漫性或部位不定持續(xù)性或間歇性劇烈疼痛急性彌漫性腹膜炎、機(jī)械性腸梗阻等20

腹痛部位、性質(zhì)與程度與疾病的關(guān)系疼痛部位性質(zhì)和程度常見疾病20九、水腫（edema）全身性水腫（凹陷性水腫）心源性水腫：右心衰竭腎源性水腫：各型腎炎、腎病肝源性水腫：失代償期肝硬化表現(xiàn)為腹水營養(yǎng)不良性水腫：慢性消耗性疾病、低蛋白血癥、VitB1缺乏其他原因：局部性水腫：絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏等積液：胸腔積液、腹腔積液、心包積液21

九、水腫（edema）2121十、惡心、嘔吐惡心（nausea）：指上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嘔吐（vomiting）：指通過胃的強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)過食管、口腔排出體外。

反射性嘔吐：胃原性嘔吐，與進(jìn)食有關(guān)。有惡心（nausea）先兆，嘔吐后自覺舒適。多見各型胃炎、幽門梗阻等；其它如腎絞痛、急性心梗、急性肝炎、膽囊炎等。中樞性嘔吐：呈噴射狀。顱內(nèi)壓增高，劇烈頭痛，無惡心先兆，可見于腦炎、腦膜炎及腦血管意外等。其它：洋地黃、嗎啡、尿毒癥、代謝性酸中毒等。前庭障礙嘔吐：伴自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀：眩暈、惡心、耳鳴、心悸、出汗等。梅尼埃病。22

十、惡心、嘔吐2222惡心、嘔吐的伴隨癥狀與可能的臨床意義伴隨癥狀臨床意義腹痛、腹瀉急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒等發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴右上腹痛膽囊炎、膽石癥等頭痛、嘔吐顱內(nèi)高壓、青光眼等眩暈、眼球震顫前庭性嘔吐應(yīng)用藥物藥物反應(yīng)已婚育齡婦女早孕可能23

惡心、嘔吐的伴隨癥狀與可能的臨床意義伴隨癥狀臨床意義腹痛、23十一、腹瀉（diarrhea）排便次數(shù)增加、糞便稀薄并帶有粘液、膿血或末消化的食物。急性腹瀉：各種病原菌感染引起的腸炎、急性中毒；其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎、甲亢、尿毒癥等。慢性腹瀉：慢性胃炎、腸結(jié)核、慢性菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性膽囊炎等。24

十一、腹瀉（diarrhea）2424十二、黃疸（jaundice）由于血清中膽紅素升高致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸（阻塞或梗阻性黃疸）先天性非溶血性黃疸四類。

25

十二、黃疸（jaundice）2525十三、尿頻（frequentmicturition）、尿急（urgentmicturition）與尿痛（dysuria）三者合稱膀胱刺激征尿頻：排尿次數(shù)增多。正常成人白天排尿4～6次，夜間排尿0～2次，超過此排尿次數(shù)稱為尿頻。尿急：病人一旦有尿意即要排尿，難以控制。尿痛：排尿時(shí)感覺恥骨上區(qū)、會(huì)陰部及尿道疼痛或燒灼感。

急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱結(jié)核，輸尿管結(jié)石，前列腺炎，膀胱癌等。26

十三、尿頻（frequentmicturition）、尿急26十四、意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

意識(shí)障礙的病因與常見疾病病因常見疾病1．重癥急性感染敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、恙蟲病及顱腦感染性疾病等2．顱腦非感染性疾病腦血管疾病腦缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、高血壓腦病等腦占位性疾病腦腫瘤、腦膿腫顱腦損傷腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等癲癇3．內(nèi)分泌與代謝障礙尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、糖尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、低血糖、妊娠中毒癥等4．心血管疾病休克、心律失常導(dǎo)致的阿-斯（Adams-Stokes）綜合征等5．水電解質(zhì)平衡失調(diào)低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒6．外源性中毒鎮(zhèn)靜藥物、有機(jī)磷、氰化物、一氧化碳、酒精、嗎啡等7．物理及缺氧性損害中暑、觸電、高山病等27

十四、意識(shí)障礙（disturbanceofconscio27十五、心悸（palpitation）：是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：心室肥大、甲亢、貧血、發(fā)熱等。心律失常：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊等。心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)功能紊亂所致。心臟本身并無器質(zhì)性病變。28

十五、心悸（palpitation）：2828第三節(jié)體格檢查一、基本檢查法體格檢查是指醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助于傳統(tǒng)、簡便的工具（如體溫表、血壓計(jì)、聽診器、手電筒、叩診錘等）對(duì)病人身體狀況進(jìn)行檢查的過程。

視診：（inspection）觸診：（palpation）淺部觸診法、深部觸診法叩診：（percussion）間接叩診法、直接叩診法

音響分：清音、濁音、鼓音、實(shí)音、過清音聽診：（ausculation）直接聽診法、間接聽診法嗅診：（olfactoryexamination）29

第三節(jié)體格檢查一、基本檢查法2929二、體格檢查的基本項(xiàng)目一般檢查性別年齡生命征體溫：口測正常值：36.3~37.2℃

發(fā)熱分為：低熱：37.4~38℃；中度熱：38.1~39℃；高熱：39.1~41℃；超高熱：41℃以上。脈搏：60~100次/min呼吸：16~18次/min，呼吸：脈搏=1：4。血壓：正常：收縮壓≤140mmHg（18.6kPa），舒張壓≤90mmHg

（12.0kPa）。

高血壓：≥160/95mmHg

（21.3/12.6kPa）30

二、體格檢查的基本項(xiàng)目3030發(fā)育：營養(yǎng)：良好、不良、中等。意識(shí)狀態(tài)：按意識(shí)障礙程度分：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷、譫妄。面容與表情：體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位步態(tài)：31

發(fā)育：313132

3232急性支氣管哮喘此病人患有哮喘病。發(fā)作時(shí)鼻翼扇動(dòng)、將手放于睡椅上以支撐其肩胛帶。胸肌和胸鎖乳突肌參與輔助呼吸。呼吸的節(jié)律及頻率改變?cè)斐刹煌暮粑愋?。其中呼吸頻率增加很重要。必須謹(jǐn)慎觀察。淺快呼吸可由于疼痛造成；嘆氣樣呼吸可出現(xiàn)于酸中毒時(shí)：深、喘吸樣過度呼吸則反應(yīng)精神、情緒處于應(yīng)激狀態(tài)；不能平臥提示肺水腫存在；噘嘴呼吸表示氣道阻塞；腦干功能受損時(shí)可出現(xiàn)暫停呼吸。33

急性支氣管哮喘333334

343435

3535皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查皮膚與粘膜：顏色、溫度、彈性、皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫、瘢痕等改變。毛發(fā)：分布、光澤、有無毛發(fā)脫落或增多等。淺表淋巴結(jié)檢查36

皮膚、粘膜與毛發(fā)檢查363637

3737指凹性水腫此為血管外間隙中細(xì)胞外液比例增加的體征。這是在壓迫30秒鐘后得到的。當(dāng)手指移開時(shí)，凹陷仍然存在。以后才漸漸地充盈。在低蛋白血癥中，一般說來，水腫易于出現(xiàn)在面部疏松的組織中，且在清晨起床時(shí)明顯。相反，心功能不全的水腫常在晚上出現(xiàn)于腿部。如果臥床．其受重力作用則出現(xiàn)在骶區(qū)。38

指凹性水腫383839

3939手掌紅斑（粉紅色濕潤掌）手掌過度發(fā)紅和手掌紅斑可見于正常情況或妊娠及使用雌激素時(shí)；病理情況見于甲狀腺毒癥和慢性肝臟疾患。面部蜘蛛痣本圖顯示為慢性肝病患者，結(jié)膜微黃并可見很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表現(xiàn)為：中央供養(yǎng)血管及放射狀毛細(xì)血管。在中央加壓后可以使血管變白。蜘蛛痣多分布于軀干上部及面部。可見于孕婦，分娩后幾小時(shí)內(nèi)可以消失；也可見于正常人。行經(jīng)時(shí)體積可增大，還可發(fā)生于高心輸出量病變和肝病時(shí)。40

手掌紅斑（粉紅色濕潤掌）面部蜘蛛痣4040靜脈曲張這些靜脈表淺、擴(kuò)張和彎曲。為瓣膜功能不全的合并癥。結(jié)果是心臟的壓力傳遞到無結(jié)締組織支撐的靜脈和毛細(xì)血管。41

靜脈曲張4141頭部檢查頭顱與顏面的檢查：眼的檢查：耳的檢查：鼻的檢查：口的檢查：42

頭部檢查4242二尖瓣面容（二尖瓣狹窄）面頰紅潤可以是健康的表現(xiàn)，也可見于戶外作業(yè)者因天氣寒冷所致。在服用類固醇期間因皮膚變薄而出現(xiàn)上述改變。面頓潮紅還可見于二尖瓣狹窄的病人?，F(xiàn)在典型的二尖瓣面容已不多見。這可以是心輸出量減少的表現(xiàn)、但具體機(jī)制尚不清楚。粘液性水腫（肥胖面容）患者顏面臃腫，眉毛稀疏．除此之外沒有特別引人注目的地方。腱反射遲鈍使懷疑得到證實(shí)。這張臃腫麻木的面容使人想到該病的診斷，特別是當(dāng)存在一些非特異但卻很重要的癥狀(如風(fēng)濕痛、疲勞、嗜睡及便秘)時(shí)。43

二尖瓣面容（二尖瓣狹窄）粘液性水腫（肥胖面容）4343甲狀腺毒癥由于甲狀腺毒癥，這位婦女過度興奮、怕熱、敏感、多汗、眼瞼退縮及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可見鞏膜。肢端肥大癥（生長激素分泌過多）這位男子感覺天氣悶熱．大汗淋漓。其面貌特征過分突出而顯丑陋。下頜骨凸出、眉間嵴明顯、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。44

甲狀腺毒癥肢端肥大癥（生長激素分泌過多）4444唐氏綜合癥（先天愚型）患者面容特殊，兩外眼角上翹，鼻梁扁平，舌頭常往外伸出，肌無力及通貫手。患者絕大多數(shù)為嚴(yán)重智能障礙并伴有多種臟器的異常，如先天性心臟病、白血病、消化道畸形等。

45

唐氏綜合癥（先天愚型）4545甲狀腺功能減退欲望減退、注意力分散、經(jīng)商困難，因“抑郁”及高膽固醇血癥而就診。從出現(xiàn)癥狀到發(fā)生容貌改變及繼發(fā)性血脂變化，經(jīng)歷了18個(gè)月之久。左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治療4個(gè)月后患者恢復(fù)正常。46

甲狀腺功能減退左圖中甲狀腺功能減退患者治療后經(jīng)甲狀腺素替代治46庫欣(Cushing)綜合征面容這位少女患有腎上腺腫瘤，她有座瘡、多毛、脂溢性頭發(fā)及皮膚，顏面肥胖呈滿月臉，皮膚變薄導(dǎo)致多血質(zhì)面容。這些臨床表現(xiàn)是由于血漿中糖皮質(zhì)激素異常增高造成。腎上腺腺瘤可以高頻率地合成皮質(zhì)醇。出現(xiàn)皮質(zhì)醇過多的臨床表現(xiàn)，如體重增加，肥胖面容，鎖骨上窩脂肪墊，多毛，糖尿病、高血壓，肌無力，座瘡，皮膚變薄，骨質(zhì)疏松等。47

庫欣(Cushing)綜合征面容4747面部水腫（腎炎面容）具有可變性、多是非指凹性的、水腫局限于眼周疏松組織，可能是急性腎炎綜合癥的特征。無論是鈉潴留、低蛋白血癥、蛋白營養(yǎng)不良、局部滲出、血管神經(jīng)性水腫、尋麻疹、蟲咬和藥物過敏，其外貌均是一樣的。48

面部水腫（腎炎面容）484849

494950

5050急性扁桃體炎細(xì)茵和病毒可以造成相同的炎癥表現(xiàn)。除非在面部出現(xiàn)猩紅熱皮疹。否則細(xì)菌培養(yǎng)是惟一的鑒別手段。毛舌在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病毒）感染患者，潛伏在舌外側(cè)角化不全粘膜受體上的ED病毒活躍復(fù)制。舌外側(cè)粘膜有豎直的白色隆起，上皮變得相糙、毛狀，此表現(xiàn)為毛狀粘膜白斑。毛狀粘膜白斑不是癌前病變，但對(duì)將來向獲得性免疫缺陷綜合征(AIDs)發(fā)展是一個(gè)重要線索。51

急性扁桃體炎毛舌5151糖尿病視網(wǎng)膜病變微小動(dòng)脈瘤（紅色小圓點(diǎn)）說明經(jīng)異常毛細(xì)血管壁有內(nèi)皮細(xì)胞向外突出增生?？梢娨暰W(wǎng)膜新生血管形成。糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影）照片顯示熒光素過多。是由于脂肪和蛋白經(jīng)異常毛細(xì)血管壁漏入視網(wǎng)膜所致。白點(diǎn)為微小動(dòng)脈瘤。。52

糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變（熒光素血管造影）5252頸部檢查甲狀腺的檢查：甲狀腺腫大分三度：

I度：不能看到但能觸及；

II度：可見腫大又能觸及但不超過胸鎖乳突??；

III度：超過胸鎖乳突肌。氣管位置的檢查：頸部血管的檢查：頸靜脈怒張。53

頸部檢查535354

5454毒性甲狀腺腫本圖顯示甲狀腺明顯腫大正常甲狀腺55

毒性甲狀腺腫正常甲狀腺555556

5656胸部檢查胸部體表標(biāo)志：骨骼標(biāo)志：胸骨角第7頸椎棘突肩胛下角垂直線：前正中線鎖骨中線肩胛線后正中線57

胸部檢查575758

5858胸壁與胸廓檢查胸壁：靜脈充盈或曲張、壓痛、皮下氣腫。胸廓：桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸等。乳房：59

胸壁與胸廓檢查5959雞胸雞胸為常見體征。胸骨前凸可以是先天性或由于兒童期佝僂病遺留或哮喘造成。胸部下緣的哈里森溝（Harrison'ssulcus）可能由于哮喘時(shí)隔肌附著處肋骨內(nèi)陷造成。駝背結(jié)核性骨髓炎導(dǎo)致椎骨萎陷，造成胸椎高度縮小呈角狀。60

雞胸駝背6060肺部檢查視診：呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律觸診：呼吸動(dòng)度語音震顫胸膜摩擦感叩診：肺上界肺下界肺下界移動(dòng)度胸部叩診音61

肺部檢查616162

6262聽診：呼吸音肺泡呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音啰音濕啰音干啰音語音共振胸膜摩擦音63

聽診：636364

646465

656566

666667

676768

6868心血管檢查視診：

心前區(qū)隆起或凹陷心尖搏動(dòng)觸診：

心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)震顫心包摩擦感叩診：心臟相對(duì)濁音界69

心血管檢查6969正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~970

正常心臟相對(duì)濁音界右(cm)肋間左(cm)2~3Ⅱ2~32~7071

7171聽診：

聽診部位：二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診順序：聽診內(nèi)容：心率：每分鐘心跳次數(shù)心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律心音：第一心音第二心音鐘擺律奔馬律心包摩擦音周圍血管征72

聽診：727273

7373腹部檢查腹部體表標(biāo)志及分區(qū)：體表標(biāo)志：肋弓下緣腹上角臍髂前上棘腹直肌外緣腹中線腹股溝韌帶脊肋角腹部分區(qū)：四區(qū)法、九區(qū)法74

腹部檢查747475

7575視診：腹部外形：呼吸運(yùn)動(dòng)：腹壁皮膚：腹壁靜脈：蠕動(dòng)波：上腹部搏動(dòng)：76

視診：7676腹水和曲張靜脈重度嗜酒者伴長期頑固性腹水，掌上紅斑和明顯的腹部靜脈。軀干上的曲張靜脈可由于腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈高壓或門靜脈栓塞造成。結(jié)果可能是靜脈曲張、脾腫大、體表附屬靜脈曲張或難治性內(nèi)痔。77

腹水和曲張靜脈777778

7878觸診：腹壁緊張度：壓痛及反跳痛：臟器觸診：肝觸診膽囊觸診脾觸診腎觸診腹部包塊液波震顫振水音79

觸診：797980

808081

818182

8282叩診：腹部叩診音肝及膽囊叩診脾臟叩診移動(dòng)性濁音脊肋角叩痛膀胱叩診聽診：腸鳴音血管雜音83

叩診：8383肛門、直腸、外生殖器檢查視診：指診：檢查有無壓痛、粘膜是否光滑、有無腫塊及搏動(dòng)感。

男性：觸診前列腺及精囊。女性：檢查子宮頸、子宮、輸卵管等。84

肛門、直腸、外生殖器檢查848485

8585脊柱及四肢檢查脊柱：脊柱的彎曲度脊柱活動(dòng)度脊柱壓痛及叩擊痛四肢：86

脊柱及四肢檢查8686強(qiáng)直性脊柱炎該患者脊柱僵硬，當(dāng)他站立時(shí)．視線不能與水平面平行．即使枕—寰—樞關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)也不能做到。肋椎關(guān)節(jié)融合，使胸廊擴(kuò)張受限。前凸的腹部與腹式呼吸有關(guān)，而非體重過大。強(qiáng)直姓脊柱炎的X線表現(xiàn)炎癥性起止點(diǎn)病變（肌肉或肌腱在骨上附著部位的病變）導(dǎo)致脊前韌帶骨化、融合和骨贅形成－竹節(jié)樣脊柱。87

強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直姓脊柱炎的X線表現(xiàn)878788

8888指甲杵狀變重度吸煙者出現(xiàn)下肢疼痛。其手指不僅杵狀變呈鳥嘴狀．而且出現(xiàn)鼓槌樣外觀。爪形手本圖顯示臂叢下束支損傷(槍傷所致)時(shí)。尺神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹產(chǎn)生完全爪形手。癱瘓的指長屈肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)攣縮和失去蚓狀肌(正中神經(jīng)和尺神經(jīng)支配)平衡(作用)的指長伸肌的作用，導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)的伸展和指間關(guān)節(jié)的屈曲。89

指甲杵狀變爪形手8989尺側(cè)偏斜溝槽（天鵝頸指）手指向尺側(cè)移位并件有骨間肌的萎縮，是由于疼痛和廢用造成、此時(shí)形成手指的天鵝頸樣畸形。佝僂